不同痰标本留取方法对肺部真菌感染患者痰检结果的影响.doc

不同痰标本留取方法对肺部真菌感染患者痰检结果的影响.doc 不同痰标本留取方法对肺部真菌感染患者痰检结果的影响 [摘要] 目的 探讨3种不同标本留取方法对肺部真菌感染患者痰结果的影响。 方法 选取2008年3月,2014年1月本院收治的512例疑诊肺部真菌感染患者，对其普通咳痰、同期采用一次性无菌吸痰管及纤支镜防污毛刷采集的痰标本行真菌涂片镜检、培养，结合临床资料进行回顾性分析，比较不同方法下痰标本合格率、检出率及临床诊断意义。 结果 一次性无菌吸痰管吸痰、纤支镜防污毛刷取痰及普通咳痰标本合格率分别为91.02%、92.60%及35.08%，痰涂片直接镜检/培养检出率分别为61.56%/60.09%、63.24%/64.84%及45.38%/33.11%。前2种采样方法标本的检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但均显著高于普通咳痰的检出率(P0.05)，but the detection rates by the first two collecting methods were both significantly higher than that by ordinary expectoration with statistical differences (P [Key words] Sputum specimens;Pulmonary fungal infection;Sputum outcome 近年来，各种原因促使肺部真菌感染的发病率及死亡率逐年增高[1]，临床标本病原微生物的检查在其诊治中起重要的意义。痰为肺部感染患者最方便及常用病原诊断学标本，因标本易污染、合格率低、检出率低等致痰涂片及培养鉴定等传统经典的检查方法常被临床忽视，因此，本人利用一次性无菌吸痰管、纤支镜保护毛刷采集疑诊肺部真菌感染患者的深部痰与其普通咳痰行痰真菌相关检查，结合临床资料进行回顾性分析，探讨一种实用、简便且能提高肺部真菌感染痰检率、可靠性的标本采集方法。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2008年3月,2014年1月在贵阳医学院附属医院急诊重症监护病房收治的512例疑诊肺部真菌感染患者作为研究对象，男性375例，女137例，平均年龄62.9岁，平均住院时间25.62 d。对所有患者在应用抗真菌药物前进行连续3 d的痰标本采集，对于能自行咳痰留取标本者，同期通过一次性无菌吸痰管及纤维支气管镜防污毛刷采集痰标本;对于不能自行咳痰留痰者或有纤维支气管镜操作禁忌证者均经一次性无菌吸痰管吸痰，连续3 d留取标本。 1.2 标本采集方法 痰标本采集的2种操作均由医师全程操作或督导，采集标本前排除操作禁忌证，告知患者操作的目的，取得患者及家属同意及配合。 1.2.1 一次性无菌吸痰管采集深部痰 在采集深部痰前，先吸出口鼻咽部即环状软骨以上的分泌物，再换另一无菌吸管经口腔、鼻咽部、气管切开或气管插管采集疑诊病例环状软骨以下呼吸道的分泌物，插入长度为患者鼻尖至耳垂长度再加2,3 cm。 确保经过咽喉部再打开负压采集标本，左右捻发样旋转式采集，见管内存有较多分泌物时停用负压，迅速拔出吸痰管，无菌剪剪取吸痰管内有痰标本的中间部分，立即送检。 1.2.2 纤支镜保护性防污毛刷采集深部痰 先将支气管镜经鼻或气管插管或气管切口处插入疑诊患者胸片或CT所示病变处的叶或段支气管腔内，保护性防污毛刷经纤支镜刷检孔插入，并超出支气管镜前端1,2 cm处，将毛刷伸出内套管约2,3 cm刷取分泌物，用无菌剪剪去套管顶端的部分，伸出毛刷将采集的分泌物立即送检。 1.2.3 普通咳痰的采集 由护理人员按照痰标本规范采集方法进行采集和送检。 1.2.4 合格痰标本的判断 痰标本直接涂片后于显微镜下观察，白细胞?25个/LP，且鳞状上皮细胞?10个/LP为痰标本取材合格[2]。 1.3 实验方法 1.3.1 痰涂片直接镜检 涂片前先将载玻片于火焰上快速通过1,2次焚化原有微生物，冷却后将痰标本直接涂于载玻片上，加一滴载液，盖上盖破片，固定数秒后放在显微镜下筛查痰标本质量及痰细胞学镜检找真菌。 1.3.2 痰真菌培养及鉴定 所有以无菌吸痰管或保护性毛刷采集的深部痰必须镜检合格后再行培养，普通咳痰不论合格否均行培养作为对照。接种、培养及鉴定严格参照文献[2]的操作方法进行。 1.4 研究方法 收集所有患者的临床病例资料，按文献[3]中肺部真菌感染分级诊断标准，结合研究对象临床症状体征、影像学结果、实验室检查及治疗转归等临床资料进行回顾性分析及临床诊断。对于同一病人，痰涂片或痰培养连续3次为阳性可行临床诊断肺部真菌感染，探讨不同痰标本留取方法对肺部真菌感染患者痰检结果的影响。 1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析本研究相关数据，计数资料用χ2检验，以P0.05)，但与普通咳痰两两比较，其阳性检出率均显著高于普通咳痰，差异有统计学意义(P0.05)，但与普通咳痰比较，均有显著差异(P 4 深部痰与普通咳痰检查结果的比较(n) 与普通咳痰比较，χ2=40.178，*P=0.000;与普通咳痰比较，χ2=110.923，#P=0.000 2.5 3种痰标本镜检显微镜下的比较 纤支镜保护毛刷采样直接湿片涂片，镜下可清晰真菌胞子及菌丝，少见杂物(图1)。一次性吸痰管采样直接湿片涂片，镜下可见较多菌丝及孢子，可见部分杂质(图2)。普通咳痰直接涂片镜下可见较多杂质，真菌孢子及菌丝隐约可见，需仔细观察及鉴别(图3)。三者进行比较，纤支镜防污毛刷、一次性无菌吸痰管采样直接涂片在镜下较普通咳痰易观察及判断。 图1 防污毛刷取样涂片结果(×100) 图2 无菌吸痰管取样涂片结果(×100) 图3 普通咳痰涂片结果(×100) 2.6 真菌培养鉴定结果 1918例次的痰标本中，培养、鉴定分离出974株 11种真菌，白色念珠菌461株，非白念株俊513株。 2.7 临床病例资料回顾性分析结果 512例疑诊肺部真菌感染患者中，临床诊断肺部真菌感染376例，以临床诊断肺部真菌感染为标准，一次性无菌吸痰管或纤支镜保护毛刷采集的深部痰检结果的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为66.76%(251/376)、97.79%(133/136)、98.82%(251/254)、51.55%(133/258)(表5)。 表5 深部痰检诊断侵袭性肺部真菌感染的四格表 3 讨论 近年来，深部真菌感染发病率逐年增高，其中肺部真菌感染最常见，占60%以上[4]，占院内获得性肺炎的10%,15%[5]。因肺部真菌感染临床无特异性，诊断困难、漏诊率高;同时也因病情进展快、耐药菌株逐年增加[6-7]等因素导致疗效差、病死率高，未经及时治疗的侵袭性肺部真菌感染患者病死率为30%,80%[8]，其中侵袭性曲霉菌感染病死率高达50%,100%[9]，早诊断、早治疗是解决问的关键。虽然新技术在不断研发及开展，但目前仍不能完全取代传统实验室检查方法，其中痰标本涂片细胞学检查找真菌及培养方法为实验室诊断肺部真菌感染最常用的方法。 合格痰液经直接镜检发现菌丝及孢子或肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体或真菌培养2次阳性是临床诊断肺部真菌感染微生物学依据之一[3]。冯伟生等[10]报道，合格痰涂片细胞学镜检可为肺部真菌感染患者做出早期定性诊断。采集合格痰标本是提高痰检率及真实性的重要前提保障[11]。正常健康人的下呼吸道一般为无菌、无痰状态，当有感染或炎症物质刺激时可出现咳嗽咳痰，而自然咳出的痰标本易被口咽部定植菌污染，常常影响临床判断而遭质疑。故需探索和建立一种实用的、能避免口咽部定植菌污染的、直接采集深部痰的方法(环状软骨以下呼吸道分泌物)。有学者报道，通过纤支镜或一次性无菌吸痰管等为媒介采集的深部痰在一定程度上可提高检出率及可靠性[12]。本研究采用纤支镜保护性毛刷或一次性无菌吸痰管的方法采集深部痰标本，并与普通咳痰进行真菌相关检查的比较，结果显示，以一次性无菌吸痰管及纤维支气管镜保护毛刷为媒介采集的痰标本合格率分别为92.60%、91.02%，显著高于研究中普通咳痰的35.08%，也显著高于胡必杰等[13]中痰标本合格率的33.9%。一次性无菌吸痰管及纤支镜防污毛刷采样痰涂片直接镜检及培养检出率分别为61.56%/60.09%(P0.05)，与杨丽云等[15-16]报道的检出率(63.33%)相似，考虑与一次性无菌吸痰管采样时效仿纤维支气管镜操作进行且临床医师全程督导及严格无菌操作有关。上述2种方法采集标本，其痰检结果的敏感度、特异度分别为66.76%、97.79%，有较高的特异度，敏感度也优于李俊等[17]报道的普通咳痰的敏感性(41.8%)，考虑与本研究中所有经一次性无菌 吸痰管或纤支镜保护性防污毛刷采集的痰标本均经痰涂片镜检筛查合格再培养有关。 综上所述，采集合格痰标本是提高痰检结果真实性的重要前提保障，在临床医师全程督导下，一次性无菌吸痰管与纤支镜防污毛刷采集标本的合格率及检出率有一致性，与普通咳痰比较更有助于提高肺部真菌感染的诊断，但一次性无菌吸痰管采样较纤支镜保护性防污毛刷采样操作更简便、医疗成本更经济，是一种操作简便、价廉实用的采样方法，尤其适用于重症监护室患者及基层医院。 [