混合静脉血氧饱和度在非体外冠脉搭桥术中的意义

混合静脉血氧饱和度在非体外冠脉搭桥术中的意义 首都医科大学 硕士学位 混合静脉血氧饱和度在非体外冠脉搭桥术中的意义 姓名:郑莉 申请学位级别:硕士 专业:麻醉学 指导教师:田鸣 20070401首都医科大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明:所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得 的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外,本论文不包含任何其他 个 人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和 集 体,均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人 承 担。 作者签名: 日期:年,月日 差争豕 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校 保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅 和 借阅。本人授权首都医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关 数 据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论 文。 本学位论文属于请在以下相应方框内打“?”: 、保密口,在一年解密后适用本授权书。 、不保密瓯 日期: 年厂月冲日 作者签名:狮荔, 日期: 口年,月冲日 导师签名:吻首都医科大学硕士学位论文 混合静脉氧饱和度在非体外冠脉搭桥术中的意义 摘要 混合静脉血氧饱和度 ,代表氧供 和氧耗 平衡在组织水平的结果。 ./× .,的变化主要取决于四个因素:、、 和的变化。为即刻变化指标,当和稳定,基本不变 的情况下,变化与变化成正相关。非体外循环下冠脉搭桥术 中对心脏操作必 然引起血流动力学骤然 和明显的变化。中,有多种方法来监测围术期的血流动力学的变化,但 采用经肺动脉漂浮导管连续监测来反映却未见报道。 目的本研究通过对患者进行混合静脉血氧饱和度和连续心排量的监测 来评估冠脉吻合过程中连续血流动力学和、的变化。 方法本研究按照筛选条件连续选择例择期行术的病人。所有病人 采用芬太尼、异丙酚和异氟醚复合全麻。术中监测指标:记录和心排指数 ;和温度;计算和的值;心率、中心静脉压、 平均动脉压、平均肺动脉压和肺动脉楔压。时间点: 连续记录基础值,吻合前降支冠状动脉、右冠状动脉和左旋支 冠状动脉以及关胸时各血流动力学指标的数值;同时观察体位变化和 心脏搬动前后各指标的实时变化值。通过血气值进行内定标法。分别在置 入肺动脉漂浮导管时和吻合前抽取肺动脉血进行内定标。 结果各时相的与的相关系数分别为:日杭.:.: .;.;脚.,.。各时相与的值与基础值的首都医科大学硕士学位论文 差与?之间的相关系数分别为:.;.;卸.: 美庸.,.。各时相的?与之间显示了较好的相关性。 能及时反映术中血流动力学的变化。病人体位和心脏位置改变时, 的变化很敏感、实时,而此时却无的更新数值。病人体位手术 床头低度左右时,从..%升高到.?.%.: 体位基础上手术床向右倾斜.度时,从.?.%升高到..% ..心脏位置突然改变时,引起急剧的变化。搬动心脏暴露和 的瞬间,明显、快速的下降.,之后在心脏固定后又迅速回升 .。术中随着心输出量和血红蛋白的降低,从麻醉诱导到吻合各支冠 //逐渐下降,并在吻合时达最低,为. 脉时,从.?. ?. //,到关胸时升高到.?. //。在整个观察过 程中没有显著性改变.。 结论和、和之间显示出了很好的相关性。病人体 位和心脏位置改变时,的变化敏感、实时,而此时没有更新或测不出数 据。本组病人暴露和处理三支主要冠状动脉的整个过程中,没有明显改 变。“连续能实时监测术中的血流动力学和、的变化。 关键词混合静脉血氧饱和度,非体外循环冠脉搭桥术,心排血量,血流动力学 ; 重堡垦型盔兰堡主兰鱼丝苎. ??/××., . ,. , ,, . ,. . . :,. : . , .: ; . ;,, . : : , 堕墅垦型查堂堡主堂垡丝苎, , ; ’. .. . :?.,.,.,.,.,.. ., .,.,,萨.. ... ’..% . . ..%. .: .?.% .?.%. ~. ..... .? , .// , .. // .. . /“. , .. 首都医科大学硕士学位论文 ; ?,’ . , ,,. ., . : , . 首都医科大学硕士学位论文 前言 混合静脉血氧饱和度 ,代表氧供 和氧耗 ,平衡在组织水平的结果。 ./×.,的变化主要取决于四个因素:心输出 量、、和的变化。为即刻变化指标,当和稳定, 基本不变的情况下,变化与变化成正相关。 非体外循环下冠脉搭桥术 是近年来治疗冠心病的有效手术术式,具有生理性的搏动血流,与常规体外 循环 冠状动脉搭桥术,的非搏动性血流比较有许 多优点【。由于术中对心脏位置、患者体位的改变和放置内固定架等 操作必然引起血流动力学的改变。采用技术时,在暴露右冠状动脉 和左旋支冠状动脉时,病人的体位和跳动的心脏解剖位置突 然发生改变,甚至完全脱出心包,这必然会影响到心脏的泵血功能,引起心输 出量急剧下降。但此时心排量不会及时测出这样的变化,有时血压也不能敏 感 的反应的下降,甚至测不到数值。 在术中,病人处于全麻状态,利用肌松药实行机械通气并保持一定 温度,使和维持在相对恒定的水平,由于为即刻变化指标,那 么在病人体位和跳动的心脏解剖位置突然发生改变时,的变化可以实时、 间接的反映的变化。 中,有多种方法来监测围术期的血流动力学的变化,但采用经肺动 脉漂浮导管连续监测来反映却未见报道。 本研究的目的是通过对患者进行连续和连续心排血量 的监测来评估冠脉吻合过程中连续血流动力学及、的变化。 首都医科大学硕士学位论文 方法 病人的选择:拟行患者例。根据患者的病史和近期的冠脉造影 结果决定病人是否入选。排除包括:近期心梗一个月内;非首次 ;单纯左前降支冠状动脉病变;左室射血分数小于%;中度及 重度瓣膜病变;肺动脉疾病;同期行其它心脏手术。 病人所有的药物治疗都持续到术前日的晚上。麻醉前用药包括 术前准备: 吗啡..、东莨菪碱.肌注,安定口服。 麻醉监测仪器及监测项目: 多功能监测仪;监测三导联心电图记录心率、心律和段变化,脉 搏血氧饱和度,有创动脉压,中心静脉压,平均肺动脉压 和肺动脉楔压,鼻咽温度,呼气末分压。 监测仪:通过六腔肺动脉漂浮导管 测定混合静脉氧饱和度,每分钟心排血量,心指数,右室 舒张末容积:,右室射血分数,通过查肺动脉血气值进 行内定标法。 麻醉方法: 病人入室后,吸氧,常规连接三导联心电图,监测标准导心电图,观察 段变化情况。持续监测。右前臂消毒,静脉置入号套管针,桡动脉 置入号套管针持续监测动脉压和间断采集动脉血气。麻醉诱导后,通过右颈 内静脉置入 型漂浮导管,连续监测,,,, 和, 间断测量。置入鼻温探头,监测中心温度。放置尿管首都医科大学硕士 学位论文 监测尿量。术中使用变温毯,保持以上恒温。 麻醉诱导:眯唑安定.. /,芬太尼~ /,哌库溴铵.. /,依托眯酯.. /,充分给氧去氮后气管插管。 / 麻醉维持:芬太尼~/,哌库溴铵.~. /,异丙酚 持续泵入,必要时复合吸入./.%异氟醚,术中液体输入量 /。 术中管理:气管插管后控制呼吸,潮气量~ /,呼吸频率~ , 吸呼比为:,使二氧化碳分压维持在 。为了防止病人术 中低体温,手术室温度始终维持在,电温毯常规使用。术中泵入硝酸甘油 ..//。如果选用桡动脉做血管桥,则在血管桥再通前开始输入合贝爽 .?.//。在离断乳内动脉之前,从静脉给予最初肝素剂量为/, 监测,使吻合冠脉时。术中每隔分钟测定一次,决定是 否追加肝素。血管吻合结束后,用鱼精蛋白中和肝素,使恢复至术前水平。 血流动力学干预方法:暴露冠状动脉前,如果小于,输入平 衡液或万汶;如果小于,则给予山莨菪碱/次;暴露并固定冠状 动脉后,如果持续低于或动脉收缩压低于,则 先将心脏恢复解剖位置,待血流动力学恢复正常后进行第二次暴露和固定, 如 果血压仍不能维持,则给予去甲肾上腺素/次;如果经以上处理血压仍低, 则开始静脉泵入多巴胺.?. //。如果经以上处理后,血流动力学仍继 续恶化,则放弃,转为传统的。 数据采集: .监测指标:记录和:和;计算和的值;、、 、和。 .时间点:连续记录基础值,吻合、和以及关胸时各血流动力 学指标的数值;同时观察体位变化和心脏搬动前后各指标的实时变化值。分 别在置入肺动脉漂浮导管时和吻合前抽取肺动脉血查血气进行内首都医科 大学硕士学位论文 定标。 外科主要操作: 所有病人都采用胸骨正中入路。 .左前降支冠状动脉的显露和固定 打开心包后,在左心室后壁和心包之间放置两块湿润的大纱布垫,这时左 心室被抬高并顺时针向右侧旋转,左心室进入切口视野正中,即显露。放 置心脏固定器。 吻合完成后,撤除纱布垫,心脏恢复解剖位置。在后心包上吊三根心 包缝线,辅助心脏位置的变动和固定。三根缝线的具体位置是:下腔静脉上 方, 下腔静脉和左肺下静脉之间,左肺上、下静脉之间。 .右冠状动脉的显露和固定 先将病人置入体位手术床头低度左右。搬动心脏,使右 心室向上抬高约,显露。固定心包缝线和放置心脏固定器。 .左旋支冠状动脉的显露和固定 在体位的基础上,再将手术床向右侧倾斜?度,协助 的显露。搬动心脏,使心脏向头侧并向右侧旋转,使显露于切口正中。此 时,心脏完全脱位,心尖位于心腔外。固定心包缝线和放置心脏固定器。 只要冠状动脉的内径足够粗,并且冠状动脉还有血流,则常规放置血管内 分流器。 本组所有病人的的血管桥都选用左乳内动脉,选用桡动脉或大隐静脉 作为和的血管桥。吻合顺序都是先吻合,然后吻合和 的远端,最后吻合近端。 首都医科大学硕士学位论文 统计方法: 所有数据都以均数?标准差表示。统计分析用.统计软件包。和 等血流动力学指标前、后变化值之间的比较采用配对检验。各个时相的血流 动 力学参数值的比较采用方差分析。与之间相关性的比较采用线性回归分 析法。.有显著性差异,.有非常显著性差异。 结果 本组病人都按术前计划完成了心脏的完全再血管化,无一例转为。病人 术前情况见表。所有病人术中体温均保持.?以上。所有病人均采用自体血 液回收。每个吻合口的手术时间大约需要分钟。共记录了个, 个,个的血流动力学数据。 表病人术前情况 病人 “ 性别男/女 .?. 年龄岁 .?. 体重公斤 术前心功能分级卜?级 病变的冠状动脉数量 支例 ?支例 左室% .??. 有心梗病史例 首都医科大学硕士学位论文 与的相关性: 暴露和吻合各支冠状动脉的过程中,与之间的相关性比较见图。 各时相的与的相关系数分别为: .;. .; .;.。虽然.,但值较小,相关性较弱。然而,各时 相与的值与基础值的差?与即的变化值与的变 化值之间的相关性见图。各时相与?的相关系数分别为:.; :.;.::.,.。各时相的与之间显 示了较好的相关性。【 % : . ..首都医科大学硕士学位论文逞? 逞 :. ? % : . .... 笔 考 . % : . 一..首都医科大学硕士学位论文 逞. . ? : . ;..譬. ’苦 ? :. ? .. ;关胸. 图各时相和的相关性比较首都医科大学硕士学位论文 . ? . ???/ 盆 砷 .量 :/’ .?. .? 蝤一震‘ /?一, ?% . .. :: ?;//. ’ , ? 圳??/幺 【 ‖’: ?? ?一. ?% : . ... 堇墅墨型查堂塑主堂垡堡苎 一 一?一 ?,?,,, “ 二‖咱:: 司 ? 一. ? ? 一 ?% : . ;..? ? : . 逞 .曼 ..‖ 墨 .。/。 : /。 昌 /. ’ ? ? ?% .. ;关胸. 图各时相与的相关性比较 首都医科大学硕士学位论文 术中随着心输出量和血红蛋白的降低,从麻醉诱导到吻合各支冠脉时, 从基础值的.?. //逐渐下降,在吻合和时,分别 为.?./和.?.//,并在吻合时达到最低, 为?. /,到关胸时升高到.?. /妇。氧耗在整 个观察过程中没有显著性改变.。氧摄取率则从基础值的. ?.%逐渐增加,在吻合时达到最高,为.?.%,到关胸时降低到 .?.%。术中逐渐下降.,无明显变化.。 术中各阶段血流动力学和、的变化见表。 表 术中各阶段血流动力学和、的变化 同相比:表示.; ?表示. 榔表示.们 同前一组相比:表示.; 在手术过程中,病人体位、心脏位置的改变和放置内固定架等操作时, 的变化很敏感、及时,而此时却无的更新数值。 .吻合前,放置冠脉固定器时,从.?.%降至.?.% .,的变化率为.?.%。 .吻合前,病人体位手术床头低度左右时,从. 首都医科大学硕士学位论文 ?.%升高到.?.%.,此后抬心尖和固定心脏瞬间,又从 .?.%急剧下降至.?.%.,之后在心脏固定后又迅速回升 到..%,变化率为..%,整个变化时间为..分钟; 从..降至.?..;从.. 增加至.?..;从.?.增加至.? ..;没有明显变化.血流动力学各指标的瞬间变化见表。 .吻合前,体位基础上手术床向右倾斜.度时,从. ?.%升高至.?.%.,此后搬动和固定心脏瞬间,又从. ?.%急剧下降至.?.%.,之后在心脏固定后又迅速回升. ?.%.,的变化率为.?.%,整个变化时间为.. 分钟;从..增加至....;从. ?.增加至.?..;和没有明显变化 .。血流动力学各指标的瞬间变化见表。 .侧壁钳夹闭主动脉时,从.?.%降至.?.%., 的变化率为..%。 表 吻合和病人体位和搬动心脏时血流动力学指标的瞬间变化 首都医科大学硕士学位论文 同体位变化前相比:表示.; ?’表示. 同前一组相比:表示.: 槲表示. 同基础值相比,吻合和两点的、、和明显增 加.,吻合时的增加..,关胸时的明显增加 .。但本组病人的整个术中都调控在稳定的水平.。吻 合各支冠状动脉引起的血流动力学改变见表。 表 吻合各支冠状动脉引起的血流动力学改变 变量 关胸 .?. .. ..’。撑.?.’’ ..‘ ?. .?. .?. .?. .. .. .?.?’槲 ...?’ .?.槲 .. .?. ..?‘蝴 .?.. . ... .. ..??蜊 .?..?. .?. ?‘. 同相比:‘.; 辫表示. 同前一组相比:表示.; 酋都医科大学硕十学位论文 讨论 在非停跳冠状动脉搭桥术中,外科医生面对着两个主要的问题:首先,在 固定的心脏上需要充分暴露吻合的冠状动脉;其次,防止心肌在冠状动脉血 流 阻断时的缺血。为了达到上述目标,在吻合冠脉时利用一种技术来满足对冠 脉 的灌注,外科医生就必须得改变心脏的位鼍,压迫心室壁。这样,麻醉医生必 须准备着处理严重的血流动力学的变化,暂时的心泵功能的恶化和术中急性 心 肌缺血。术中最容易引起血流动力学改变的三个因素是:暴露拟要吻合 的冠状动脉,需要搬动心脏,影响心功能;对冠脉进行精确的吻合,需要对局 部心室制动:如果冠状动脉没有完全阻塞,阻断冠状动脉近段,会引起局部心 肌缺血,导致局部室壁运动异常。 通过胸骨牵张器来暴露、固定和吻合左前降支,相对来说比较比较容易。 为了暴露心脏后壁和侧壁的冠脉时,心脏必须被提起和旋转而脱出心包,导致 明显的心输出量的下降心指数 //,导致的下降,经常%。 ,不同的心脏操作过程导致不同的血流动力学的变化。 血流动力学的持续监测显示,外科医生手法操作对心脏的挤压作用远远大 于固定器械对心脏的挤压作用,所以,当心脏被正确固定,外科医生的手不再 压迫心脏时,大部分病人的血流动力学都基本恢复至正常水平。压迫式心脏固 定器通过压迫局部心室壁使术野固定,这种压迫也会引起心室舒张功能障碍, 使每博量下降更明显 ’。所以,用最小的压力取得最佳的暴露效果是获 得平稳的血流动力学的关键。 在对各支冠状动脉的远端实施吻合之前,需要暂时阻断冠状动脉血流,这 会引起局部心肌缺血,导致局部心肌功能障碍。这也是心功能受抑制的原因之 一。如果冠脉狭窄严重,建立了有效的侧枝循环,则阻断冠脉血流对心功能的 影响不明显。 等应用三维超声心动图重建技术观察到术中,暴露各支冠脉 时都发生了二尖瓣的变形,引起功能性的二尖瓣狭窄或加重原有的二尖瓣返流, 首都医科大学硕士学位论文 最终引起的下降【。 氧供和氧耗的变化 是经动脉系统向组织运送的氧量。氧供的如下: .×.,正常值为/。 是指组织实际消耗的氧量。与组织需氧量有关,但不一定相等。氧耗的 计算公式如下:×...×., 正常值为。 :反映组织的内呼吸。寻/。正常基础状态为 ..。 在正常的生理状态下,氧运输系统确保氧需和氧耗是相等的。如果由于某 种原因降低,组织首先通过增加保持恒定,这种不依赖 的关系称“供给不依赖”。一般地说,正常氧摄取率大约为..。但在极端 需要时,正常人可以摄取%运输到组织的氧。危重病人在氧摄取代偿接近% 时是非常危险的,尤其是在这种情况持续一段时间时。当减少至极限 临界值以下时,即使增加也不能维持正常的,则随下 降而减少。二者间转变为“生理性供给依赖”关系【’’】。同时组织出现缺 氧。 报导麻醉状态下行心脏手术的病人,在开始前,的临界值 是.//.。低于这个数值,会出现继发性的 下降,引起各脏器缺氧。全麻使机体的降低%,这主要是麻醉药 和肌肉松弛药作用的结果‘。术中低温也能降低需氧量。 本组病人中,术中随着心输出量和血红蛋白的降低,从麻醉诱导到吻合各 支冠脉时,从.?. //逐渐下降,在吻合时达到最低, 为.?. //,但始终没有超过的临界值,到关胸时升高到. ?. //。而在整个观察过程中没有显著性改变.。 则从基础值的.?.%逐渐增加,在吻合时达到最高,为..%, 首都医科大学硕士学位论文 到关胸时降低到..%。机体通过增加来维持正常的,和 两者处于“供给不依赖”的正常生理状态。因此可以推论整个术中没有发生 由于降低而引起的减少。而且本组病人术中体温保持在.以上。 各时相均为机械控制通气,动脉血氧饱和度在%%。术中病人 体温恒定,机体保持稳定状态。除受、和影响外,亦受 影响。但病人体位和心脏位置改变的瞬间,变化的主要影响因素是 的变化,而不是和。本组病人变化很敏感,术中任何引起的 变化,都能通过反映出来。说明非体外循环冠状动脉搭桥术中,病人 的改变的主要因素为心输出量的改变。所以,在此期间的改变可以反映心 脏泵血功能状态。 混合静脉血氧饱和度 代表氧供和氧耗平衡在组织水平的结果。 根据定律,./ .,当和稳定, ;没有急剧的变化时,反映。因此,在血流动力学不稳定的病人中 通过连续监测可以间接的反映连续的变化【“,为临床病人的监测提 供了一个敏感的指标。 本组病人观察的各时相的与的相关系数分别为:?.: .:.;.;鞠.。虽然.,但值较小, 相关性较弱。然而,与的值与基础值的差即和的变化值 与?具有良好的相关性,它们之间各时相的与?的相关系数分别 为::.;.;.:.,.,各时相的 与?之间显示了较好的相关性。 是一个很敏感、实时的指标。术中,由于病人体位改变和心脏搬动引 起的的变化时,引起迅速和瞬间的变化,而此时还没有更新或测不 出数据时,通过的变化可以及时反映出了的变化,此时其他血流动力 首都医科大学硕士学位论文 学指标也没有明显的改变。如在本组病人中,搬动心脏止血时,变化很灵 敏,有一个很明显的降低,由于术者搬动心脏时间很短暂,放平心脏后, 又在很短的时间内很快回升。此时还没有更新的数值,、等血流动 力学指标则没有明显的改变。在一例病人术中,发现从%到%突然明 显、快速的下降时,与台上术者了解情况,得知是因为压迫心脏引起,随放松 心脏后,马上回升到%,而此时没有变化。在吻合和时, 由于病人体位改变和心脏搬动引起的急剧下降,有时甚至%,低于、 的极限值,但是随后在分钟内又迅速回升,大于%,在心脏位置固 定后,稳定在一定的水平,这时,我们可以认为机体是安全的,暂时不用 处理。如果不能及时恢复或者持续低于%,那么我们应该积极处理,纠 正组织的缺氧。 心脏操作时血流动力学的变化 冠状动脉左前降支 暴露和固定冠状动脉时,外科医生将心脏的左室抬高并向右侧旋转, 暴露于切口的正中,再将固定器平行放置在的两侧并固定。继续向右 侧移动并旋转组织固定器,对角支冠状动脉即被显露于切口正中。此时 会有轻微的降低,从..%降至..%,.,变 化率为.?.%。此时右心室被挤压在厚厚的左心室和右侧心包及右侧胸膜之 间,使右室被压缩,舒张功能受限,静脉回流减少,右室下降,引起继发性 左室下降【’。 同开胸基础值相比,处理使从..%降 至.?.%,心排指数从../降低至.?.//。 右冠状动脉及其分支 暴露和固定及其分支时,先将手术床置于头低位,然后将固定器平行 放置在的两侧,向上抬高右室大约,就完全显露,的变化首都医科大学硕上学 位论文 很迅速,由于头低位,先有一个短暂的升高.,之后,由于心脏的 移位,有一明显的大幅度的降低,从..%降至.?.%., 的变化率为.?.%,之后心脏位置固定后,又很快回升,但较吻 合前的值低.,而此时还没有更新或测不出数值,不能 及时反映当时由于心脏位置改变引起的急剧变化,但的变化却能很好 的反映这一点。处理引起的下降主要是由于心脏被向上抬高,造成三 尖瓣的部分梗阻,右室充盈受限,,肌收缩力下降而引起’。经食道和右房压 监测可以帮助确定右室抬高的极限。处理时降至.?.%,心排 //。 指数降至.?. 左旋支及其分支 暴露和固定时,先将手术床置于头低位,并向右侧倾斜,再将心脏向 头侧、向右侧旋转,再将固定器平行放置在冠脉的两侧,即暴露于术者视野 中。右侧床时先有一个短暂的增加,.,之后很快在搬动心脏瞬间, 很明显的、迅速的下降,从.?.%降至.?.%., 的变化率为.?.%,很快在心脏固定后就回升,但较吻合前的 值低.。的变化幅度比暴露和固定时的变化幅度要小, 可能是由于暴露时,是在吻合右冠状动脉及其分支的基础之上变动体位的, 所以没有暴露和固定及其分支时血流动力学那么的剧烈,这也是同暴露 和相比较,暴露引起的,脏解剖位置的改变最明显,但它的血 流动力学改变却与解剖的改变不平行的原因之一。的明显下降的原因与处理 时相同,也是由于右心被压缩而引起,但是程度更严重。经食道超声监测 显示,此时房间隔移向左侧,左室无扩张,右室小部分被挤压,这些改变都符 合右室舒张功能受损的诊断。因为右室壁较薄,室内压也较低,所以即使使用 下压式固定器直接在左室表面操作,右室也比左室更容易受到影响。处理 时降至..%,心排指数降至../;关胸时增加首都医科大学硕士学位论文 //。 至..%,心排指数增加至.. 夹侧壁钳及吻近端 侧壁钳夹闭主动脉时,阻断了一部分血流,如果由于侧壁钳位置不当,则 会严重影响,表现在有一大幅度、迅速的下降。本组其中一例病人中, 当吻合近段主动脉夹侧壁钳时,血流动力学剧烈变化,从%急剧下降到 %,血压下降到/,肺动脉压上升到/。马上通知 术者,放松侧壁钳后,逐渐回升到%,血压也逐渐升高,肺动脉压下降。而 此时的还来不及变化, 的变化很好的反映了病人此时的变化。首都医科大学 硕士学位论文 结论 各时相的和、?和?之问显示出了很好的相关性。所以在 中,通过的连续变化能够间接、实时反映的变化。 的变化敏感、实时,尤其是病人体位改变和搬动心脏等瞬问操作时引起 突然的血流动力学改变,而此时没有更新或测不出数据。 本组病人在暴露、固定和吻合三支主要冠状动脉,尤其是和时, 血流动力学改变显著,但机体的始终没有超过临界值,面在整个观察 过程中没有变化,和两者始终处于“供给不依赖”的正常生理状态。 能够敏感、实时的监测术中血流动力学变化,同时可以反映、 的变化,是术中一个具有临床指导意义的重要指标。首都医科大学硕士学位 论文 参考文献 , 【】 , : .,;:? :】 , , : . ,;:? . , , .‘ . ;: 虹 . 【】 ., , .,:;:? . 【】 ., , ,: ?. .;:. 【】刘秀文.组织氧合及供一氧耗关系,国外医学麻醉与复苏分册;: 【】 . .;:: 詹仁知.重危病人氧耗与氧供关系的研究,国外医学麻醉与复苏分册 】 ;:.【】 , . ;:? .. 【】 ,..:.:.首都医科大学硕士学位论文 文献综述 混合静脉血氧饱和度的理论基础及临床应用 尽管细胞充分氧合是维持生命所必需的,但对危重病人进行氧合评估通常 还是非常困难。随着微机和光导纤维的发展,年光导纤维肺动脉测氧仪 问世【,使床旁连续监测成为可能。随着混合静脉血氧饱和度持续监测技术 的发展,临床医师又多一项参 数来评估组织的氧和程度。正确间断的心排量测定和动脉血气分析提供氧供 信 息,持续监测反映了即刻的氧供/需平衡之间的动力学信息。同时反 映了肺循环和体循环的因素。因为测量的是通过毛细血管床以后血中剩余 的氧。 混合静脉血氧饱和度的生理学: .氧供应: ..氧的装载: 氧的摄取发生在肺部,这是氧供过程的第一步。在血中以种方式运输: ?溶解在血浆,% ?和血红蛋白结合,% 氧分压以表示,指氧溶解在血浆中形成的张力或压力。氧在血浆中 溶解度很小,即使在血中溶解小量的氧也需要一个很高的。 氧饱和度是衡量和血红蛋白结合的氧的指标。 . 氧饱和度是指每血液中氧合血红蛋白占总血红蛋白的比率,通常用 百分比表示。 /× 正常的动脉血氧饱和度为?%,而静脉血氧饱和度通常为一。静脉 血氧饱和度也被称为混合静脉血氧饱和度。它反映从不同组织回流到右首都 医科大学硕士学位论文 心的静脉血中的平均氧饱和度。通常情况下,休息状况的机体大约使用可供利 用的氧的%,其余%作为氧储备用于活动增加和生理学应激时。 ..血氧含量: 血氧含量指每血液中,血红蛋白实际结合的氧量,以%, 或每分升血中的氧毫升数/表示。血氧含量可同时在动脉血和 静脉血测定。由于氧在血中以两种形式存在,总血氧含量等于溶解在 血浆中的氧加上和血红蛋白结合的氧。溶解在血浆中的氧等于乘以氧在血 中的溶解系数.。和血红蛋白结合的氧等于.乘以血红蛋白浓度再乘 以氧饱和度,这里.代表克血红蛋白能够结合的氧的数。 溶解的和血红蛋白结合的 ..×× 由于血中的氧%是和血红蛋白结合的,上述血氧含量的公式可以简单化 为对溶解在血浆中的氧忽略不计,因此血氧含量就高度依赖于血红蛋白浓度和 氧饱和度。血氧含量是可以预计的,因此在任何血红蛋白水平,血氧含量和氧 饱和度之间都显线性相关。只要血红蛋白保持稳定,氧饱和度的改变和血氧含 量的改变直接相关。 ..氧的运输: 氧供量是运输到组织的氧的数量,以每分钟氧的毫升数计算。氧供 取决于两个主要的因素。首先是血流通过肺毛细血管床时肺氧合血红蛋白的 能 力,动脉血血氧含量是血红蛋白和氧饱和度的乘积反映了该功能。氧供同 时还依赖于心脏泵出足够的血流到组织,心排量反映了该功能。氧供的计算 公 式如下:氧供心排量血氧含量 ?:将血氧含量转换为/分钟。 .氧的需求: ..氧需求:首都医科大学硕士学位论文 氧需是指满足所有人体组织代谢要求所需的氧的数量。它由代谢率决定, 代谢率则随温度、代谢条件和肌肉活动而不断变化,总的氧供量必须和总的 氧 需求相平衡以维持机体的稳定状态。 .。氧消耗: 氧耗是指组织实际消耗的氧的数量。在健康的个体,氧运输系统确 保氧需和氧供是相等的。然丽,在疾病状态,氧需可能超过氧耗,导致组织缺 氧。 氧耗是可以计算的,并以每分钟氧的毫升数表示,它等于由动脉循环运输 给组织的氧总量和由静脉系统带回心脏的氧总量之间的差值。 动脉血氧含量 静脉血氧含量 一 一×× ?× ××.一 ××. ×. 上述氧耗公式实际上只是原理的简单重述。该等式指出了所有与氧供 和氧耗相关的变量。 ×× .×? 氧消耗 心排量 血红蛋白常数 动脉静脉血氧饱和度 尽管实际的氧耗量和计算出的数值可能不同,氧耗量仍然是临床医师可以 得到的关于组织氧需求的最佳指标。正常的氧耗量是氧/分钟 // /。 .氧侠,需平衡: 许多因素可以改变氧供应输送和氧需求消耗之间的平衡。供应的 , 下降 ,。或需求增加 都会威胁到上述微妙的平 衡。 ..代偿机制:首都医科大学硕士学位论文 在氧供/需平衡受到威胁时,机体运用代偿机制来确保足够的氧可供组织利 用。最重要的两种机制是增加心排量和提高氧摄取率。 机体最初用来代偿氧供下降或氧需增加的机制是增加心排量。研究表明此 时的心排量增加主要是通过加快心率和增加心肌收缩力来实现。健康的个体 的 心排量可以提高倍。 其次的基础代偿机制是提高是提高氧摄取率。当氧需求增加时,机体在动 脉血流经毛细血管网时,可以比在正常情况下多摄取%的氧。氧摄取增加体现 在巨大的动静脉血氧饱和度差和较低的静脉血氧含量:上。当氧平衡 被破坏后,对氧和血红蛋白亲和力的影响促使氧离解;氧供应不足时,乳酸 形成导致细胞内下降,在这种酸性环境下,氧离曲线右移,氧和血红蛋白的 亲和力下降促进了氧在组织中解离。 一般地说,正常氧摄取率大约为.%。但在极端需要时,正常人可以摄 取%运输到组织的氧。危重病人在氧摄取代偿接近%时是非常危险的,尤 其是在这种情况持续一段时间时。氧摄取率是评估心排量的增加是否达到组 织 氧需求的指数。 有效的代偿机制是维持机体稳态所必需的。一旦失代偿,氧平衡就会破坏, 在这种状态下,组织缺氧的威胁不断发展,继发性氧债不断加剧。通过测定氧 摄取可以评估失代偿程度。 机体为了进一步代偿,心血管系统重新分布血流到最需要氧的地方。比如, 当某种组织的氧需求无法得到满足时,代谢产生的血管活性物质使血管扩张 从 而增加血流量。同时,在氧摄取低的组织如皮肤、肾脏、内脏血管床,交感 神经缩血管纤维增加血管阻力。这样一来,血液从高血流量/低氧摄取的地区 转 流并重新分布到氧需求高的地区。尽管该机制是非常有益的,但它只有在局 部 代谢物质聚积时才会被激发,因此这种机制对于警告氧供应和氧需求失衡作用 很小。 ..氧平衡的特殊威胁:首都医科大学硕士学位论文 氧耗增加对氧供/需平衡是一种威胁。通常情况下,机体提供足够的 氧以满足氧消耗的需要。一旦氧需求增加,机体的代偿机制被激活以维持足够 的氧供。寒颤、癫痫发作和发热是导致氧消耗增加的几种临床情况。 .× 健康人增加时,心排量增加以维持氧供和氧需求/氧消耗的平衡。如果需 要额外的氧,组织的氧摄取会增加,导致下降。通过上述两种机制,最大 的氧耗量可以达到每分钟毫升。 ×.? ××.×.?. / 没有足够心功能储备的危重病人对氧耗增加的反应只有增加氧摄取,因而 下降。 血红蛋白减少是氧供/需平衡的另一种威胁。在正常情况下,血红蛋白浓度 的变化是渐进的,然而大出血或腹腔内隐匿性出血可导致血红蛋白迅速减少。 健康个体少量出血时,心排量增加以增加氧的运输。氧摄取率增加是增加氧 供 的另一个代偿机制。即使是严重贫血的病人,心脏也能进行不同程度的代偿。 一个血红蛋白浓度低至.%的病人,心排量的增加和氧饱和度的下降依然保证 了氧的需求,避免了酸中毒的发生。 ×.×? ..×.. / 如果病人无法增加心排量,毛细血管最大程度去氧合,下降。 降低也是一种威胁。但在大多数情况下,即使是严重肺部疾病的病人, 也依然保持在%以上,很少危及氧供/需平衡。当下降到无法接受 的水平,机体首先是增加心排量。如果还无法满足机体需求的话,氧摄取增加。 .首都医科大学硕士学位论文 ×.×.?. / ,当没有足够的心脏功能储备时,唯一的代偿机制就是增加氧摄取。 心排量下降对病人来说是最严重的威胁,因为足够的心排量是主要的代偿机 制。相应地,病人无法耐受心排量的严重下降,却可以耐受下降和血红蛋 白的减少而不出现酸中毒。这就是在临床实践中为什么低灌注是乳酸酸中毒的 最常见的原因。当心功能恶化,心排量降低时,机体只能求助于摄取更多的氧, 从而导致下降。 一个休克病人,机体通过毛细血管血中摄取更多的氧和增加./的心排 量,避免了进一步威胁氧供/需平衡。 ×.×? .××.×.. / 正常的/的心排量和%的氧摄取率可以提供/的氧。如果 心排量加倍而氧耗没有增加,则氧摄取减半,反之亦然。 混合静脉血氧饱和度监测: 代表氧供和氧耗平衡在组织水平的结果。 氧供 一 氧耗 ,, 一旦出现危及氧供,需平衡的情况,机体产生代偿,而代偿的情况立即反映 到。如果正常则说明组织有充分的氧供,如果下降则说明氧供 减少或氧需增加。无论是哪种情况,的下降都说明机体已经到了保持氧供/ 需平衡的底线,需要给予一定的干预手段。 .测量方法: 肺动脉是测量的地方,因为采样必须在上下腔静脉血和冠状窦静脉血 充分混合的地方。可以通过?热稀释光电导管系统持续监测。该首都医科大 学硕士学位论文 系统可以用热稀释法间断测量心排量或持续监测。 的测量是基于分光光度反射技术。一定波长的光线通过导管内的一根 光导纤维到血流经过的导管末端,反射光经由另一根纤维返回到光电探测 仪。 由于血红蛋白和氧合血红蛋白吸收不同波长的光线,通过反射光即可算出。 两种波长的光线的选择是基于血红蛋白和氧合衄红蛋白的不同吸收特性, 一种波长对氧饱和度的变化敏感,而另一种则不然。两种波长同时受到相同 的 干扰,通过读数的比例对进行校准,就消除了干扰因素对结果的影响。 对测量影响最大的是红细胞压积的变化,热稀释光电导管 对不同的红细胞压积有不同的校准曲线,输入病人的压积值,机器自动选择 曲 线进行校准。 .异常值: 的正常范围为%.%。如果在正常范围,临床医生可以认为 有足够的组织灌注。如果低于%,应怀疑氧供下降或者氧耗增加,当 低于%,机体的代偿已经达到一定限度,氧供已经相对不足。表说明了不 同产生氧供/需失衡的临床情况。氧供 高 高氧血症 氧需 体温低 麻醉 药物性麻痹 败血症 氧供 低 贫血,出血 低氧血症,吸引低血容量,休克,心律失常 氧需 体温高,疼痛,寒战,癫痫发作首都医科大学硕士学位论文 表 的临床指征 如果高于%,应该怀疑氧供增加或者氧需减少。氧供增加见于 增加。氧需减少见于低温或者病人处于麻醉、机械通气或药物性麻痹的状态。 一根楔住的肺动脉导管也可以导致高。当肺动脉导管的气囊充气时, 血液淤滞在气囊的远端。血液不停地与周围的肺泡气进行交换氧饱和度可以 接 近动脉血。出现这种人为的升高时,光电仪会产生报警。 偶尔也可在有组织氧合不足的病人中出现正常甚至升高的。通常见于 三种情形:动静脉血混合、血流分布异常和组织中毒性缺氧。 动静脉血混合是指静脉血中混有动脉血。此时,总的氧供或 或动脉血氧含量分为两部分,一部分输送到组织,一部分则到了 动静脉分流×。 由于分流减少了运输到组织的氧,氧消耗受到了限制,组织的氧需不能满足。 从分流出来的血由于不经过组织,氧饱和度与动脉血相似。混合静脉血的氧 含 量反映了含氧量高的分流血和从组织返回的静脉血的混合,这导致尽管组织 缺 氧,依然升高。这种现象可见于败血症。 血流的异常分布也会导致氧供不足情况下的升高。在这种情况下,机 体通常限制低氧摄取器官的血流量以保证高氧摄取器官的血供。如果没有这 种 血流限制,高氧摄取的器官因为没有足够的血供而缺氧。而低氧摄取器官却 依 然有丰富的血供,回流的血中有很高的血氧含量,使升高。 当组织氧化酶被阻滞或功能不全,氧耗减少,静脉血氧含量类似于动脉血, 升高,而组织却处于“氧饥荒”状态。这种情况见于组织中毒性缺氧和硝 普纳治疗引起的氰化物中毒。 临床应用: 能敏感地提示病人情况和心肺功能的不稳定状态。与传统的监测方法 相比,能更快地反映病人情况的变化,有助于医生更早作出诊断和治疗措施。 .监视和早期警告:首都医科大学硕士学位论文 根据定律,/ .,当和稳定, 没有急剧的变化时,反映。因此,在血流动力学不稳定的病人中 通过连续监测可以间接的反映连续的变化【’,为临床病人的监测提 供了一个敏感的指标。掣发现麻醉下用肌松剂控制呼吸时,低、 高,因此主要反映心功能变化。心功正常常较高。如下降常反 映心功改变。 等在动物实验证明急性心包填塞早期下降%,血压和 尚无改变时即显著下降。 等【刀报道例心跳骤停病人.分钟前即出现进行性下降。 对于急性心肌梗死患者来说,较能更好地预测高乳酸血症和存活机 率一。 一例病人在长时间的大手术过程维持正常,在复苏室中突然下降到 %。理论上应该认为心排量减少,然而热稀释法监测提示实际上心排量是 增加的。检查发现病人在寒战,寒战增加了病人的氧耗,增加的心排量不足以 增加足够的氧供,对氧的摄取量因而增加,导致下降。给予麻痹剂后,氧 耗恢复正常,和也恢复到正常范围。 在置入肺动脉导管的过程中,需经过常规路径,在经过的所有心房,心室 腔可以测量血氧饱和度,来监测、定位心内分流,临床医生必须对心内分流保 持警觉,当出现一个高的不正常的值时,必须检查是否由心内分流引起【】。 .指导调整和评估治疗及常规护理: 常规护理如给病人翻身和频繁吸引时会导致快速和大幅度的下降。出 现这种情况的机理部分是由于肌肉活动增加了组织的氧利用,也改交了肺脏 的 通气.血流比值【引。 在一例病人中,翻身和吸引时分别出现小的下降,然后是一个更大的 下跌。持续下降并出现了.分钟的心脏停博。持续监测可以告诉 临床工作者什么时候应该更改处理。在本病例中,如果等恢复正常后再行首 都医科大学硕士学位论文 吸引,也许可以避免心脏停博。 各种治疗手段都会影响吸入氧浓度,气管内吸引使的下降深而持久, 临床医生看到这种变化,应该选择在再次吸弓前让病人充分预氧合。 另外,通过连续监测来观察用增加心排量的药物后的效果和持续的时 剐。 一例病人在中断输注多巴胺后,立即下降并持续到恢复输注。该病人 依赖药物来维持心排量。通过监测并结合其他血流动力学指标,如血压和 肺动脉楔压来调节药物剂量的变化。在重症监护室或中,对危重病人使用 心血管活性药物时,通过连续监测的的变化可以及时地反映该药物的作用 效果并调整使用药物的间隔时间。临床中使用硝普纳来降低后负荷,硝普纳 给 药后,心脏功能得到改善。如果只是间断监测,可能就不能观察到心脏功 能的改善。这样,监测提供了一种早期反映危重病人血流动力学恶化的方 法。在指导、调整药物治疗和作用时间中也是非常有用的【?】。 麻醉中使用肌松药和机械通气时,会增加。通过监测来增加 的值,在不影响心排量前提下达到最佳值【。持续监测可以便捷而准确地 调节到理想水平而无需重复血气和心排量测量。超过的 会影响心排量而抵消了改善肺内气体交换带来的好处。 病人在手术过程中处于低血容量时,可以通过监测的变化来反映心排 量的变化来指导静脉内液体治疗【。 持续监测亦可用于发现呼吸治疗的变化。病人接受%的吸入氧浓度, 维持在正常范围,降低并不引起的下降,氧供仍然充分。 是一种循环辅助系统,利用泵增加主动脉舒张压,降低左心室的后负 荷,改善冠脉灌注,减少心肌氧耗和心肌缺血。和脱离呼吸机一样,持续 监测有助于评估该治疗的效益。持续监测立即反映了病人的血流动力学变 化。 .解释其他变量的意义: 在特定条件下正常的血压和心排量是不利的,相反地,实际上异常的血压首 都医科大学硕士学位论文 心排量却正好。持续监测能够帮助临床医生作出这种决定。 收缩压的降低意味着灌注减少。另一方面,它也提示全身血管阻力降低和 灌注的改善。在这两种情况下,治疗措施完全相反。如果血压下降而 无明显变化或在正常范围,提示无需任何治疗。如果伴随降低 或超出正常范围,则需要立即治疗。 正常的常被误认为生命器官氧供充足,事实上,仅仅是氧供平衡的 一个变量,并不能提示组织水平的氧供情况。/的和异常的低更 应引起临床医生重视和采取迸一步治疗。 另一方面,./的通常认为是不够的,然而当伴随正常如 低温病人,这样的心排量已经足够。 .持续监测和: 技术上的进步导致床旁持续监测的手段的发展。标准的床旁评估心排量 方法是使用.肺动脉导管和热稀释技术。已知湿度和数量的溶液注入 腔静脉或右心房,变化了的温度的血流经肺动脉时被热敏计测得,计算机根 据 改良公式显示曲线并计算出这一瞬间的。 通过改进间断热稀释技术,持续心排量监测已经能够在床旁进行。 该系统包括改良的和改进的计算机,与间断法使用冰水作为注入信 号不同,这根导管有一段长的热敏纤维,每隔秒发出通/断信号。当 肺动脉血温与输入信号相等时,通过一定运算法则,对输入输出信号的交叉 相 关得出曲线,并通过改良公式计算出。这个过程大约每? 秒进行一次,并以平均值持续显示。技术消除了许多单次法技术相关的错 误。 组织氧合的评估需要测量氧运输的所有因素和。是血流动力 学和病人氧平衡和之间关系的一个重要指标。 在非体外循环下冠状动脉搭桥术中由于对心脏的提升、翻转、防置内固定 架等操作,会造成血液动力学指标的剧烈波动。在行回旋支、对角支和钝缘 支