北京市生育保险住院费用结算单(一)

北京市生育保险住院费用结算单(一) 表二（1） 患者所在区（县） 定点医疗机构名称： 定点医疗机构编号： 公民身份号码： 手册号： 姓 名 性 别 年 龄 医疗参保人员类别 出院科别 工 作 单 位 出入院日期 至 共计[天] 主要诊断 疾病编码 出 院 诊 断 其它诊断 转 归 住院总费用 日 均 额 床位总费用 其中自费 床位总费用 普通床位 高干床位 加强病床床位 抢救床位 等级加收 天 数 其 中 金 额 护理费总额 其中自费 级 别 一级 二级 三级 特级护理 等级加收 其 中 天 数 金 额 手术名称 手 术 手术费总额 其中手术费 吸氧费 输血费 诊疗费 生活服务类 监护、抢救项目明细 项 目 费用 项 目 天 数 单 价 费 用 取 暖 费 抢救费 陪 住 费 监护费 婴儿费 救 护 车 收 费 录入人签字： 医院医疗保险办公室签章： 结帐签章： 操作员编码： 操作日期：