肿瘤放射治疗学

肿瘤放射治疗学 放射治疗学——2011-01-15 1 放射治疗学 1. 放射治疗学建立的基础:放射物理学、放射生物学、临床肿瘤学、放射治疗技术学(方 法学) 2. 放射治疗的目的:根治性放射治疗、姑息放射治疗、急诊放射治疗、综合治疗 根治性放射治疗:以放射治疗为主要治疗手段，达到治愈的目的。(对早期、较局限的肿瘤) 姑息性放射治疗:为了缓解症状，不同程度控制局部肿瘤，争取延长生命甚至长期生存的目的。 高度姑息:延长生命;低度姑息:减轻痛苦，消除或缓解压迫、梗阻、出血、疼痛等等症状。 急诊放射治疗:缓解病情，为下一步治疗丛焯跫 综合治疗:放疗联合手术、药物、其它的综合治疗。 3. 术前、术中、术后放疗的目的及原因, (1)术前放疗:可提高肿瘤切除率，减少术中肿瘤种植机会及术后复发率。 适用:局部复发率高的恶性肿瘤，而尚无远处转移者。食管癌、中晚期的头颈部肿瘤、 子宫体癌、直肠癌和局部晚期的乳腺癌。 照射范围:包括肿瘤附近的亚临床灶; 照射剂量-时间:根治量的2/3,4/5。手术放疗间隔时间为2 周左右。 (2)术后放射治疗:对于肿瘤切除术后有残留，有淋巴结转移或有亚临病灶存在可能 的予以术后放疗，可提高肿瘤局部控制率。 适合于肉眼可见残留灶，并对射线有一定敏感性时才能进行术后照射。如:肺癌、食管 癌、直肠癌、脑瘤、食管癌、肺癌、乳腺癌、肾癌、软组织肉瘤等。 (3)术中放射治疗:是在手术切除肿瘤过程中，在直视下精确地给予一次较大的安全 剂量照射肿瘤残灶、瘤床和淋巴引流区，同时最大限度的保护瘤灶周围的正常组织，从而改 善治疗效果，提高局部控制率和生存率。 常用于胃癌、胰腺癌、直肠癌和脑瘤的治疗。 优点:避开肿瘤附近的重要器官的照射。 缺点:单次大剂量照射不符合放射生物学要求。 4. 放射线杀伤细胞的基本机制 直接作用:放射线可直接作用于 DNA，使其结构改变和生物活性丧失，由此产生的生 物效应。主要见于高LET 射线。 间接作用:放射线与生物体内占主要组分的水分子作用产生自由基。自由基作用于DNA， 造成损伤。 5. 精确放疗:三维适形放射治疗技术和调强适形放射治疗技术。 6. 4R:放射损伤的修复(Repair);周期内细胞的再分布(Redistribution);氧效应和乏氧细胞 的再氧合(Reoxygenation);再增殖或再群体化(Regeneration)。 7. 分次照射4R 原则概括: (1)分割剂量给晚反应组织更好的亚致死损伤修复的时间。 (2)分次照射期间细胞周期时相再分布对快速增殖组织有增敏作用。 (3)分次照射期间乏氧细胞迅速再氧合，起到肿瘤组织自身增敏作用(早反应组织)。 (4)放疗中肿瘤的加速再群体化能力，使得放疗的时间不要做不必要的延长。 8. 临床剂量学四项基本原则:(or 治疗应满足的要求) ? 肿瘤剂量要求准确; ?治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀，剂量变化不能超过?5%; ?照射野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量范围; ?保护肿瘤周围重要器官免受，至少不能超过允许的耐受剂量。 放射治疗学——2011-01-15 2 9. 靶区(target volume):亦称目标区域，根据设计好的时间,剂量治疗达到计划要 求的吸收剂量的组织体积，即是治疗目标所在。包括肿瘤本身及邻近潜在的受侵犯组织以及 可能扩散的范围。 肿瘤区(GTV):指肿瘤的临床灶，为一般诊断手段能够诊断出的、可见的、具有一定 形状和大小的恶性病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。 临床靶区(CTV):按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶(GTV)、亚临床 灶以及肿瘤可能侵犯的范围。 计划靶区(PTV):包括:?临床靶区(CTV)、照射中患者器官的移动(ITV);?由于 摆位、治疗中患者体位的重复性误差;?靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织 范围;?为确保CTV 得到规定治疗剂量的照射范围;?计划靶区决定照射野的大小。 10. 照射野:射线束经准直器后垂直通过模体的范围，一般用模体表面的截面大小来表示。 临床剂量学中用50%等剂量曲线延长线交于模体表面的区域定义为照射野的大小。 11. 等效方野:射野等效的物理意义:矩形或不规则射野与方野在射野中心轴上具有相同的 PDD 时，称为:等效方野。“面积周长比”法:若两射野的“面积周长比”相同，则认为两 射野等效。 12. 百分深度量(PDD):体内照射野中心轴上某一深度处的吸收剂(D d )与中心轴上参考 校准点吸收剂量(D d0 )的百分比值。PDD=(D d / D d0 )×100%，PDD 值为实际测量的值。 13. 剂量建成区(buildup region) 剂量建成:吸收剂量随深度增加而增加，到某一深度达到最大峰值的现象。 剂量建成区域:从表面到最大剂量深度的区域。 物理原因:在体表或皮下产生高能次级电子，这些高能次级电子穿过一定组织深度，造 成在电子最大射程内，由高能次级电子产生的吸收剂量随深度增加而增加。 14. 等剂量曲线(isodose chart):放射治疗中，体模内指定平面上，百分吸收剂量相等的 点的连线。 15. Χ (γ )、电子线百分深度曲线特点: X 线:表面剂量低，一般低于 50%，剂量建成显著，强度与距离平方成反比，用于治疗 深部肿瘤。 电子线:表面剂量高，一般高于70%，剂量建成不显著，具有一定的射程，用于治疗表 浅肿瘤。 16. 影响肿瘤放射敏感性的因素: (1)细胞放射敏感性:与增殖能力成正比，与分化程度成反比，与其来源的组织有关。 (2)辐射源相关的因素:?射线种类;?辐射剂量率;?照射条件。 (3)环境相关因素:?化学物质;?氧含量。 17. 影响肿瘤放疗疗效的因素:?肿瘤的组织起源;?肿瘤的病理形态;?肿瘤细胞增殖动 力学;?分期;?生长部位;?合并症;?医疗水平。 18. 3D 适形调强放射治疗的优点(IMRT): 即在照射方向上射野的形状与靶区的投影形状一致，又能调整射野内各点的输出剂量 率，使靶区内及表面剂量按要求的方式进行调整，满足形状适形和剂量适形两种要求的称为 调强适形放射治疗。从一定意义上讲，IMRT 几乎完美地满足了尽量避免照射正常组织和提 高肿瘤局部控制率的新要求。 放射治疗学——2011-01-15 3 鼻咽癌: 1. 临床表现:(1)原发癌引起的临床症状:?涕血或鼻出血?耳鸣?听力减退?鼻塞?头 疼。(2)脑神经损害的临床表现:三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。(3) 淋巴结转移的临床表现:颈淋巴结转移多见，晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。(4) 远处转移的临床表现:血行转移多见，以骨转移多见，，其次是肺转移、肝转移。 七大症状:? 鼻塞 ? 血涕 ? 耳鸣 ? 耳聋 ? 头痛 ? 面麻 ? 复视 三大体征:? 鼻咽部肿块 ? 颈部肿块 ? 颅神经麻痹 2. 诊断:(1)鼻咽后鼻镜检查或(和)纤维内镜检查;(2)活组织病理检查;(3)血清免 疫学检查;(4)影像学检查。 3. 鼻咽癌2008 分期方案及临床分期 T 分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内(海绵窦、脑膜等) N 分期 N0 影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧?b、?、?、?a 区淋巴结转移且直径?3 cm N2 双侧?b、?、?、?a 区淋巴结转移，或直径,3 cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3 ?、?b 区淋巴结转移 M 分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移(包括颈部以下的淋巴结转移) 临床分期 ?期 T1 N0 M0 ?期 T1 N1a,1b M0，T2 N0,1b M0 ?期 T1,2 N2 M0，T3 N0,2 M0 ?a 期 T1,3 N3 M0，T4 N0,3 M0 ?b 期 任何T、N 和M1 4. 治疗:放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。 常用照射野:耳前野，面颈联合野，鼻前野，耳后野 ，颅底野，颈部切线野 (1)耳前野:上界:颅底线上 1-1.5cm，1.5-2.5cm。后界:外耳孔后缘，颈动脉鞘区的至 耳孔后0.5-1.5cm。前界:耳屏前5-6cm。下界:1/2 口咽，鼻唇沟与耳垂下1—2cm 连线。 主野:适用于T1T2N0 患者或晚期缩野推量。 优点:野小，照射体积小，正常组织损伤小，摆位方便重复好，剂量均匀。 缺点:未能包括口咽，咽旁间隙的后下部分，与颈 部切线野重叠，可能欠量、高量。 (2)面颈联合野:上界:同耳前野。前界:同耳前野。下界:平喉结水平，或视颈淋巴结 位置而定。后界:斜方肌前缘。 主野:适用于中晚期鼻咽癌。 优点:原发灶，上颈淋巴结同一野内，无重叠，遗漏，适用于:肿瘤侵犯广泛，累及口 咽，后颅窝，或颈淋巴结巨大至下颌角，耳后者。 缺点:设野不规则，摆位复杂，重复差。照射体积大，反应重，脑干脊髓受量高。 放射治疗学——2011-01-15 4 (3)颈部切线野:上缘:下颌骨下缘上1cm 与耳垂线连线。下缘:沿锁骨下缘或锁骨下缘 下2-3cm 。外缘:在锁骨末端、肱骨头内缘。 常用照射野组合方式:耳前野+颈部切线野;面颈联合野+颈部切线野;耳前野+鼻前野; 耳前野+眶下野 放射剂量:鼻咽部 65,,75Gy/6-8 周，1.8—2Gy/次，5 次/周 颈部淋巴结(-)预防量50Gy;(+)60-65Gy 5. 放疗后遗症:?放射性龋齿;?皮肤损伤;?软组织纤维化;?张口困难;?放射性颌 内骨髓炎;?放射性脑病，脊髓损伤。 病人脊髓接受的照射剂量是:70Gy×70,,49Gy，正常人脊髓能耐受的照射剂量是: TD5/5,45Gy，因病人脊髓实际照射剂量超过脊髓的耐受剂量 45Gy ，故患者治疗后出现放 射性脊髓炎。 食管癌 1. 食管癌的分段(UICC 1997 年):共分为四段，跨段病变以病变中点归 段。 颈段:长约5 ?，自食管入口起至胸骨柄上缘水平。距门齿约18 ?。 胸上段:长约6 ?，自胸骨柄上缘水平起至气管分叉平面。距门齿约24 ?。 胸中段:自气管分叉平面起至贲门口全长中点的上1/2。距门齿约30,32 ?。 胸下段:自气管分叉平面起至贲门口全长中点的下1/2。距门齿约40,45 ?。 2. 食管癌的分期:() 3. 食管癌的治疗原则: ?颈段和上胸段放疗疗效优于手术治疗，应以放疗为主。 ?中胸段食管癌放疗与手术的疗效无明显差别，可根据具体情况选用放疗、手术或综合 治疗。对缩窄型、严重梗阴、有出血倾向、区域淋巴结转移者首选手术。 ?下胸段食管癌手术的疗效优于放疗，应以手术治疗为首选。 4. 根治性放射治疗的目的: 局部肿瘤有望得到控制，获得较好效果。放射治疗后不因放射所致的并发症而影响生存 质量。 5. 根治性放射治疗的适应症: ?一般情况好，病变比较短; ?食管病变处狭窄不明显(能进半流饮食); ?无明显外侵(无明显胸背疼痛，CT 示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近组织和器 官); ?无锁骨上和腹腔淋巴结转移，包括CT 无明显肿大的淋巴结; ?无严重的并发症。 6. 根治性放射治疗的禁忌症: ?食管穿孔，食管气管瘘或可能发生食管主动脉弓瘘; ?恶病质; ?有明确的多处远处转移。 7. 姑息性放射治疗的目的: 减轻痛苦，如骨转移的止痛放射治疗、转移淋巴结压迫症状等;缓解进食困难;延长寿 命。 8. 姑息性放射治疗的适应症: 适应症峡恚芍?猓尚邢?苑派渲瘟啤? 9. 姑息性放射治疗的禁忌症: 放射治疗学——2011-01-15 5 已有食管穿孔或食管气管瘘;恶病质。 10. 放疗靶区包括:原发肿瘤的侵犯范围;可能存在的亚临床病灶;区域淋巴结区。 需要保护的重要器官:脊髓;肺;心脏。 11. 照射野的设计 颈段和胸上段食管癌等中心照射野的设计常设两前斜野。 胸中下段食管癌等中心照射野的设计，常设一前垂直野加二个后斜野。 12. 食管癌常规放疗剂量: 每次1.8,2.0Gy，每周照射5 次。 预防照射:常规分割照射剂量至少需要50Gy; 根治照射:常规分割照射剂量至少需要60Gy,70Gy; 姑息照射:应尽可能给予根治量或接近根治量。 13. 正常组织剂量: 肺:平均剂量?13Gy，两肺V20 ?28%，两肺V30?20%，同时化疗者两肺V20?27% 脊髓:平均剂量9,21Gy，体积剂量?45Gy/6 周 心脏: V40?40%,50% 术后胸胃:V40?40%,50%，不能有高剂量点。 宫颈癌 宫颈癌分期标准: 0 期 浸润前期癌 原位癌、上皮内癌。(不列入侵癌治疗效果统计) I 期 癌局限于宫颈(不考虑宫体侵犯) Ia 期 子宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，在显微镜下检查才能作出诊断。 Ib 期 临床可见或不见病变。血管间隙漫润，血管内或淋巴管内有瘤栓不改变分期 ?期 癌灶超过宫颈，但阴道浸润1/3，宫旁浸润已达盆壁。 有肾盂积水或肾无功能者列入?期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。 ?a 期 癌累及阴道已达阴道下1,3。 ?b 期 癌浸润宫旁已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者 ?期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 ?a 期 癌扩散致邻近器官 ?b 期 癌扩散至远处器官 任何浸润癌的治疗统计不应包括0 期病例。 转移途经:局部浸润(最常见)，淋巴转移，血行转移(少见) 治疗原则: ?轻度不典型增生则按炎症处理; ?中度不典型增生可用激光冷冻或锥切; ?重度不典型增生或原位癌一般须进行子宫全切术，但如果迫切要求生育，也可在锥切 后密切定期随访。 ?镜下早浸癌:如经锥切证实确系镜下早浸癌，可行全子宫切除或次广泛子宫切除术。 ?浸润癌:放射治疗(腔内照射+体外照射)，手术治疗，同步放化疗 放射治疗: (1)腔内照射:主要照射宫颈癌的原发区域。范围包括宫颈、阴道、宫体及宫旁三角区。 放射治疗学——2011-01-15 6 (2)体外照射:主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域。其照射范围包括:宫旁组织(子 宫旁、宫颈旁及阴道旁组织)、盆壁组织及盆腔淋巴区。 腔内照射: A 点——颈管中线外 2cm 与阴道侧穹窿顶部上 2cm 的交叉处。代表宫旁三角区剂量。 相当于输尿管和子宫动脉在宫颈内口水平交叉处。 B 点——位于A 点外侧3cm 处。 治疗方案: (1)传统的常规腔内放疗加盆腔四野照射 (2)高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔四野照射 ?全盆照射:Dm2Gy/次/5 次/周，盆腔中心总量20,25Gy,3 周左右， ?腔内后装:A 点剂量 5-6Gy/次/1 次/周，总剂量30-36Gy。 ?盆腔四野照射:Dm2Gy/次/4 次/周，宫旁总剂量20-25Gy/3 周左右。 (3)中剂量率腔内后装放疗加全盆照射加盆腔四野照射: ?全盆腔照射:Dm2-2.5Gy/次/5 次/周，盆腔中心总剂量20-25Gy,3 周左右。 ?腔内后装:A 点剂量 5-6Gy/次/1 次/周，A 点总剂量36-40 GY。 ?盆腔四野:Dm2-2.5Gy/次/4 次/周，宫旁总剂量20-25Gy (4)低剂量率腔内后装放疗加盆腔四野照射: ?腔内后装:A 点剂量12-16Gy/次/1 次/周，A 点总剂量52-65Gy。 ?盆腔四野:Dm2-2.5Gy/次/4 次/周，宫旁总剂量40 -50GY