重大疾病保险赔偿纠纷案例

重大疾病保险赔偿纠纷案例 2007年10月4日，韩某与一保险公司签订了一份康宁终身保险，被保险人为韩某。该保险合同第四条保险责任第一项“被保险人在本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效”。第二十三条释义“„„重大疾病是指下列疾病或手术之一:一、心脏病;二、冠状动脉旁路手术;三、脑中风;四、慢性肾衰竭;五、癌症;六、瘫痪;七、重大器官移植手术;八、严重烧伤;九、暴发性肝炎;十、主动脉手术。”保险合同签订后，韩某按照约定缴纳了保险费。2012年12月11日，韩某从约两米高处摔下，当即昏迷。韩某当日被送至医院治疗，入院诊断为:左侧额颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等。韩某认为其所患疾病“蛛网膜下腔出血”与保险合同第二十三条释义的“脑中风”系中西医的不同表述而已，应属康宁终身保险条款所称的重大疾病范围，要求被告支付保险金，双方形成纠纷。 【分歧】 该案中韩某所患疾病名称与保险合同释义条款列举的名称因中西医表述不同出现了不一致，是否应该认定为系保险条款所称的重大疾病范围，成为判断保险公司承担责任与否的关键。对该案的处理存在两种意见: 第一种意见认为，原告韩某所患的疾病不在保险范围内，被告不应承担赔偿责任。 第二种意见认为，原告韩某所患的疾病与保险合同约定的名称虽然不一致，但确系同一病种，只是因中、西医表述不同而已，根据保险合同不利解释原则，被告应承担赔偿责任。 【评析】 山东保险金融专业首席律师鲁绪昌律师同意第二种意见。该案的争议焦点是韩某所患疾病是否属于保险合同中约定的重大疾病。重大疾病保险合同纠纷通常是因对重大疾病的不同理解而引起的，原告通常认为自己所患疾病系重大疾病，要求保险公司理赔，保险公司往往会以原告所患疾病与保险合同约定不符为由拒绝赔偿。所以，对重大疾病的正确理解不仅关系到双方当事人的切身利益，而且也成了人民法院正确审理此类案件的关键。 1.正确理解重大疾病的含义 从医学理论上解释，“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活疾病的统称，也就是需要住院治疗和花费较高的疾病。至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于重大疾病，均属于不确定概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准以及结合疾病对患者健康与生活的影响程度而确定。在重大疾病保险合同中，保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，往往还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度。这就涉及到没有列入其限定病种的疾病或没有达到其注释程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，认为只有保险合同所列病种才为重大疾病或只有达到其注释程度的疾病为某种重大疾病是不正确的。保险公司制定的格式条款中对重大疾病的定义仅列举了部分重大疾病的病症、疾病 名称、治疗方法，保险公司没有列举的疾病同样可能是重大疾病。 2.对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释原则 我国保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。笔者认为，不利解释原则除包括通常的含义外，还应包括如下含义:当对保险合同某条款所使用的词句，可以作出多种合理解释，而其中一种解释是对保险人不利时，应采用对保险人不利的那一种解释。因为不利解释原则适用的前提往往是保险合同所使用的概念、词句、内容或外延不清，或者可以作出多种解释。本案涉及的问题属于保险合同所使用的疾病专业术语有另外一种表述的情形。该案中原告韩某患病晕倒，经医院诊断患有蛛网膜下腔出血等疾病。韩某住院后在医生积极抢救下幸存，术后在家属的悉心照顾下，病情有所好转但生活仍不能自理。根据相关医学理论，“蛛网膜下腔出血”是“脑中风”的别名，韩某病历上的表述是“蛛网膜下腔出血”，保险合同的表述是“脑中风”。这两种表述是中、西医学对疾病名称的不同表述，西医叫做“蛛网膜下腔出血”，中医叫做“脑中风”，但所指的病情是一样的。根据不利解释原则，应当认为韩某所患疾病符合保险合同所列十种重大疾病的第三项“脑中风”，同时也符合对“脑中风”程度的注释，即“脑中风后遗症，因病生活无法自理”www.lvshimen.com。