妇产科疾病诊疗常规

产科疾病诊疗常规 第一章  产科门诊常规 一、早孕诊断 (一)自觉症状： 1. 停经：身体健康的已婚育龄妇女规则的月经停止，应考虑妊娠之可能。 2. 消化系统：妊娠妇女于停经6周左右，可出现恶心、呕吐、纳差等。此外尚可能有食物的嗜好改变。 3. 尿频：系早孕增大的子宫压迫膀胱所致。 (二)妇科检查： 1．阴道粘膜柔软呈紫蓝色。 2．宫颈充血、变软，是紫蓝色。 3．子宫饱满：前后径增宽呈球形。孕8周左右宫颈与宫体之间的子宫峡部十分柔软。 4．子宫增大且软，妊娠12周时可在脐耻连线中点触及宫底。 (三)辅助诊断： 1．妊娠试验：妊娠免疫试验是目前首选的方法，常用方法为尿酶免疫试验及血p—HCG测定。 2．B型超声检查：妊娠6周即可测及孕囊及胚胎原始心管搏动。 二、围生期保健 围生期保健是指产前、产时、产后以保护母婴安全，提高孕产质量为目的，对孕产妇和胎婴儿进行的预防保健工作。主要是针对影响孕产质量的各种因素，采取积极预防措施；运用围生医学发展的监护技术对胎儿的生长和健康进行监测；以降低孕产妇并发症、围生儿死亡率及病残儿发生率为具体目标，对母子实行统一管理。 从孕12周开始，每4周检查一次；孕32周后每2周检查一次；孕36周后每1周检查一次。通过规定的产前检查，加强对孕妇健康和胎儿生长的监测，及早发现并防治妊娠并发症 及并发症，对不宜妊娠、分娩者应于孕3月前终止妊娠。 (一)孕早期保健： 1．详细了解病史，尤其既往妊娠、分娩史，全面的体格检查，了解心、肺、肝、肾情况及全身骨骼形态，了解乳房发育及乳头有无凹陷。 2．推算预产期，末次月经的第一天开始，月份数减3或加9，日期数加7。 3．了解有无有关妊娠的危险因素，如TORCH系列感染、接触x射线、服用易致胎儿畸形药物、接触有害物质及妊娠并发症，以确定能否继续妊娠。 4．了解早孕妊娠反应情况，必要时输液补充营养。 5．查血、尿常规、血型、肝肾功能、HBV、AFP等。 6．：卫生宣教及营养指导。 (二)孕中期保健：定期产前检查要求城市不少于8次，农村不少于5次。 1．注意孕妇的全身健康、营养状况，进行骨盆外测量，必要时行骨盆内测量。 2. 绘制妊娠图(测宫高、腹围)，监测胎儿发育状况。 3．开展预测性诊断：妊娠20--28周进行测定。常用以下方法进行有无发生子痫前期倾向 预测。 (1) 平均动脉压(mABP)：mABP=(收缩压+舒张压×2)÷3或=舒张压+1／3脉压 如≥85mmHg即为阳性，表明孕妇有发生子痫前期倾向。 (2) 翻身试验(ROT)：孕6—30周进行。方法：孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟后再测血压，如此时舒张压较前上升20mmHg为阳性，提示孕妇有发生子痫前期倾向。 (3) 血液流变学试验：低血容量(红细胞比容≥0．35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6)者，提示孕妇有发生子痫前期倾向。 (4) 尿钙排泄量：妊娠24--34周进行，测定尿钙／肌酐(Ca／Cr)比值≤0.04，有预测价值。 4．孕妇可行胎动计数进行自我监护，自妊娠16--20周即可感觉胎动，方法为每日早、中、晚各测1小时，胎动3--5次／小时。由于胎儿活动量各异，12小时内累计胎动次数不得少于10次。 5．B超监测胎儿发育情况。 6．进行卫生、营养指导。 (三)孕晚期保健： 1．继续按期进行产前检查，监测孕妇及胎儿发育情况，体重增长每周应不超过0.5Kg。 2．注意孕期并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、早产等的防治，同时注意胎位是否异常并及时纠正。 3．指导孕妇自我监护如胎动计数，家庭监护胎心率等。 4．监测胎儿—胎盘功能,胎儿储备功能。 5．进行卫生、营养指导。 (四)开展宣教工作、普及围生期知识。 (五)通过围生期保健门诊及时筛查高危妊娠，并将其转高危门诊或收入高危病房。 三、孕期营养指导 (一)以体重增长模式，了解孕妇营养情况。 1．孕早期体重平均月增长0．9～1．8kg。 2．孕中、晚期体重平均月增长1．4～1．8kg(每周约0．4kg)。 3．正常妊娠全程体重平均增长9~13kg。孕妇体重增加与胎儿体重增加呈线性相关。 4．孕期孕妇体重增加低于9kg者，易出现低体重儿。 (二)妊娠各期孕妇的饮食特点： 1．孕早期：此期内孕妇易感感不适，常有食欲不振、恶心、呕吐、胃酸多等，此阶段膳食中应增加富含B族维生素及无机盐、易消化的清淡食物——谷物、蔬菜及水果为主，适量补充叶酸、糖，少用味精、糖精及食用色素等。 2．孕中期：胎儿各器官、系统处于奠定基础和迅速发育阶段。重点要加强营养，食物要以乳制品、瘦肉、蛋类、豆腐、青菜、水果为主，脂肪不宜过多。 3．孕晚期：胎儿体重增加最快，骨骼发育、皮下脂肪贮积，所以此阶段除了摄人定量的碳水化合物、蛋白质类食物外，应适当增加脂肪性食物，特别要补充一些钙、铁、磷等无机盐，如动物肝脏、骨头汤、海鲜等。 (三)孕妇缺乏营养所致影响： 1．对孕妇影响：可引起营养性贫血(缺铁性和巨幼红细胞贫血)、骨软化症、营养性水肿及对传染病抵抗力降低。 2．对胎儿影响：可出现低体重儿、早产、胎儿脑发育受损，围生儿死亡率增加，叶酸缺乏可致胎儿神经管畸形。 第二章 正常分娩处理常规 一、入院常规 (一)询问病史： 1．孕产次，末次月经，预产期。 2．子宫阵缩情况及阴道流水或“见红”时间和性状。 3．通过“孕产妇保健”的，了解此次妊娠经过。如早孕反应，有无异常阴道流血及其他异常症状的起止时间和处理，近期有无盆浴史及性生活史。 4．既往有无心、肺、肝、肾等疾患，以及高血压、出血性疾病和手术、过敏史等。 5．家族史、月经史与婚姻简史，以及生育史，应询问有无不良妊娠、分娩史及既往分娩时间、经过、产后恢复情况等。 (三)体格检查： 1．全身检查：身高、体重及水肿等情况。 2．产科检查：四步诊法了解胎方位、胎先露，估计胎儿大小，听取胎心音，再次骨盆外测 量。 3．肛门检查：了解宫颈容受程度、宫口扩张、宫颈位置，软硬度，胎先露及位置高低、胎膜是否破裂，估计分娩时间，同时了解中骨盆及骨盆出口情况。如阴道出血较多疑前置胎盘者禁止肛查。 4．宫缩间歇期听胎心，注意胎心音强弱，是否规则。正常胎心120～160次／分，>160 次／分或<120次／分，提示胎儿窘迫，应采取抢救措施。 5．清洗外阴，并根据阴毛多少决定是否剃去。 6．是否做肥皂水灌肠应视需要，已不作为常规。 二、产程处理 (一)第一产程处理：第一产程初产妇平均16小时，经产妇6—8小时。此期主要是观察宫口扩张、先露下降的情况及胎心变化做好。 1．一般处理： (1) 在临产初期如胎膜未破，可自由行走活动，但有并发症以及临产后胎头仍高浮者应注意卧床休息。 (2) 鼓励少量多次进食，以高热量、易消化食物为主，摄人足够水分。对不能进食者应静 脉补充能量。 (3) 宫缩紧时不应去厕所排尿，密切观察产妇排尿情况，避免膀胱过度充盈而影响胎头下降致阻碍产程进展，必要时应予导尿。 (4) 每天测量体温、脉搏2--4次，如体温38C以上则每隔4小时测量一次，并及时找出发热原因后积极处理。 (5) 测血压：应4～6小时测量一次，如发现血压升高，应增加测量次数，给予相应处理。 2．产程观察、检查和记录： (1) 临产：规律宫缩在10分钟内2次以上，持续30秒以上；宫颈管容受、宫口进展性扩张，伴先露下降。宫口开大2cm后开始绘制产程图。 (2) 子宫收缩：检查者应将手轻按产妇腹壁观察宫缩的间隔及持续时间和强度，不应根据产妇的主诉来判断。必要时可用胎儿监测仪监测。 (3) 听取胎心：临产初期每1—2小时听胎心—次，每次听诊1分钟。随产程进展进入活跃期应15--30分钟一次，应在宫缩间歇期听取胎心。当胎心有异常变化时，应缩短间歇时间延长听胎心时间，同时指导产妇改变体位，必要时可用胎儿电子监护仪监测。 (4) 肛门检查：临产后潜伏期间隔4小时一次，活跃期2小时一次，如宫缩特强可缩短间隔时间。肛检次数不应过多，即整个产程中不宜超过10次，防止增加感染机会。疑有胎盘位置异常者禁止肛检。 (5) 阴道检查：能直接触摸胎先露，井通过先露标记性的指示点确定胎方位、宫口扩张程 度，宫颈弹性，是否有水肿，以及进行骨盆内测量，故在出现下列情况时应予及时检查： 1 肛检对胎先露、宫口扩张、先露下降程度等不能明确时。 ② 需行骨盆内测量者；疑有脐带先露或脐带脱垂；轻度头盆不称试产4-6小时无进展；临产后产程进展、胎头下降、宫颈扩张缓慢；胎心有变化时，在采取措施前为进—步了解产道及胎位；在决定手术助产或人工破膜时；遇有不明原因的阴道出血需紧急处理时(应在备血、做好手术准备，在输液的同时检查)。 ③阴道检查时，检查者换隔离衣、洗手消毒，产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，如必须导尿时，应观察尿色、尿量并送检查。然后根据需要行阴道检查了解下列情况：如阴道有无纵隔、横隔、瘢痕、肿瘤、炎症等；宫颈容受、扩张程度、宫颈厚薄、软硬度，有无水肿，与胎先露是否紧贴；先露位置及方位，胎膜是否破裂，有无产瘤及大小，颅缝是否重叠及程度，先露部周围有无肢体及脐带等；胎膜破裂后应注意观察羊水量、性状、颜色；了解骨产道情况，应依顺序进行。先测量骶耻内径正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm即为骨盆人口前后径长度；两侧坐骨棘是否突起及程度，正常两侧坐骨棘间径为9～10.5cm；坐骨切迹宽度一般可容3横指，正常值为5.5~6cm；骶凹弧度的类型一般分为浅弧型、中弧型、深弧型；骶尾关节活动程度、尾骨有否翘起；耻骨弓厚度正常为5-6crn，耻骨高角度正常为80一90‘，并测量耻骨下缘至坐骨棘间径，正常值为8．5cm，骶尾关节至耻骨下缘(骨性出口径) 间径正常值为11．8cm。 (6)测血压：临产后每4～6小时测量一次，高血压者应2-4小时测量一次。重度妊娠高血压综合征者应随时观察血压变化，并作为交接班内容。 (7)人工破膜：破膜后胎头直接压迫宫颈，有助于产程进展，除臀位、横位、复合先霹、先露高浮不宜人工破膜，以防脐带脱垂外，临产后宫口开大3cm以上，头先露位—2以下产程进展受阻时，均可行阴道检查排除骨盆狭窄后，予以人工破腹，并可根据当时宫缩情况，决定是否加用缩宫素(催产素)。 (8)分娩助产法：产妇临产后，应指导和鼓励产妇在宫缩时做好助产动作：如腹式深呼吸、按摩腹壁，减少痛苦；在宫缩间歇期安静休息，节省体力；并适当进食清淡易消化食物。当宫口开全进入第二产程后，应指导产妇正确屏气、使用腹压，以利胎儿娩出。宫缩时，产妇深吸气，两腿外展屈曲，两手紧握产床两侧把手，臀部紧贴产床向下屏气，宫缩间歇期则应全身放松休息。 (9)其他：有下列情况者，应使用对胎儿无影响的抗生素预防感染：肛检>12次；阴道检查>3次；破膜>12小时；总产程>24小时(滞产)，及有其他感染因素存在时， (二)第二产程处理：此产程初产妇为1-2小时，经产妇<1小时，有时可在数分钟内结束。因在此期胎头下降过快或受压过久，易导致胎儿缺氧，故必须密切注意胎儿变化，5—10分钟听胎心一次，如有变化应立即采取措施尽快结束分娩。 1．接产： (1)准备工作： ①产妇准备：经产妇宫口开大4cm_以上，初产妇宫口开全、胎膜破裂后，胎头拨露开始准备。产妇取膀胱截石位，消毒外阴，先用肥皂水擦洗外阴后用无菌温水冲净，再用灭菌王或碘氟棉球擦洗后，准备产包。 ②助产者准备：严格执行无菌操作，更换洗手衣裤，戴无菌帽、口罩，常规洗手消毒，穿消毒隔离衣、戴消毒手套，铺巾及准备好接生台。 (2)保护会阴、接产： ①胎头拨露时，开始保护会阴，助产者站立于产妇右侧，当胎头拨露产妇屏气用力时，助产者用右手稳托住会阴，并用左手扶着胎头让其缓慢俯屈，扩张阴道。宫缩消失后使胎头充分俯屈下降，同时右手放松托力。 ②胎头着冠时，助产者用右手托住会阴以控制胎儿下降排出力，左手则帮助胎头仰伸，并指导产妇在阵缩时张口哈气缓解腹压，使胎头在宫缩间歇时娩出。 ③当胎儿过大、会阴过紧、或母儿有病理情况需助产结束分娩时，应行会阴切开术。 ④胎头娩出后，不宜过速娩出胎身，应立即清除新生儿口、鼻腔内粘液和羊水，使呼吸道通畅，然后协助胎头外旋转(或自行外旋转)，此时如发现脐带绕颈，可将颈部脐带顺肩下推，如脐缠过紧或2周以上，应先断脐后再助胎肩娩出。 ⑤助产者左手将胎儿颈部向下轻压，使其前肩自耻骨下先娩出，继之托颈向上，使后肩从会阴前缘缓缓娩出，双肩娩出后，方可松开保护会阴的右于，用双手协助胎儿全身娩出。 (3)新生儿处理： ①保暖：用干燥的消毒巾揩净新生儿体表的水分，放置于保暖台上。 ②保持呼吸道通畅：清除新生儿口、鼻腔内的粘液和羊水，防止吸人性肺炎，必要时用吸吸出喉部及气管内的分泌物。 ③对缺氧者予正压面罩给氧。 ④脐带处理：在距脐轮0，5～1crn处结扎第—道，然后在此结扎线上1crn处结扎第二道，距此处上0．5cm处剪断脐带。检查脐带断端无活跃性出血后，用2％碘酒消毒断端后，用无菌纱布包扎。 ⑤Apgar评分：新生儿出生后，必须根据新生儿心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力、喉反射于1分钟、5分钟各评分—次。7分以上正常，4-7分为轻度窒息，3分以下为重度窒息。 6 新生儿征信：将新生儿抱示产妇，认清性别。行全身体检，为新生儿戴的手圈写清产妇的姓名及新生儿性别。新生儿出生记录单按要求填写产妇姓名、床号、住院号，新生儿性别、出生时间，体重、身长、头围、胸围、Apgar评分、其母妊娠期并发症和并发症及新生儿必要的医嘱，同时印上新生儿左足及母亲右手拇指印。 ⑦新生儿出生后立刻注射维生素K15mg。 ⑧新生儿处理完毕，即裸体放置母亲胸前，进行肌肤接触。帮助早吸吮至少30分钟。 (三)第三产程处理：此产程需5～15分钟，一般不超过15分钟。 1．胎儿娩出后，将消毒盛器放置会阴下，以便测量产后出血量。 2．胎头娩出后，立即肌注缩宫素(催产素)20U，加速子宫收缩，以利胎盘剥离，减少产后出血量。助产者一面观察胎盘剥离征象，一面用手轻压产妇下腹部了解子宫收缩情况，切勿用力牵拉脐带。 3．胎盘剥离后，双手协助胎盘娩出。 ①胎盘剥离的征象：宫底上升，且变狭长而坚硬；脐带自然下降；此时用—手压迫耻骨联合上方，脐带不再回缩；阴道少量流血。 ②胎盘剥离后，助产者用手扶住宫底，向下挤推，另一手轻轻牵引脐带，当胎盘下降至阴道口时。双手托住胎盘，向同—方向旋转，同时轻轻向外牵拉，如母面剥离排出时，则应在阴道口将胎膜翻转包住母面后再旋转，可减少胎膜撕破、断裂的机会。 3胎盘剥离通常需要5—10分钟，平均出血量为100-200 m1。为减少出血量，缩短第二产程，当胎儿娩出后，阴道出血量达200m1以上或半小时后胎盘仍未剥离，则应行人工剥离胎盘。 ④检查胎盘、胎膜有无缺损。待胎盘平铺于接生台上，检查绒毛小叶是否完整，光滑，再 检查胎盘是否完整，观察儿面的血管分布及边缘有无断裂血管，以防副胎盘残留。如疑有胎盘明显缺损或粗糙、大块胎膜残留，必须立即行宫腔探查或刮宫术。探查时注意：外阴、阴道有污染应重新消毒；更换消毒手套；探查时一手伸人宫腔，另一手在腹部下压子宫，双手协同，操作轻柔，尽可能减少进出宫腔次数，减少感染机会；探查整个宫腔要仔细，不应再残留组织；术后应用广谱抗生素预防感染。 4．检查会阴及阴道有无撕裂，必要时探查宫颈，发现撕裂伤，立即给予修补。 三、产后注意 (一)在产房观察2小时，注意子宫收缩、出血量、血压等情况，并督促排尿。 (二)回休养室后，继续嘱咐产妇自解小便。有时因产程长、助产、会阴切口疼痛、会阴水肿、不习惯卧床排尿等引起排尿困难，应针对原因进行处理。如产后6小时仍不能自解小便，或膀胱过度充盈，则需导尿并保留导尿管。 四、正常产褥期处理 (一)产后实行母婴同室，母乳喂养，按需哺乳。产妇应多吃高蛋白、易消化的食物。在 医务人员的协助下，正确哺乳姿势，减少乳头皲裂的发生。 (二)排尿困难处理： 1．水声诱导法：用温热水冲洗外阴部，刺激排尿。 2．不习惯卧床排尿者或去厕所排尿。 3．热敷小腹刺激排尿 4．药物：缩宫素(催产素)10U肌注或新斯的明1mg肌注(哮喘者禁用)，15分钟后去厕所排尿。 5．针灸三阴交、阳陵泉、关元、气海等穴。 6．经以上方法处理后仍不能排尿者，必须导尿，并保留导尿管48小时以上。 (三)回奶：产妇有以下情况应予回奶： 1．患者活动性肺结核、严重心脏病或心衰不能控制、子痫未控制以及HBeAg阳性者。 2．新生儿死亡。 回奶方法： 1．乙底酚3-5mg, 3次／d，连用3天，逐减量至停服。 2．苯甲酸雌二醇4mg，肌注，2次／d，连用3天。 3．雌三醇10mg，肌注，1次／d，连用3天。 4．中药：芒硝250g分装布袋内，敷两乳房。 第三章 高危妊娠 在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者称高危妊娠。 [诊断] (一)孕龄及胎儿发育情况的估计： 1．确定孕龄对高危妊娠的处理有重要意义。临床上一般可从月经史及末次月经第一日推算。若既往月经周期紊乱或末次月经日期不能确定者，应结合早孕反应、胎动出现日期及子宫大小加以推算。随防或产前检查时，每次均应用皮尺测耻骨联合上缘至宫底距离(宫高)、腹围，测量前孕妇先排空膀胱。一般从妊娠20周开始，每4周测量一次，孕28周每2周一次，孕36周后每周一次，若发现异常，可以缩短复查时间。 2．用B超诊断孕龄及估计胎儿发育情况是一种简便、有效和可靠方法，通常可测量胎儿双顶径、头臀径、股骨长、胸径和腹径等综合判断。 3．妊娠图：在每次产前检查时，将孕妇母体、宫高及腹围测量数值，绘制在妊娠图表上，直观、醒目，和正常值比较，能及时发现胎儿宫内发育异常，防治IUGR，为减少误差，结合B超进行校正。 (二)胎儿宫内安危监测： 1．胎动：胎动计数是孕妇自我对胎儿进行监护的方法。胎动记录方法：孕28周每周记录 —次，孕32--36周，每周记录2次，孕36周后每天记录。可于每日早、中、晚在相同条件下，如卧位、坐位、饮前、饭后各1小时，3小时胎动总数乘4为12小时胎动总数。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50％而又不能恢复者，应视为胎盘功能不良，胎儿缺氧存在。 2．胎心率监护： 1)胎心率听诊法：正常胎心率为120--160次／分，绝大多数为130-150次／分，心音强而规则。胎心率>160次／分，只要母亲伴有妊高征、慢性肾炎、慢性高血压、心脏病、重度贫血、羊水过少、ICP、IUGR等且胎心率>160次／分持续存在时，可考虑胎儿有早期缺氧。胎心率<120次／分则应排除胎儿有迷走神经兴奋、先天性房室传导阻滞、母亲用镇静剂等。 2)胎心监护仪检测：无应激试验(NST)作为妊娠34周后高危妊娠孕妇初测方法，每周1--2次。NST有反应指基线率为120--160次／分且平稳，20分钟内有2次以上胎动，胎动后胎心率比基线率增速≥15次／分，持续15秒。反应型示胎儿储备功能良好。NST监护同时进行Krebs评分法，增加NST监护可靠性，减少假阴性或假阳性的发生。NST无反应需做宫缩应激试验，又称催产素激惹试验(CST或OCT)。用0．5％催产素静滴，每分钟1—2mU，如无宫缩，每10分钟增加一倍滴数，直至每10分钟内3次宫缩，每次宫缩持续30-40秒，观察30分钟或10分钟内出现3次典型晚期减速者，提示胎儿有缺氧。 3．胎儿生物物理监测(BPS)：是综合胎儿电子监护仪及B超所示某些生物活动来判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护法。B型超声监测每周1～2次，观察胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)、胎儿呼吸运动(FBM)及羊水量等。羊水量测量法： (1)垂直水平测量法：其标准为≤3cm为羊水过少；3—8cm为正常羊水量；>8cm为羊水量过多。 (2)四象限测量法：羊水指数其标准为≤5．0cm为羊水过少；5．1—8．0cm为羊水偏少8.1—18cm羊水正常；>18cm为羊水过多。羊水过少应引起注意。BPS监测采用Manning评分法。BPS监测结果正常，可间隔3-4天再重复监测，对高危妊娠此方法安全。孕妇能接受。 4．胎儿心电图的检测：胎儿心电图是一种非侵人性的诊断手段，胎儿心电图所提供胎儿心脏活动的客观指标，能区分胎儿心电变化的微细差别，可及早诊断妊娠和分娩期的胎儿宫内缺氧及先天性心脏病，是围生期胎儿监护的一种有效手段。胎儿宫内缺氧时，胎儿心电图发生变化示PR间期缩短或增长，ST段偏离，T波振幅增大。迷走神经兴奋时，PR间期延长，胎心减慢。交感神经兴奋时，PR间期缩短，胎心加速。缺氧严重时，发生酸中毒，则ST段及T波改变。