髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在小儿腹股沟区手术中的应用

髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在小儿腹股沟区手术中的应用 髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在小儿腹股沟区 手术中的应用 2009年10月第2卷第2o规Chi—nJof—Clinica—lR— ationalDrugUse,October2009,VoL2No.20A 髂腹股沟一髂腹下神经阻滞在小儿腹股沟区手术中的应用 林剑呜,吴伟芳 【关键词】髂腹股沟一髂腹下神经阻滞;腹股沟处手术;儿科麻醉 【中圈分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1674—3296(2009)20—0069 —02 tbJL腹股沟区手术如腹股沟斜疝疝囊高位结扎术,常用的 麻醉方法为骶管内麻醉,此麻醉方法在7岁以下d,JL手术中麻 醉效果良好,>7岁d',JL麻醉效果均不理想,此类手术可行腰 部硬膜外麻醉,但硬膜外麻醉对于小儿创伤大,并发症多.近 来我科~d,JL在行部分腹股沟区手术中行髂腹股沟一髂腹下 神经阻滞,麻醉效果良好,现报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料选择我科行部分腹股沟区手术的患儿80例, 男67例,女13例.年龄7,12岁.其中腹股沟斜疝6o例,鞘 膜积液20例. 1.2应用解剖髂腹下神经(iliohypogastricnerve,IHN)与髂 腹股沟神经(ilioinguinalnerve,IIN)是腰丛的分支,均走行于腹 股沟区.IHN源于rr1:,L,出腰大肌外缘,经肾后面和腰方肌 前面行向外下,在髂嵴上方进人腹内斜肌和腹横肌之间,继而 在腹内,外斜肌问前行,终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌 腱膜至皮下;其皮支分布于臀外侧,腹股沟区及下腹部皮肤,肌 支支配腹壁肌.IIN源于L,在髂腹下神经的下方与之并行, 走行方向与该神经略同,终支分布于腹股沟和阴囊前部(或大 阴唇前部)皮肤,肌支支配腹壁肌.这2支神经在髂前上棘内 侧近处穿出腹内斜肌,位于腹外斜肌腱膜深面. 1.3麻醉方法 1.3.1适应证:髂腹股沟一髂腹下神经阻滞主要适用于.,bJL 腹股沟区手术,如:腹股沟疝修补,睾丸下降固定及精索静脉曲 张高位结扎术等,尤其适用于小儿日问手术麻醉和术后镇 痛?. 1.3.2药物选择:(1)局麻药的选择:1%利多卡因.(2)辅助 麻醉:患儿入室时予静推咪达唑仑镇静,静推氯胺酮镇痛后行 该项操作,手术过程中予丙泊酚静脉推注镇静,使手术患儿处 于无意识状态,减少恐怖感,配合手术. 1.3.3操作方法:(1)方法1:在髂前上棘脐连线的外1/4处, 用27号短斜针头以45.角刺入;当针尖穿过腹外,内斜肌时, 可有两次突破感即是针尖置入正确的有用指征,增量注入局麻 药过程中应确证数次回抽阴性.从头端向尾端向腹股沟及中 线以扇形注入容量为0.3ml/kg的局麻药,拔出针头之前皮下 再给予0.5,1.Oral的局麻药以阻滞髂腹下神经.见图1. (2)方法2:在髂前上棘脐连线的外1/4处,垂直进针;当针尖 穿过腹外,内斜肌时,可有两次突破感,增量注入0.3ml/kg的 局麻药,拔出针头之前皮下再给予0.5,1.Omt的局麻药行扇 形浸润麻醉.麻醉阻滞5rain后行手术. 2结果 本组80例患儿麻醉效果良好,术中丙泊酚维持镇静无需 增加其他麻醉性镇痛药,未发现麻醉并发症. 作者单位:350005福州儿童医院麻醉科 . 69? ? 经验交流? 图1髂腹股沟与髂腹下神经阻滞 3讨论 在合理应用静脉麻醉的情况下,4",JL腹股沟区手术可在髂 腹股沟,髂腹下神经阻滞下完成.它联合全麻与单纯全麻相 比,具有麻醉用药少,对患儿全身影响小,术后恢复快和镇痛时 间长的优点.麻醉药品选用利多卡因,疗效可靠且经济实惠. 髂腹股沟一髂腹下神经阻滞与硬膜外麻醉在>7岁.'bJL 腹股沟斜疝手术中的麻醉效果没有明显差异,但后者操作过程 较繁琐,且易出现穿破硬膜,损伤脊神经跟等引起严重不良后 果的并发症.与骶管内麻醉比较,许多研究者并未发现髂腹殴 沟一髂腹下神经阻滞与骶麻的麻醉效果在婴幼儿手术中有显 着差异,更有观点认为在婴幼儿(自出生到1周岁之前为婴儿 期,自1,3周岁之前为幼儿期),腹股沟神经更优于骶管内麻 醉』.Cross等认为两种麻醉作用时间相似.镇痛作用可持 续至术后6min以上,而髂腹股沟一髂腹下神经阻滞更易于实 施,且局麻药的总剂量和并发症的风险低于骶管内麻醉.我科 在婴幼儿骶管内麻醉使用技术较骶管内麻醉时间早,技术熟 练,故在婴幼儿病例中未使用该方法,无法对两者进行效果评 价.>7岁,'bJL行腹股沟斜疝手术中髂腹股沟一髂腹下神经 阻滞麻醉效果明显更优于骶管内麻醉.. . 'bJL行髂腹股沟一髂腹下神经阻滞前予静推咪达唑仑对 患儿起顺行性遗忘,抗焦虑镇静等作用一,手术过程中持续静 脉推注丙泊酚,麻醉可控性好,总用药量降低,麻醉停药后恢复 快,麻醉清醒时不易产生谵妄,丙泊酚还具有止吐功能.髂 腹下神经阻滞是相当安全的,并发症罕见我科施行的80例 麻醉患儿中均未发现麻醉并发症.髂腹下一髂腹股沟神经阻 快注入血管 滞并发症及预防:(1)局麻药中毒,由于局麻药过 可导致过高的血浆浓度,导致局麻药中毒,故每个患儿应根据 体质量仔细计算药量,操作时反复回抽,避免将药物注入血管, 缓慢注射.(2)穿刺部位感染,严格执行无菌操作可预防此并 发症发生.(3)其他罕见的并发症还有腹壁穿透,肠损伤等, 穿刺时应缓慢进针,仔细体会解剖层次,可减少其发生率. 总之,髂腹股沟一髂腹下神经阻滞作为一项麻醉方法,相 - 7O?金墨且垫生Q月篡卷筮期 chinJofClinicalRationalDmgUse,0ct0ber2009.V0L2Nn20 对简单实用.在>7岁小儿腹股沟斜疝手术麻醉中应用,麻醉 效果好,未发现麻醉并发症,复合静脉麻醉药物用量较少,对患4 儿全身影响小,安全有效,经济实用. 参考文献 t黄飞,万帆,蔡永汀.髂腹股沟一髂腹下神经阻滞在儿科麻醉中临床 研究进展[.I].临床和实验医学杂志,2006,5(8):1233. 2JobrM.RemnM'rechniquesforpediatricdaysurgery[J].Anesthesia6 andPainManagement,2000,4(1):38—4_4. 3BoonJM,BosenbergAT,AbrahamsPH,eta1.Anatomicalconsiderations ofthepediatricilioinguinal/iliohypogastricnelweblock[J].Pediatric 腹部脏器外伤的超声诊断 高庆荣 Anesthesia,2005,15(5):371—377. CrossGD,BarrettRF.Comparisonoftworegionaltechniquesforpostop— emtiveanalgesiainchildrenfoLlowinghemiotnmyandorehidopxy[J]. Anaesthesia,1987,42(8):845—849. 安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002:219,226, 543. IAppA,WoodcockJ,HensmanB,eta1.LegweaknessiSacomplication ofilioinguinalblockinchildren[J].BrJAnaesth,2004,92(2):273— 274. (收稿13期:2009—09—10) 【关键词】腹部脏器;外伤;超声诊断 【中图分类号】R445.1【文献标识码】B【文章编号】1674—3296(2009)20—0070 —01 腹部脏器外伤是较为常见的急重症疾病,以交通事故,施 工,殴斗为常见原因.特点有:患者数量多,病史无法描述,受 伤部位不详,病情轻重不明,给诊断带来了较大的困难.我院 近l()年来,收治了千余名腹部脏器外伤患者.现报道如下. 1腹部脏器超声诊断特点 1.1肝脏肝脏的轻,中度外伤以包膜下出血,实质破裂为常 见,常规探查注意右Ol~llib位和右季肋部基本可以明确诊断,但 在重度外伤情况下,以大面积雪花状强光点为主要诊断依 据j,在不伴有包膜下出血和腹腔积血的情况下,极易忽略和 遗漏,这一点应引起临床高度重视.病史以高处坠落和交通事 故为常见.更值得注意的是,少数患者在住院1周后出现出血 性休克症状,均因诊断明确,高度重视,急诊手术而获救. 1.2胆囊单纯性外伤性胆囊内出血或胆囊破裂极为少见. 常r见合并肝脏或腹腔积血.胆囊内出血患者超声声像图以胆 囊内等回声沙粒样斑片光点,胆囊壁内膜连续性破坏为主要诊 断依据.但在急诊中因餐后或其他原因往往不易诊断,此时不 要过早下结论,发现疑为胆囊内出血者应每天复查.其特征是 沙粒样斑片光点,随着出血量增加和时间的推移,面积增大,颗 粒加粗,形态改变.它的鉴别诊断主要是胆囊积液和胆汁淤 积.正确的诊断与择期手术与否,手术方式有着密切的关系. 1.3胰腺胰腺单纯性损伤较为罕见.一旦损伤多为复合性 脏器损伤伴腹腔内大量出血,或为腰椎的骨折,伴后腹膜积血. 一一 般均需急诊手术,对超声的主要是术后的随访以及预防 并发症的发生,如胰腺假性囊肿等.值得注意的一点是患者往 往是餐后,需要超声科预备胃管,生理盐水等其他必备药材,以 利人:亡制造超声窗口,最大限度显示创伤部位. 1.4脾脏脾脏为腹腔内最易损伤的脏器.脾破裂可以现 为3种形式j:(1)实质内出血:超声表现为脾实质内不规则 液性暗区或实质内的稍低回声区;(2)包膜下血肿:超声表现 为脾门部及下方的暗带;(3)脾破裂:超声表现为实质内的液 作者单位:026000内蒙古自治区锡林浩特市医院 ? 经验交流? 性暗区加包膜下血肿以及腹腔内的积血.上述实质内出血和 包膜下血肿一般无需手术,内科止血处理即可,脾破裂应详细 报告破裂口的大小,位置,出血量的多少.这样可以给外科手 术提供详细的资料,为患者的预后提供较大的帮助. 1.5肾脏肾脏的损伤多为单侧,双侧损伤也可以见到.肾 脏因为结构的关系,包膜下血肿不多见,常见的为实质挫伤,表 现为肾盏的低回声区,有破裂口直通肾盂,肾盂内可有少量积 血,输尿管上段或全段扩张,膀胱内等回声或雪花状斑点. 1.6肠道损伤肠道损伤即时难以确诊,一般伤后数小时到 数十小时才可以显示出来,超声轻易不要下结论.伴有肠系膜 血肿的情况下,要详细观察血肿的大小,血肿周围情况,肠管有 无破裂.几年来,10余例肠道损伤患者除肠管破裂外,绝大多 数经随访或内科治疗治愈出院. 1.7腹壁损伤一般性腹壁损伤无需诊断和治疗.特别是表 皮有淤血改变者.但在某些特殊情况下,就诊时表皮尚未改 变,超声检查有明确的腹壁血肿,在其他脏器未损伤的情况下, 可以非手术治疗.数例腹壁较大血肿患者,诊断穿刺抽出血 液,临床手术剖腹探查,给患者带来痛苦. 1.8腹腔脏器联合伤腹腔脏器联合伤是指2个或2个以上 不同脏器,不同部位,不同程度的损伤.患者多处于休克或昏 迷状态,同时伴有胸,腹,盆腔内数量不等的积血,合并脊柱,肋 骨或四肢的骨折.此时应优先诊治此类患者,并根据脏器损伤 程度不同作出详细正确的诊断. 2讨论 总之,腹部脏器外伤是急诊中较为常见的疾病.超声以其 方便,实时,准确率高为首选诊疗方法,正确的手法和排除干扰 因素为其要点.上述要素只是在脏器损伤诊断标准的基础上 的一点补充,只有正确的诊断,才能及时挽救患者的生命,对患 者的预后起到一定的指导作用. 参考文献 1姜洪池,陈孝平.实用肝脾外科学[M].北京:北京科学出版社, 2003:198. (收稿13期:2009—07—10)