胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养治疗与肠外营养支持的临床随机对照研究

胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养治疗与肠外营养支持的临床随机对照研究 胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养治疗与肠外营养支持的 临床随机对照研究 【摘要】 目的 比较胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养治疗与肠外营养支持的临 采用随机数字表法，将126例拟行开腹胃肠道手术的患者随机分为早期肠内床疗效。方法 肠外营养治疗组(EEN+PN组，n=62)和肠外营养支持组(PN组，n=64)两组，分别于手术 前，手术后第3天、第7天监测患者的体重、体重指数(BMI)、血清白蛋白、前白蛋白、 血脂、血生化、血淋巴细胞绝对值、血C反应蛋白(CRP)变化情况，比较两组患者术后胃 肠道功能恢复时间、手术并发症、营养支持相关费用及住院天数。结果 术前两组患者的营 养相关指标、血生化指标和炎症及免疫指标间差异均无统计学意义(P>0.05);术后第3 天，EEN+PN组患者的体重和BMI均明显高于PN组(P<0.05或P<0.01)，前白蛋白水平明 显低于PN组(P<0.05);术后第7天，EEN+PN组患者的体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、 TC和LDL水平均明显高于PN组(P<0.05或P<0.01)，血GGT水平明显低于PN组(P<0.05)， EEN+PN组患者的淋巴细胞计数明显高于PN组(P<0.01)，CRP水平明显低于PN组(P<0.01)。 EEN+PN组患者术后胃肠道功能恢复时间明显短于PN组(P=0.036)，围手术营养总费用明 显低于PN组(P=0.046)。结论 早期肠内肠外营养治疗可改善机体术后前白蛋白水平，有 益于术后患者免疫功能和组织损伤水平的恢复，促进早期胃肠道功能恢复，降低营养支持相 关费用。 【关键词】胃肠道手术;营养支持;早期肠内营养;肠外营养 【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy between standard sequential early enteral nutrition treatment and parenteral nutrition support in patients with gastrointestinal surgery. Methods We randomly divided 126 patients with abdominal surgery into early enteral nutrition (EEN)+ parenteral nutrition(PN) group(n=62) and PN group(n=64), examined the levels of blood nutrion-related indicators, biochemical indicators, and immune and inflammatory indicators, and compared gastrointestinal recovery time, complications, nutritional support cost, and length of hospital stay. Results The preoperative nutrition-related, biochemical, immune, and imflammatory indicators of two groups had no differences (P>0.05). Three days after operation, the levels of weight and BMI in EEN+PN group were significantly higher than those in PN group(P <0.05 or P <0.01), and the level of prealbumin was significantly lower than that in PN group(P <0.05). Seven days after operation, the levels of weight, BMI, albumin, prealbumin, TC, LDL,and lymphocyte cell count were in EEN+PN group were significantly higher than those in PN group(P <0.05 or P <0.01), and the levels of serum GGT and CRP were significantly lower than those in PN group(P <0.05 or P <0.01). The postoperative gastrointestinal function recovery time in EEN + PN group was shorter than that in PN group (P = 0.036), and the total cost of perioperative nutrition in EEN + PN group was significantly lower than than in PN (P = 0.046).Conclusions Standard sequential early enteral nutrition treatment could increase the post-operation level of prealbumin, improve the immune function, promote the recovery of gastrointestinal function, and decrease the cost of nutritional support. 1 Key words: Operation on abdominal region; Nutritional support;Early enteral nutrition; Parenteral nutrition 胃肠道手术围手术期营养治疗的重要性目前已得到广泛关注，但规范化围手术期营养治疗的目前仍存在很多争议，具体集中在规范化术后早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN)肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗开始的时间、方式，使用的方法及与PN支持疗效的比较等方面。北京协和医院基本外科从2003年就开始了此项工作的临床探索，并于2005年基本形成了围手术期肠内肠外营养支持的临床规范。本研究采用前瞻性、随机对照的方法，对胃肠道手术围手术期规范化序贯肠内肠外营养治疗与肠外营养支持的治疗效果进行了对比研究，以期为今后的临床应用提供帮助。 1 对象与方法 1.1 对象及分组 2009年1月至2010年12月在北京协和医院基本外科接受胃肠道手术的患者128例，其中，男90例，女38例;胃癌56例，胃肠道间质肿瘤6例，结肠癌36例，直肠癌26例，克罗恩病4例;所有患者均开腹行肿瘤根治手术或胃、小肠、结肠部分切除术。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。 采用随机数字表法，根据随机号将128例患者随机分为规范化序贯术后早期肠内肠外营养治疗组(EEN+PN组)与肠外营养支持组(PN组)两组，有2例患者自行退出研究，共126例患者完成临床研究，其中EEN+PN组62例，PN组64例;两组患者在年龄[(58.3?12.0)岁比(57.7?15.1)岁，P=0.666]和男/女性别比方面(46/18比44/20，P=0.435)差异无统计学意义。 1.2 围手术期营养治疗方法 患者根据随机号入组，能量给予为20kcal/(kg?d)，氮量为0.16g/(kg?d)。 1.2.1 规范化序贯肠内肠外营养治疗 上消化道肿瘤患者通过术中放置的空肠穿刺造口管，下消化道肿瘤患者通过术中放置的鼻胃管或鼻肠管进行术后EEN治疗，均采用肠内营养泵泵入肠内营养剂。患者生命体征平稳后，术后第1天即给予氨基酸型肠内营养制剂20,30m/h，总量为300ml(1kcal/ml);术后第2天给予30,40m/h，总量为300ml(1kcal/ml);术后第3天给予40,50m/h，总量为600ml(1kcal/ml);术后第4天起给予要素型肠内营养制剂50,60m/h，总量为800ml(1kcal/ml);术后第5天、第6天给予整蛋白型肠内营养制剂60,80m/h，总量为1000ml(1kcal/ml)。每天能量不足的部分均采用PN支持补充。 1.2.2 PN支持 采用外周静脉、中心静脉、经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)输入，按照全合一PN支持方法，术后第1天至第6天给予全量PN支持，研究期间患者行全肠外营养支持，禁食，术后3d可自主进水。 1.3 监测指标 所有患者均于术前，术后第3天、第7天分别测定体重，体重指数(body mass index，BMI)，血清白蛋白、前白蛋白、胆固醇(cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、λ-谷氨酰转肽酶(λ-glutamyl，GGT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)，直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、肌酐(creatinine Cr)，血糖，白细胞总数，淋巴细胞绝对值和血C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等指标。营养支持相关并发症重点观察记录腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，观察胃肠道功能恢复情况及手术并发症。手术并发症诊断由非手术医师进行判断，感染性并发症应有明确的微生物学检测，其中胃肠功能恢复以术后第1次肛门排气、 2 排便或听诊肠鸣音正常为准。 1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以均数?标准差表示, 组间比较采用t检验，组间率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 营养相关指标变化情况 、TG、HDL和LDL差异均无统计学意义术前两组患者的体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、TC (P>0.05);术后第3天，EEN+PN组患者的体重和BMI均明显高于PN组，前白蛋白水平明显低于PN组(P<0.05);术后第7天，EEN+PN组患者的体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、TC和LDL水平均明显高于PN组(P<0.05或P<0.01)(表1)。 2.2 血生化指标变化情况 术前两组患者血ALT、GGT、TBIL、DBIL、Cr和空腹血糖水平差异均无统计学意义(P>0.05);术后第7天，EEN+PN组患者的血GGT水平明显低于PN组(P<0.05)(表2)。 2.3 免疫及炎症指标的变化情况 术前两组患者血淋巴细胞计数、白细胞计数和CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05);术后第7天，EEN+PN组患者的淋巴细胞计数明显高于PN组(P<0.01)，CRP水平明显低于PN组(P<0.05)(表3)。 2.4 术后胃肠道功能恢复时间、并发症、营养治疗相关费用和住院天数的比较 EEN+PN组患者术后首次排气/排便时间为(65.7?15.6)h，明显短于PN组的(75.1?27.0)h(P=0.036);围手术营养总费用为(2634.5?1306.8)元，明显低于PN组的(3058.6?1216.0) =0.046);住院总费用 [(36753.9?2645.6)元比(38894.0?2836.0)元，=0.585]、元(PP术后住院天数[(13.2?7.3)d比(14.8?7.7)d，P=0.725]和总住院天数[(18.1?9.6)d比(19.6?10.9)d，P=0.355]与PN组差异均无统计学意义。 两组患者共发生手术并发症11例(8.7%，11/126)，其中EEN+PN组4例，分别为肺部感染1例，切口脂肪液化(感染)1例，胃排空障碍2例;PN组7例，分别为肺部感染1例，吻合口瘘1例，口脂肪液化(感染)1例，胃排空障碍4例。 EEN+PN组62例患者中，6例(9.7%)在术后营养支持早期出现恶心、腹胀或腹泻现象;PN组64例患者中，2例(3.1%)在术后早期出现恶心、腹胀现象。所有患者根据不同病因进行对症处理后，症状均缓解。 3 讨论 胃肠道手术后围手术期营养治疗的重要性已得到广泛关注。2005年，中华医学会肠外肠内营养学分会主持进行了国内首项大规模住院患者营养不良风险调查，该调查使用欧洲肠外 [1-2]肠内营养学会2002年推荐的方法和标准,对全国11个中心城市17家三级甲等医院的15098例住院患者的营养状况、营养风险进行评估。研究结果显示,普通外科营养不良和营养风险的总发生率分别为11.7%和33.9%。国外文献，15%,40%的外科住院患者存在营养不良， [3-4]营养不良不仅影响患者生活质量，而且是增加手术后并发症的重要原因之一。Bozzetti[5]等胃肠道肿瘤营养不良患者术后早期EN和PN支持治疗的随机对照研究结果表明，早期EN较PN,可明显减少术后并发症的发生率和术后康复时间。因此，围手术期适宜的营养治疗至关重要。围手术期营养治疗的主要目标为:(1)纠正营养物的异常代谢;(2)提供合理的营养底物，尽可能将机体组织的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良;(3)通过特殊营养物的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防MODS;(4)通过特殊营养物的营养支持促进创伤愈合[6]。北京协和医院基本外科从2003年就开始了此项工作的临床探索，2005年基本形成了术后围手术期肠内肠外营养治疗的临床规范，该诊疗规范重点包括:(1)术后24h机体内环境进 3 入较稳定状态时，即开始早期肠内营养支持。(2)遵循规范化序贯肠内肠外营养治疗方案。(3)标准化EEN+PN 操作流程，减少营养治疗相关并发症发生。 体重是临床上常用的静态营养评定指标之一，前白蛋白则通常作为评价短期内机体营养状况变化的指标。机体内前白蛋白主要由肝脏细胞合成，由于其半衰期短( 2d)，临床上通常将其作为反映机体近期营养状态变化和治疗效果评估的指标。本研究结果显示，EEN+PN组患者术后第3天、第7天的体重和BMI均明显高于PN组，提示EEN有助于维持患者围手术期体重水平;两组患者白蛋白和前白蛋白变化趋势均表现为先降低后逐渐升高趋势，但两组间前白蛋白水平降低在术后第3天即存在统计学差异，PN组前白蛋白水平降低明显高于EEN+PN组，术后第7天两组间仍存在统计学差异，提示血前白蛋白水平可作为反映术后早期机体营养状况改变的敏感指标，EEN+PN有助于改善机体前白蛋白水平。两组间白蛋白水平降低在术后第7天出现统计学差异，提示EEN+PN组较PN组更有助于维持机体白蛋白水平。 循证医学证实，血TG、TC、LDL和心血管事件发生之间有着非常显著的联系。本组研究显示，术后第7天血TC、LDL水平降低PN组均明显高于EEN+PN组，提示EEN+PN较PN能够维持机体内血TC、LDL水平。血TG、HDL两组间无明显差异，但血TG水平术后反而呈上升趋势。由于围手术期采用脂肪乳剂静脉输注，血TG水平术后较术前有升高的趋势，提示应避免围手术期TG升高导致术后围手术期心血管事件发生的可能。 本组研究发现，两组患者术后血ALT、TBIL、DBIL均呈上升趋势，且PN组上升水平均高于EEN+PN组，但两组间未达到统计学差异。两组间围手术期空腹血糖和Cr水平变化也未到达统计学差异。两组患者术后血GGT均呈上升趋势，且PN组上升水平在术后第7天明显高于EEN+PN组。GGT在肝内主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，是较为敏感的反应各种肝胆疾病的临床指标，本组研究提示EEN+PN组较PN组更有助于保护机体肝脏功能。 血白细胞总数和淋巴细胞总数可以初步反应机体免疫水平。EEN+PN组在术后第7天淋巴细胞绝对值明显高于PN组，提示EEN可能有益于患者术后机体免疫水平的恢复。CRP是术后反应机体组织损伤、应激水平的一项诊断指标。本研究显示术后两组平均CRP水平均明显升高，但PN组在术后第7天明显高于EEN+PN组，提示EEN+PN组可能有益于患者术后机体组织损伤、应激水平的恢复。 胃肠道术后，胃肠道功能的恢复与患者术后并发症发生、住院花费、住院时间密切相关，术后首次排气及/或首次排便时间是反应胃肠道功能恢复的重要指标。手术应激后6h，小肠[7]就基本能够恢复肠蠕动和吸收功能。胃、结肠功能通常在术后3d方可逐步恢复。本研究结果显示，EEN+PN组术后首次排气及/或首次排便时间明显短于PN组，虽然在本研究中，两组患者在住院时间、住院总费用尚未达到统计学差异，但围手术期营养治疗相关费用达到统计学差异。术后胃肠道功能早期恢复对于减少患者手术并发症的发生具有重要意义，本组研究显示EEN能够促进胃肠道术后早期胃肠道功能的恢复。两组患者中共发生手术并发症11例(8.7%)，EEN+PN组4例，PN组7例;其中，胃排空障碍EEN+PN组2例，PN组4例。 营养治疗相关并发症是EEN实施过程中常见的问题，也是制约其临床广泛应用的关键。 [8]文献报道腹胀、腹泻发生率约有10%,20%。本研究中，EEN+PN组中有6例(9.4%)患者在术后营养支持早期，出现恶心、腹胀或腹泻现象，高于PN组，低于文献报告。所有患者根据不同病因进行对症处理后，均症状缓解，顺利完成整个临床研究。北京协和医院从1974年在国内率先引进肠内营养支持至今，在肠内营养的临床规范应用方面积累了很多实践经验，总结出肠内营养临床规范应用的“六度”，即浓度、速度、温度、洁净度、适宜度、耐受度。具体来说即肠内营养使用应该从低浓度开始，逐渐增加浓度，直至患者耐受。输注方式推荐采用肠内营养喂养泵，持续输注。管饲速度根据患者胃肠道功能状况从20ml,h开始，视机体耐受情况逐渐增加，可每日递增20ml,h。管饲时使用加温器，温度一般保持在38,40?。严格无菌操作，杜绝肠内营养制剂污染，肠内营养制剂包装开启后建议8h内使用，最多可在 4 冰箱内(2,4?)密闭保存24h。同时应根据患者疾病的不同时期、不同状况选择适宜的肠内营养制剂，序贯进行。同时根据患者实际情况选择耐受度良好的肠内营养制剂，如对于乳糖不耐受患者应选用不含乳糖的肠内营养制剂等。北京协和医院临床实践证明，术后合理实施EEN是减少肠内营养治疗相关并发症的关键，可明显降低营养治疗相关并发症发生。 综上所述，胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养治疗与PN支持比较，更有助于改善机体术后前白蛋白水平，有益于患者术后机体组织损伤、应激水平的恢复，可促进早期胃肠道功能恢复，降低营养治疗相关费用。 5