【国医讲堂】朱良春：治疗痛风常用处方及三个医案

【国医讲堂】朱良春:治疗痛风常用处方及三个医案 朱良春首届国医大师 1917年生于江苏镇江丹徒,后迁居南通市,2015年12月13日去世。首届国医大师,首批全国继承老中医药专家学术经验导师,南通市中医院首任院长,南京中医药大学终身教授。朱良春18岁拜御医世家马惠卿先生为师学习中医,后跟随沪上名医章次公先生临诊,被弘一法师称为“善疗众病”的“大医王”。擅用虫类药治疗风湿骨病和肿瘤等疑难病症,有“虫类药学家”、“五毒医生”之称。他撰写的《虫类药的应用》,是中医药院校师生、临床医师学习、研究、应用虫类药的范本,也是继明代李时珍《本草纲目》后,系统、详细论述虫类药,并作实物对照的第一人。 【摘要】我治痛风常用的处方用药:土茯苓、萆解、苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药,伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品,则可促进湿浊泄化,溶解瘀结,推陈致新,增强疗效,能明显改善症状,降低血尿酸浓度。 1痛风患者多为形体丰腴之痰湿之体,并有嗜酒、喜啖之好痛风之名,始于李东垣、朱丹溪,但中医之痛风是广义的历节病,而西医学之痛风,则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症,所以病名虽同,概念 则异。从临床观察,有其特征,如多以中老年,形体丰腴,或有饮酒史,喜进膏粱肥甘之人为多;关节疼痛以夜半为甚,且有结节,或溃流脂液。从病因来看,受寒受湿虽是诱因之一,但不是主因,湿浊瘀滞内阻,才是其主要病机,且此湿浊之邪,不受之于外,而生之于内。因为患者多为形体丰腴之痰湿之体,并有嗜酒、喜啖之好,导致脏腑功能失调,升清降浊无权,因之痰湿滞阻于血脉之中,难以泄化,与血相结而为浊瘀,滞留于经脉,则骨节肿痛,结节畸形,甚则溃破,渗溢脂膏。或郁闭化热,聚而成毒,损及脾肾,初则腰痛、尿血,久则壅塞三焦,而呈“关格”危候,即“痛风性肾炎”而致肾功能衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然,实非风邪作祟,故我称之为“浊瘀痹”,似较契合病机。 2应坚守“泄化浊瘀”这一法则由于痛风之发生,是浊瘀为患,故应坚守“泄化浊瘀”这一法则,审证加减,浊瘀即可逐渐泄化,而血尿酸亦将随之下降,从而使分清泌浊之功能恢复,而趋健复。这也说明:痛风虽然也属于痹证范围,具有关节疼痛、肿胀等痹证的共同现,但浊瘀滞留经脉,乃其特点,若不注意及此,以通套治痹方药笼统施治,则难以取效。3我治痛风常用的处方用药我治痛风常用的处方用药:土茯苓、萆解、苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药,伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品,则可促进湿浊泄化,溶解瘀结,推陈致新,增强疗效,能明 显改善症状,降低血尿酸浓度。曾取以上药物制成“痛风冲剂”,经六年来系统观察,大多数病例在服药2~3天后,症状有显著改善,继续服用,可以获愈。经中国中医研究院基础理论研究所实验证明,用痛风冲剂对因微结晶尿钠所致大鼠实验性痛风观察,给药组2小时后大鼠的足跖肿胀的消退,显然比模型组要快,与秋水仙碱组比较,在消肿方面,痛风冲剂并不逊于秋水仙碱组。毒性试验证明:痛风冲剂对人体是安全可靠的。目前正在作2期临床观察,以便申报新药。至于蕴遏化热者,可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等;痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛;漫肿较甚者,加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药,可加速消肿缓痛;如关节僵肿,结节坚硬者,加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀,既可软坚消肿,亦利于降低血尿酸指标。 如在急性发作期,宜加重土茯苓、萆解之用量,并依据证候之偏热、偏寒之不同,而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络;或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒,可收消肿定痛、控制发作之效。体虚者,又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨。至于腰痛血尿时,可加通淋化石之品,如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。 4医案三例例1:夏某,男,55岁,干部,1988年3月14 日就诊。主诉:手指、足趾小关节经常肿痛,以夜间为剧, 已经5年,右手食指中节僵肿破溃,亦已两年余。 病史:5年前因经常出差,频频饮酒,屡进膏粱厚味,兼之旅途劳顿,感受风寒,时感手指、足趾肿痛,因工作较忙,未曾介意。以后每于饮酒或劳累、受寒之后,即疼痛增剧,右手食指中节及左足拇趾内侧肿痛尤甚,以夜间为剧,即去医院就诊,作风湿性关节炎处理,曾服炎痛喜康、布洛芬等药,疼痛有所缓解,时轻时剧,终未根治。两年前右手食指中节僵肿处破溃,流出白色脂膏,查血尿酸高达918μmol/L,确诊为“痛风”,即服用别嘌呤醇、丙璜酸等药,症情有所好转,但因胃痛不适而停服,因之肿痛又增剧,乃断续服用,病情缠绵,迄今未愈。 检查:形体丰腴,右手食指中节肿痛破溃,左足大趾内侧亦肿痛较甚,入暮为剧,血尿酸714μmol/L,口苦,苔黄腻,质衬紫,脉弦数。右耳翼摸到2枚痛风石结节,左侧亦有1枚。 诊断:浊瘀痹(痛风)。 治疗:泄化浊瘀,蠲痹通络。 处方:土茯苓60g,生苡仁、威灵仙、葎草、虎杖各30g,萆解20g,秦艽、泽兰、泽泻、桃仁、地龙、赤芍各15g,地鳖虫12g,三妙丸10g(包煎)。10剂。 3月25日二诊:药后浊瘀泄化,疼痛显减,破溃处之分泌物有所减少,足趾之肿痛亦缓,苔薄,质衬紫稍化,脉细弦。 此佳象也,药既奏效,毋庸更张,继进之。上方去三妙丸,加炙僵蚕12g,炙蜂房10g。15剂。 4月10日三诊:破溃处分泌已少,僵肿渐消,有敛愈之征;苔薄,衬紫已化,脉小弦。血尿酸已接近正常,前法续进,并复入补肾之品以善其后。上方土茯苓减为30g,去赤芍、葎草,加熟地黄15g,补骨脂、骨碎补各10g。15剂。 10月5日随访:手足指、趾之肿痛,迄未再作。 例2:郭某,男,57岁,农民。 2000年1月7日初诊:确诊痛风及类风湿性关节炎均已多年。双手十指变形,左手小指有痛风结石,全身关节酸痛,近日足趾突发红肿热痛,故来就诊。纳可,便调,舌红绛、苔黄浊,脉弦,此浊瘀阻络,有化热伤阴之征,治宜泄化浊瘀,养阴清热,通络定痛。 处方: (1)青风藤、土茯苓、泽兰、泽泻、豨莶草、炒元胡各30g,生地20g,没药、赤白芍各15g,炙蜂房、炙地鳖虫各10g。14剂。 (2)痛风冲剂9包×4袋,每服1包,每日3次,饭后服。 (3)益肾蠲痹丸4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服。2月8日二诊:既往曾用激素未相告,用中药后擅自将强的松每日4片突然停服,故痛反剧,肿不消,口干、痰多,二便正常,苔中白腻,舌红,脉弦。前法损益。处方:(1) 穿山龙50g,土茯苓、豨莶草、青风藤、泽兰、泽泻、金荞麦、炒元胡各30g,徐长卿、没药、地龙、赤芍、炙僵蚕各15g,皂刺、地鳖虫、当归各10g,甘草6g。14剂。(2)痛风冲剂9包×4袋,每服1包,每日3次,饭后服。(3)益肾蠲痹丸4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服。 3月14日三诊:药后肿痛缓解,舌红,苔白腻,脉弦滑。激素已撤除,原法出入。处方:(1)穿山龙50g,鸡血藤、土茯苓、威灵仙、金荞麦各30g,徐长卿15g,制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g,凤凰衣8g。30剂。(2)痛风冲剂9包×4袋,每服1包,每日3次,饭后服。(3)益肾蠲痹丸4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服。随访已趋缓解,嘱忌食含嘌呤类食物如各种豆类、海鱼、动物内脏、菠菜等及酒,多饮水,仍每日服益肾蠲痹丸2包,以期巩固。【按】长期使用激素者,在改服中药的过程中均需递减,不可骤停。方中用穿山龙,且所用剂量甚大,据笔者使用体会,似有替代激素的作用,而无激素的副作用;金荞麦则为良好的祛痰化瘀、清热消炎药。 例3:张××,男,70岁。1999年11月10日初诊:双手指关节肿痛月余,伴晨僵1小时,左手中指关节严重红肿热痛,犹如胡萝卜,活动受限,二便调,纳可。查:UA 666mmol/L,ENA总抗体阳性,WBC 3.67×10 /L,ESR 56mm/h,Cr 15.6mg/L,舌红,苔薄白中裂,脉细小弦。此类风湿性关节炎合并痛风,不易速解。治宜蠲痹通络,佐以泄化浊瘀。处方:(1)穿山龙、鸡血藤、威灵仙、生黄芪、青风藤、泽兰、泽泻、土茯苓各30g,生地黄20g,乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g,凤凰衣、甘草各6g。7剂。(2)益肾蠲痹丸4g×21包,每服4g,每日3次,饭后服。(3)痛风冲剂9包×3袋,每服1包,每日3次,饭后服。11月20日二诊:药后关节肿痛减轻,口干,二便正常,但遇寒痛剧,舌脉同前。复检:血尿酸540mmol/L,原法续进。处方:(1)穿山龙、豨莶草、鸡血藤、土茯苓、威灵仙各30g,制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g。7剂。(2)痛风冲剂9包×4袋,每服1包,每日3次,饭后服。(3)益肾蠲痹丸4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服。11月27日三诊:近有低热T37.8℃左右,便溏,神疲,心悸,夜寐不安,ESR 28mm/h,脉细涩。此症顽固,常有反复,原法续进。处方:(1)穿山龙、鸡血藤、威灵仙、鹿衔草、葎草、土茯苓、怀山药各30g,白薇、地骨皮各20g,乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g,甘草6g。14剂。(2)痛风冲剂9包×4袋,每服1包,每日3次,饭后服。(3)益肾蠲痹丸4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服。12 月11日四诊:低热渐除,神疲,纳可,寐不实,舌苔白腻,脉细小数,原法续进。处方:(1)上方加炒苡仁、夜交藤各30g。14剂。(2)痛风冲剂9包×4袋,每服1包,每日3次,饭后服。(3)益肾蠲痹丸4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服。 12月25日五诊:肿痛已消除,惟神疲、低热未已,需耐心服药,方能痊愈。处方:(1)上方30剂。(2)痛风冲剂9包×10袋,每服1包,每日3次,饭后服。(3)益肾蠲痹丸4g×90包,每服4g,每日3次,饭后服。随访已愈。【按】此案亦是类风湿性关节炎并发痛风,二者都是顽缠难愈的疾病,发生在一人身上,就更显得难以措手,前人著作中也鲜有可资借鉴的成例。笔者初诊用乌蛇、蜂房、地鳖虫、地龙、僵蚕等蠲痹通络为主,佐以泽兰、泽泻、威灵仙、土茯苓、穿山龙泄浊化瘀。二诊因受寒而痛,加川乌;三诊因发热加律草、白薇、地骨皮;四诊因寐不实而加夜交藤,都是因证而施,而蠲痹通络,泄化浊瘀的主导方针不动,且汤丸并进,意在加强作用,并鼓励患者耐心服药,结果在五诊时即收肿疼尽消之效。■