精神疾病分类与诊断标准

精神疾病分类与诊断 一(精神疾病相关概念 精神疾病(或称精神障碍，mental disorders):在各种生物学，心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知，情感，意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。包括传统概念中的精神病、神经症、人格障碍与精神发育迟滞。 二、精神疾病的病因学 生物医学的基本假设之一是还原论，即认为所有疾病均可线性地还原到某一病因或发病机制。在这一观点指导下，人们将那些“有明确病因的”，“有组织形态改变或明确发病机制的”疾病归于器质性疾病，而将那些未能找到肯定的病因和形态学改变的一类疾病归于功能性疾病。然而，新的医学模式认为人类不但是生物学的人，同时还是心理的人和社会的人，生物-心理-社会医学模式的兴起，使人们认识到包括功能性疾病和器质性疾病在内的任何疾病的发生都可能是生物，心理和社会环境中某一因素为主的多因素综合影响的结果。 (一)生物因素 1.遗传因素 : 一般认为，功能性疾病患者遗传到的是亲代的易感素质，不但包括同种疾病的易患趋向，也包括病理心理和生理素质。 2(理化生物性因素 全身性的特别是累及中枢神经的感染，中毒，外伤，癌瘤，缺氧，代谢障碍与内分泌疾病，营养缺乏，血管与变性疾病等，以及高温中暑，放射线损伤均可直接或间接损害人脑的正常结构与功能，引起精神障碍。例: 梅毒螺旋体如进入脑内可致神经梅毒?神经系统退行性变,如痴呆、精神病性症状及麻痹。 人类免疫缺陷病毒(HIV)进入脑内?产生进行性的认知行为损害。 3(素质因素 (1)心理素质:是气质和在其背景上形成的性格，其本身不是致病因素，但不良或易感的心理素质，在有 害的外界致病因素冲击下，易于出现精神障碍。例:表演型性格的人容易罹患癔症，具有强迫性格的人容易罹患强迫症，分裂样人格障碍者易患精神分裂症。 (2)生理素质 4(机体的功能状态 本身不是发病原因，但不良的功能状态可能诱使疾病发生。 儿童神经症，青年期的癔症，经前期紧张与月经周期性精神障碍，产褥期精神障碍，更年期神经症与精神障碍，老年期精神障碍等的发生，与不同性别，年龄的特殊功能状态密切相关。 (二)心理社会因素 1(心理因素:指个性，认知与价值系统，情感态度，行为方式以及社会支持等在疾病过程中的作用。 2(社会因素:指政治与社会，经济状况，社会生活条件，医疗水平等在疾病过程中的作用。 常见与健康有关心理社会因素是外在的生活事件和内在的需要受挫与动机冲突。 三(精神疾病的分类(郝伟.精神病学。2001) (一) 概述 必要性:大多数精神疾病的发生尚未找到明确的主要原因，其中既有遗传与素质因素作为远因或素质性因素，又有生物性或社会，心理因素作为近因或促发因素，以及当时削弱了的功能状态或诱发因素。这是由大脑本身的复杂性和外界环境的复杂性两方面决定的。这决定了精神疾病分类不同于其他临床疾病。近20年来，精神障碍分类与诊断标准的制定，是精神病学领域中重大进展之一，它极大促进了学派间的相互沟通，改善了诊断不一致的问题。作为定势的诊断工具，诊断标准不仅用于有关的科研，也广泛用于临床实践，在探讨各种精神障碍的病理生理和病理心理机制和心理因素对各种躯体疾病的影响，以及新药研制，临床评估和合理用药等方面，发挥了重要作用。 一个合理而又统一的分类，对临床诊断治疗，科研，教学，开展社会防治，作好卫生统计和医疗行政工作都有重要意义。 几个常用术语 命名法:分类层次的最低层为病型，如精神分裂症的紧张型;上一层是病种，如精神分裂症;再上一层是病类，如器质性精神病。 分类:将纷繁复杂的精神现象，根据已拟订的标准加以分门别类的过程。 目的:把种类繁多的不同疾病按各自特点和种属关系划分为病类，病种和病型，并归成系统。 意义:彼此间相互交流，合理的治疗和预防及预测疾病的转归。 (二) 精神疾病分类的基轴. 1.疾病分类的基轴有多种，如病因，解剖部位，病变性质，症状特点，处理手段，病程预后等。精神障碍多数病因与发病机制不明，缺乏实验室诊断手段，加上学派众多，观点不一，较难形成统一的分类和诊断标准。 2.对疾病按病因，病理改变进行诊断与分类，是医学各科遵循的基本原则。但整个精神障碍的分类和诊断不能全部贯彻病因学分类的原则。 3.目前分类的基轴主要根据症状表现。 4.最重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的;最重要的症状学分类，是将精神障碍分为精神病性与神经症性。 (三)诊断与分类原则 1( 病因学诊断与分类方向: (1)系指疾病都按病因进行诊断与分类。在精神病学中，病因已明的外源性精神病，即由感染，中毒， 脑外伤，脑瘤，脑血管疾病，脑变性病，内分泌疾病及其他躯体疾患所致之精神障碍，基本上可按病因学方向 进行分类，但它们在专科临床所诊断的病例中，只占10%左右。 。 (2)特点: A. 虽然症状可以经常发展变化，病因诊断始终不变。 B. 病因性诊断保持不变，有利于研究发病机制，概括不同的症状表现，病程，预后，加深对疾病本 质的认识。 C. 病因性诊断保持不变，有利于探索针对病因的治疗方法，有利于长期随访观察。 2(症状学诊断与分类方向 90%精神疾病病因未明，只能主要按临床症状表现，结合病程与预后来进行症状学分类。但依据症状诊断只能说明疾病当时所处的状态，如果症状改变，特别是主要症状改变，诊断可能随之改变。而且，相同诊断不可避免包括了病因不同而症状相似的各种性质的疾病。但症状学分类有利于对症治疗。 特点: A. 将症状相同的病例集中在一起，不论病因是否相同，根共同的主要症状命名，建立诊断。 B. 诊断只说明疾病当时所处的状态，在病程中随着主要症状的变换，诊断亦随之改变。 C. 同一病因诊断的疾病，因不同的症状群出现，可以分解成为几个互不相关的症状学诊断。 D. 症状学诊断有利于对症治疗，如抗抑郁药物治疗各种病因的抑郁性障碍。 3.最重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的;最重要的症状学分类，是将精 神障碍分为精神病性与神经症性。彻底的病因学分类系统，无法处理一大组病因不明的疾病，必须 以症状学分类为辅助工具;而症状学分类系统也继续保留了一些病因学的分类，都难于自始至终使用 唯一标准的分类学原则。 四(精神疾病的诊断 (一)取得完整准确的资料是获得正确诊断的基础，此外还必须有正确的分析和思维，一般的诊断原则是:1。对于具体病理，首先应考虑躯体疾病有无，注意删除器质性原因。 2( 其次，在诊断范围上，进行由广到窄的分析和鉴别，如先确定是精神病还是神经症，在精神病中，先鉴别 是器质性还是功能性精神病，然后根据病人的年龄，性别，临床症状，病程规律等来进行疾病单元的分类。 3( 最后，要优先考虑常见病，多发病，然后才考虑罕见病。 (二)诊断流程 在诊断过程中要根据等级诊断 1.首先确定病人是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。 2.在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要考虑是精神病性(有幻觉，妄想，现实检验能力丧失等)的，还是非精神病性的(神经症性，没有上述重性精神病的特征) 3.同时还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系 (三)由于大部分精神障碍无确切的客观指标作为诊断依据，不同的医师对不同的疾病有着 不同的理解和认识。所以，有了统一的分类并不等于彼此间诊断一致。诊断一致性不高一直是限制功能性精神病研究的重要因素。如在20世纪70年代以前，有的医生按照E。Bleuler提出的4A症状，即联想障碍，情感淡漠，矛盾意向，孤独等为精神分裂症的诊断依据，显然依此标准诊断精神分裂症是很重视阴性症状的，但这四个症状中究竟要出现几个才可确诊一直没有一致的认识;而另一些医生很少考虑阴性症状的诊断价值，强调Schneider首级症状或阳性症状对诊断精神分裂症的重要意义。 (四) 精神疾病诊断的相关概念 (一) 诊断标准:将不同疾病的症状表现按照不同的组合形式, 以条理化形式列出的一种标准化的条 目。当代精神病学要求每一诊断类别分别有描述性的诊断标准，以便于交流医疗经验，便于教 学和科学研究。一般地说，精神障碍每一类别的诊断要符合4种标准: 1 症状标准:必备指标和伴随指标 2 严重程度标准:(1)社会功能受损的程度 (2)精神功能受损的程度 (3)自知力受损的程度 (4)精神痛苦的强烈程度可从4个不同方面加以评定。一般来说，社会功能的评定比精神功能为重要。对于多数精神障碍的诊 断，这两者只要评定社会功能也就够了。但是有些特殊情况却必须评定精神功能才不至于漏诊。如退休男人的痴呆，由于病人没有工作学习任务，也不担任任何家务，甚至个人生活多年来一直受到配偶无微不至的照料，社会功能受害程度的评定可能很困难，这就必须评定病人的记忆，理解，判断等精神功能才不至于漏诊。最后两项有时隐藏在症状标准内。如妄想这个症状本身就包含自知力丧失，神经症性情绪障碍如烦恼，必须病人感到精神痛苦且难以摆脱才能视为症状。 3 病程标准:不包括症状轻微的前驱期。如，精神分裂症规定的3个月，躁狂发作规定的一星期，抑郁发作规定的两星期，都是从符合症状标准或严重程度标准的时候开始计算。 4 排除标准 前3项总称之为阳性诊断标准，排除标准又叫阴性标准。 例:神经症(参照CCMD-3) [症状标准] 至少有下列1项:A恐惧 B强迫症状 C惊恐发作 D焦虑;E躯体形式症状;F躯体化症状 G疑兵症状 H神经衰弱症状 [严重标准] 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 [病程标准] 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 [排除标准] 排除器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病性障碍，如精神分裂症，偏执性精神病及心境障碍等。 (五)诊断和鉴别诊断的几个问题(杨德森，精神病学基础) 1( 神经症与精神病(轻性与重性精神障碍) (1) 神经症包括恐惧症，焦虑症， 强迫症，躯体形式障碍，神经衰弱等一组疾病。它们的特点是: A 主要症状基本上都是主观感觉方面的，功能性的，是完全可逆的。没有严重而持久的精神失常。 B 有自知力，迫切要求治疗。但无论在体格检查还是神经系统检查方面，均无相应阳性发现。 C 社会适应能力较好。 (2) 精神病的特点 A 患者的认识，情感，意志和行为等各个心理过程均可出现较持久的明显异常。 B 无自知力，不主动求治，甚至拒绝治疗。 C 不能正常地适应社会生活。 (3) 当精神病同时存在某些神经症症状或某些神经症患者出现一过性精神异常时，则可造成诊断上 的混淆。 2( 功能性与器质性精神病 (1) 功能性精神病是指目前用病理解剖学和组织学方法尚不能发现有特殊的脑结构改变的一类精 神病，如精神分裂症等。特点是:A 只有感知觉，思维，情感，意志和行为的障碍，而没有 意识，记忆和智能的障碍。 B 体格检查，神经系统检查和一般实验室检查均无特定的阳性发现。 C 经过适当的治疗，相当一部分病人的病情可好转或痊愈。 (2) 器质性精神病是指以明显的脑结构改变为其病理基础的精神障碍，依起病和病程缓急分为急性 与慢性两类。 慢性脑器质性精神病有脑动脉硬化性精神病，老年性痴呆等，主要临床特点是A在意识清醒的背 景上隐袭而缓慢进行性地出现智能和记忆减退，情感节制障碍和人格改变。 。B 体格检查和神经系统检查常发现阳性体征，实验室和其他辅助检查亦可有阳性发现。 C 病情呈进行性进展，如不及时治疗，病程一般是不可逆的，最后走向全面痴呆。 急性脑器质性精神病以意识障碍为其突出症状，可伴有神经系统阳性体征，急性期过后可恢复或可 出现程度不等的慢性器质性症状。 (3) 少数脑器质性精神病在疾病的早期或某一阶段可产生类似“功能性”精神病，特别是类似精神 分裂症的症状，尤其当精神症状的出现早于神经征象时，容易误诊。同时有些功能性精神病可 呈现类器质性症状，须仔细鉴别。 五(历史回顾(杨德森.精神医学基础) ( 中医精神病分类学发展状况 1 (1)《内经》仅记载了癫，狂，痫等症名，但对癫与痫的概念还是混淆的。 (2)至汉张仲景在〈〈伤寒论〉〉中提出伤寒发狂，热入血室，郑声等证名，在〈〈金匮要略〉〉中又提出与现代神经官能症状有关的脏躁，奔豚，百合病等证名。 (3)隋唐时代，〈〈诸病源侯论〉〉对精神病的分类进行了全面的，但此时也开始出现了一些分类上过度繁 琐的现象，如将癫痫分为五癫等。 (4)明代王肯堂〈〈证治准绳〉〉中“神志门”集古代精神病学之大成，将精神病分为癫狂痫，烦躁，惊悸恐 三大类，并结束了过去一千多年对癫和痫概念混淆的状况。 2( 西方精神病学分类学发展状况 (1)Hippocrates是把精神疾病引进医学的第一个人，他描述了伴有发热的急性精神障碍，不伴有发热的急性精神障碍，不伴有发热的慢性精神障碍，癔病 (2) Pinel列出了四种基本临床类型，即躁狂症(mania )，忧郁症(melancholia)，呆症(dementi和白痴(idiotism). (3)Morel 第一次把疾病的病程作为分类的依据。 (4)Kraepe1in:根据疾病的不同症状，病程与转归分出了早发痴呆(精神分裂症)、躁郁症、妄想狂的基本概念。 (5) E. Bleuler的 4A症状:联想障碍 (association disorder)、情感障碍(apathy)、矛盾意向(ambivalence)、孤独(autism)等为精神分裂症的诊断依据。 (6)弗洛依德将神经官能症分为焦虑性，癔病性，恐怖性和强迫性四种。 六(现代分类诊断系统 (一)国际精神障碍分类系统:WHO《疾病及有关健康问题的国际分类(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD)》 1948年WHO颁布了《国际疾病分类第6版(ICD-6)》，首次包括精神障碍分类。以后又陆续出版了〈〈ICD-8〉〉，〈〈ICD-9〉〉，〈〈ICD-10〉〉。〈〈ICD-10〉〉包括各科疾病，精神障碍是此书的第5章。应用精神障碍的分类有利于临床，教学，科研和管理，是精神病学历史上的分类和诊断方面的重大进展。 ICD-10主要分类类别如下: F00- F09 器质性(包括症状性)精神障碍 F10- F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍 F20- F29 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍 F30- F39 心境(情感性)障碍 F40- F48 神经症性、应激性及躯体形式障碍 F50- F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征 F60- F69 成人的人格与行为障碍 F70- F79 精神发育迟缓 F80- F89 心理发育障碍 F90- F98 通常起病于儿童及少年期的行为与情绪障碍 F99 未特定的精神障碍 二)?美国精神障碍分类系统:精神障碍诊断与统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)，DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版(DSM-IV)。其分类框架对前两版有较大的修订，并对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准，这可以说是精神障碍诊断史上的一个里程碑;此外还提出了临床轴为主的多轴诊断概念。DSM系统的分类，虽然主要通行于美国，单因其有详细的诊断标准，所以具有巨大的国际影响。 DSM-?系统将精神障碍分为十七大类: 1. 通常在婴儿，儿童和少年期首次诊断的障碍 2. 谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍 3. 由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍 4. 与成瘾物质使用有关的障碍 5. 精神分裂症及其他精神病性障碍 6. 心境障碍 7. 焦虑障碍 8. 躯体形式障碍 9. 做作性障碍(factitious disorder) 10. 分离性障碍(dissociative disorder) 11. 性及性身份障碍 12. 进食障碍 13. 睡眠障碍 14. 未在他处分类的冲动控制障碍 15. 适应障碍 16. 人格障碍 17. 可能成为临床注意焦点的其他情况 (三)?中国精神障碍分类系统: (Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, CCMD), CCMD-3主要分类类别 ,(器质性精神障碍 1. 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 2. 精神分裂症和其他精神病性障碍 3. 心境障碍(情感性精神障碍) 4. 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症 5. 心理因素相关的生理障碍 6. 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍 7. 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8. 童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍 9. 其他精神障碍及心理卫生情况 七.现代精神疾病分类学动态 1( 1968年国际疾病分类学第八版(ICD-8)出版，其中 多数精神疾病编入第五章，与此平行，美国精神病 学协会于1968年出版第二版〈〈精神疾病诊断和统计手册〉〉(DSM-II),采纳了ICD-8的部分分类项目。 2( (1)1977年〈〈国际疾病分类〉〉第九版(ICD-9)出版，第五章精神疾病除分类外，包括术语词汇注释。 与ICD-8相比，新增内容不很多，并基本上保持原来的分类结构。新增内容有: 扩充了童年和少年精神疾病的范围和内容 A. B.新增(292)药物性精神病和(293)一过性器质性精神病状态。 C.将精神分裂症，情感性精神病归入其他精神病(295-299)中，将反应性及心因性精神病归入其他非 器质性精神病。 D. 在神经官能症，人格障碍及其他非精神病性精神障碍中，新增(304)药物依赖性和(305)非依 赖性滥用药物两项。 E. 列入紧张刺激的急性反应。 F. 将不属于其他类别的忧郁症归为一大病种。 (2)。同时美国精神病学协会拟定了〈〈精神疾病诊断和统计手册〉〉第三版草案(DSM-III Draft)。应用以下分类原则来组合个别障碍，然后按先后次序排列: A. 具有明确的器质性病因的精神病，作为组成器质性精神病和物质引致精神病的基础放在首位。 B. 病因未明的所谓功能性疾病以症状学为分类基础。 C. 具有已知或假设的心理社会病因，未在别处分类的反应性障碍，是反应性疾病包括适应障碍的分类 基础。 变化有:A.取消神经官能症传统命名，而改称焦虑性障碍。 B.取消癔病病名，而分别成为躯体形式障碍和分离性障碍。 3.DSM-IV 和 ICD-10的关系 DSM-IV的体系与ICD-10迥然不同。在1992年修订的ICD-10,参照DSM系统修改了ICD-9,这些修改包括: (1) 取消神经症与精神病在分类学中的位置;接受DSM关于情感性精神障碍的分类方法; (2) 取消癔症,将分离性障碍与转换性障碍合并为一个诊断; (3) 接受适应性障碍; (4) 接受性功能障碍、性定向障碍和性偏向障碍的诊断,不将自我和谐的同性恋视为性定 向障碍,仅将自我不和谐的同性恋视为性定向障碍; (5) 接受边缘型人格障碍; (6) 接受分裂型障碍,将它放在精神分裂症后面; (7) 接受分裂症后抑郁。 ICD-10也有些明显不同于DSM系统的地方:不搞多轴诊断;诊断没有严重程度标准;精神分裂症的病程 -10编制的影响很大。ICD-10是最具调和折衷性质的。为1个月。总的说来,DSM系统的思想对ICD 4.(1)。以ICD-10和DSM-IV为参照，1989年中华神经精神科学会公布了〈〈中国精神障碍分类方案与诊断标准第二版〉〉(CCMD-2)。 一个较大的变动是将精神疾病重新合并为10类，以便与国际分类法取得一致，即每科疾病编码最高限度不超过十进位的一个档次，每个疾病编码不超过4位数字，中间使用小数点。1994年进行了修订，一方面进一步向国际疾病分类法靠拢，尽量与ICD-10保持一致，同时参考DSM-IV草案的某些优点;另一方面结合国情，保留一些传统分类分型方法与诊断，省略我国少见而外国多见的疾病内容，增补我国常见而外国少见的疾病内容CCMD—2—R不仅摒弃了ICD—10及DSM— 繁杂的缺点,吸收了两者的长处,而且符合中国的具体情况,具有自己的特色。 (2)(2)2000年出版了〈〈中国精神障碍分类与诊断标准第三版〉〉(CCMD-3).分类原则如下: B( 兼顾病因病理学分类和症状学分类。分类排列次序服从等级诊断和《ICD-10》分类原则。 争议多，一时难定的分类，暂归第9类。 C( 基本保持《CCMD-2R》的分类和编码，仅作必要修改。 D( 大类与小类保持内容的主从逻辑关系。如癔症与神经症分离，使神经症的总的诊断标准 与亚型的一致性更高。 E( 某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要。如神经症，同性恋等。并改变了 《ICD-10》在02 其他脑病所致精神障碍中突出“痴呆”症状的分类特点，而强调有关章 节也须注意病因病理学分类，如将克-雅病明确为颅内感染所致精神障碍的亚型。 F( 根据我国社会文化特点和精神障碍的传统，某些精神障碍暂不适合于国内。如《ICD-10》 中F60。31 边缘性人格障碍等。 G( 编码在小数点后不采用编号0，目的是便于临床使用。 H( 当各种病类，疾病单元，亚型，综合症或症状的临床诊断为“可疑”，有待于分类时，可 在本类精神障碍的小数点最后位数用“9”表示。 5(多轴诊断 随着医学模式的转变，社会心理因素及社会功能水平越来越受到医学界和人们的重视。在进行医学诊断时不只限于疾病学诊断，对与之相关的资料也应在诊断中说明，即多轴诊断。自1996年至2000年，CCMD-3工作组开展了前瞻性现场测试和随访观察，使七轴诊断系统得到比较广泛的检验和应用。结果表明七轴诊断能够满足临床需要，方法比较简明，，有利于全面分析精神障碍病人的总体临床状况和给予合理治疗。 如果一个病人有多个诊断，应按其重要性和紧迫性排出主次顺序，即应把最严重和最紧急的诊断放在首位(急需原则和就重原则)。但诊断的主次顺序在疾病的全过程中不是固定不变的，而是随着疾病的发展而变化的。医生应根据具体病情制定和修改治疗，采取有效的治疗措施。 DSM-III五轴诊断 (1)将同一病人性质不同的若干障碍分为若干轴作出诊断，称为多轴诊断。 (2)DSM-III首先使用5轴诊断，但使用者不多，其中 第一轴 精神障碍 第二轴 人格障碍;精神发育迟滞;特殊发育障碍 第三轴 躯体疾病和缺陷 第四轴 社会心理应激源严重程度(0-6度) 第五轴 整体社会适应功能;当前水平与以往一年内最好水平(1-90分) DSM-IV五轴诊断 DSM-IV对DSM-III五轴诊断做了适当改进，列出5轴如下: 轴1:临床障碍 可能成为临床注意焦点的其他情况 轴2: 人格障碍 精神发育迟滞 轴3: 一般医学情况(精神科以外的各类疾病) 轴4: 心理社会问题及环境问题 轴5: 功能的全面评定(GAF)，有GAF量表。 CCMD-3的七轴诊断 七轴诊断的内容有: 轴1(X1) 精神障碍 轴2 (X2)人格特征，人格障碍或人格改变 轴3 (X3)躯体疾病 轴4(X4) 疾病或障碍的相关因素 轴5 (X5)最重功能损害，目前功能损害与病前2年最佳功能水平 轴6 (X6)现状总评 轴7 (X7)诊断轴间的关系 七.CCMD-3与其他分类诊断系统的比较(罗小年，CCMD-III在编写中存在的问题，临床精神医学杂志，2003年第13卷第2期) (一)CCMD-3的编写原则 CCMD-3有5项编写原则,“注意与国际接轨”,“具有中国特色,符合中国国情”,以及“继承《CCMD》以前版本的优点”分别是其中的3项。 ,( 在大体上,CCMD-3的编写是在向国际疾病分类第10版(ICD-10)靠拢,只是保留了CCMD版本 中的某些精神障碍和亚型,如神经症、复发性躁狂、同性恋,这样做无疑是遵循了CCMD-3编写的 一个原则:“继承《CCMD》以前版本的优点”. ,( “根据我国的社会文化特点和精神障碍的传统分类,某些精神障碍暂不适合国内,如ICD-10性 欲亢进、,60 31边缘型人格障碍、,64 2童年性身份障碍、,66与性发育和性取向有关的心理 和行为障碍的某些亚型、,68 0出于心理原因渲染躯体症状、,93 3同胞竞争障碍等未纳入 CCMD-3。”这样做,可能是遵循了“具有中国特色,符合中国国情”的原则。 (二)CCMD-3与CCMD-2R的比较及与ICD-10联系(杨菊贤，CCMD-III分类与诊断标准的应用，中国全科医学2001年11月第4卷第11期) CCMD-3比CCMD-2R更符合临床实际,并开始与国际接轨，表现在: 1.在CCMD-2R中,将神经症分成恐怖症、焦虑症、强迫症、疑病症、神经衰弱以及抑郁性神经症和癔症;而在CCMD-3中,神经症分类中剔除了抑郁性神经症和癔症,加了一节“躯体形式障碍”(somatoformdisorder),而这一诊断分类在ICD-10与DSM-IV中早已有之。 2(.对于“躯体形式障碍”[3]的分类,CCMD-3更接近于ICD-10,在ICD-10中,躯体形式障碍的编码为,45,分成躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式自主神经功能紊乱、躯体形式疼痛障碍以及其他躯体形式障碍共5种类型,而在CCMD-3中,躯体形式障碍的编码亦为,45,共分成6种类型,不同的是增加了“未分化的躯体形式障碍”。3.关于癔症,在CCMD-3中已从神经症范畴中分离出来,其中的“转换性癔症”(Conversivehysteria)在美国的DSM-IV中仍被列入“躯体形式障碍”,如癔症性瘫痪、失明、失音等;而在ICD-10中,则被称为“分离性障碍”(Dissociativedisorder),在CCMD-3中,也作为癔症的同义词[解离(转换)障碍],因此,我国的CCMD-3的标准更接近于ICD-10。 3.关于抑郁发作,在CCMD-2R中只有单次与反复发作之分,在CCMD-3中则分成轻型抑郁症、无精神病性症状的抑郁症、有精神病性症状的抑郁症、复发性抑郁症以及其他尚待分类的抑郁症等各种类型。 4( 关于持续性心境障碍,在CCMD-2R中,只有“环性心境障碍”一种类型,在CCMD-3中,增加了“恶劣心境” 和“其他尚待分类的心境障碍”。其中有一个类型称作“心境障碍伴躯体症状”。这个类型的特点是心情抑 郁的症状不显著,而其躯体症状比较突出,甚至于掩盖了抑郁症状,过去有人称为“隐匿性抑郁症”,这种类型 在综合性医院内科的各个专业(包括神经内科)中普遍存在,未经心理培训的内科医师常会误诊为某种躯体 疾病。 5( .关于适应障碍[4],在CCMD-2R中并无具体的分型,而在CCMD-3中分成适应障碍伴短期、中期、长期抑 郁反应,其他恶劣情绪为主的适应障碍,品行障碍为主的适应障碍,心境和品行混合性障碍为主的适应障碍以 及混合性焦虑抑郁反应。关于混合性焦虑抑郁反应(Mixed Anxiety and Depression Reaction ,MADR),鉴于综 合性医院常见病伴有的心理障碍中,往往是抑郁和焦虑这两种情感障碍常不同程度的混合存在,在ICD-10 与DSM-IV中均有混合型焦虑和抑郁障碍(Mixed Anxiety and Depression Disorder,MADD)[5]这一诊断标准, 而我国则长期缺乏这一诊断,在CCMD-3中有了MADR这一诊断,表明又有一处与国际接轨. 。 6( .在CCMD-2R中,有“植物神经功能障碍”一节,系指心脏神经症、胃神经症、植物神经症、器官神经症等, 症状至少持续3个月,但缺乏器质性病变证据;而在CCMD-3中,上述诊断分类全被删除,均合并到神经症的 “躯体形式障碍”之中,以便与，,, 10接轨。 7( 将广泛性发育障碍(含儿童孤独症等)及特定性发育功能障碍(含学习技能发育障碍等)从CCMD-2R分类81 及85中剥离,与精神发育迟滞一起放在分类70-79项下。 (三)CCMD-3和ICD-10和DSM的比较联系 ,(CCMD-3保留了神经症、同性恋和癔症这些被ICD-10删去了的内容。 ,(ICD-10接受DSM系统边缘型人格障碍、分裂型障碍等精神障碍的分型,都被认为是不符合中国 社会文化特点,在CCMD-3中被删去了。 ,(ICD-10的可卡因所致精神障碍并入10.5 兴奋剂所致精神障碍 ,(ICD-10将部分非成瘾物质所致精神障碍和围生期所致精神障碍归F50-F59伴有生理紊乱和躯体 因素的行为综合征。CCMD-3将前者归入,精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，后者归 入,器质性精神障一,。即仍沿用CCMD_2R分类。 CCMD-3吸取了DSM对疾病诊断的严重程度标准,依照DSM-IIIR编制了反社会人格的标准 八.心境障碍的分类 (一)1(定义:以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并伴有相应的思维和行为改变。 2.CCMD-3分类 30 躁狂发作 31 双相障碍 32 抑郁发作 33 持续性心境障碍 39 其他或待分类的心境障碍 (二)心境障碍分类三种分类方法比较 1.ICD-10中将仅有抑郁 发作而无躁狂发作者称为“单相”，有躁狂发作者称为“双相”，躁狂和抑郁发作分别根据严重程度分为轻，中，重，在按有无精神病性症状分别列出。 2.DSM-IV仍使用ICD-9的编码，而未采用ICD-10的新编码。在诊断心境障碍时强调要注明病情轻重和病程特点，以及是否伴有精神病性症状等。 CCMD-3与ICD-10相比，内容较为精练，并有以下特点: 1. 定名为“心境障碍”，“情感性精神障碍”置于其后的括号内，作为其同义词。 2. 列出单向躁狂症的分类，并将反复发作性置于躁狂症中，而不作为双向障碍的一种亚型。而DSM-IV把所有躁狂都视为双相。 3. 在双向障碍中增列出快速循环型这一亚型。 4. 已底4位编码作为一个维度，以标明临床严重程度，有无精神病性症状或躯体症状及病程特 点等。 九. 神经症的分类诊断变迁 (一)1(定义:旧称神经官能症。为一组精神障碍，主要表现为精神活动能力下降，烦恼，紧张，焦虑，抑郁，恐怖，强迫症状，疑病症状，分离症状，转换症状或各种躯体不适感。 2(神经症包括病因，发病机制和临床表现颇不一致的一组精神障碍。1967年，苏格兰医生Cullen首创神经症一词时，使用的就是这一名词的复数(neuroses)而不是单数(neurosis)。 3(1980年，DSM-III将神经症一词取消。而ICD-10继续保留了神经症的基本框架和内容。我国精神病学工作者对当前神经症概念的巨大变迁采取十分谨慎的态度，CCMD中继续使用神经症一词。 (二)虽然200多年来神经症的概念已发生了巨大变化，但它是一组疾病的观点似乎从来没变。越来越深入广泛的研究发现，神经症作为一大类疾病，存在复杂的病因学和发病机制，很难用单一的或统一的理论模式予以阐明。不同类型的神经症，不仅临床表现不同，其致病因素，发病机制，病程预后以及治疗方法也不尽相同。因此，有人担心随着精神疾病病因学研究的进展，神经症这一诊断概念最终会分化瓦解。但这些不同的临床亚型为什么要冠之以一个共同的名称-神经症呢,理由是多方面的。(1)不管各亚型的神经症存在多少差别，它们还是有很多共性。 (2) 今为止，没有任何新的分类方法能像神经症一样将一组疾病如此如此简单明了地归纳起来，且在 临床使用时即方便又实用。 (3) 历史的惯性作用。在最具创新精神的美国DSM系统中，神经症这一术语虽已消失，然而其实质 内容却一个不缺地保留了下来。他们曾取消了神经衰弱，但一大群此类患者的诊断归属立即成了 问题，于是又不得不另取一个“慢性疲劳综合征”的病名来收容这类障碍。由此可见，要想改变 神经症的概念和结构极具挑战性。 (4) 神经症的分类诊断变迁 传统上神经症分为七个类别，它们是: 1.恐怖性神经症 2.焦虑性神经症 3.强迫性神经症 4.抑郁 性神经症 5.疑病性神经症 6.神经衰弱 7.癔症 CCMD-3将恐怖性神经症改为“恐惧症”;将癔症从神经症中解离出来，使神经症概念与涵盖内容更趋完善;并增添了“躯体形式障碍”这一新类别。 十( 精神分裂症的分类(一)1.定义:是一组病因未明的精神病，多起病于青少年，常缓慢起病，具有思维，情感，行为等多方面障碍及精神活动不协调。 2.CCMD-3分类 20.1 偏执型分裂症 20.2 青春型分裂症 20.3 紧张型分裂症 20.4 青春型分裂症 20.5 未定型分裂症 20.6 其他型或待分类的分裂症 (二)精神分裂症的诊断1.19世纪，现代精神病学的奠基人E.Kraepelin提出了“早发性痴呆”这一疾病名称。第一次对精神疾病进行了分类;此后，深受弗洛伊德学说影响的瑞士医生E.Bleuler从心理学角度分析了精神分裂症的病理现象，提出了4A症状，首次将“精神分裂症”这一术语引入精神病学。 2.Schneider一级症状包括(1)争论性幻听(2)评论性幻听(3)思维鸣想或思维回响(4)思维被扩散(5)思维被撤走(6)思维阻塞(7)思维插入(8)躯体被动体验(9)情感被动体验(10)冲动被动体验及妄想知觉 3.临床观察发现，Schneider一级症状在精神分裂症出现频度很高，临床医生可以就此达成相当高的一致性。因此，无论是ICD，DSM还是CCMD都是以此作为精神分裂症症状学标准的基本框架。 十一问题 (一).CCMD-3存在的问题 疾病分类法经多次修订，水平不断提高，但仍不完善，有争议之处。国外对精神疾病的分类颇为重视，为了利于交流，我们拟定的新分类要适当反映国际分类的基本趋向，与国际接轨。 (1)前言中美国精神障碍的诊断统计手册第四版(,,, ?)与《,,, 4》同出现于一本 书内,虽然读者都能知晓其意,不是大问题,但还应该统一用,,, ?为好。 (2)有多处编码长达6位,虽然在分类上更细化了,但却难记忆了。 (3)与CCMD-2R相比较,修改过大,尤其在涉及到数量标准时更明显。如0,.,,2器质性 遗忘中“符合症状标准和严重标准至少6个月”,CCMD-2R为至少1个月。这种修改的依据如果仅仅 是向，,, 10靠近,与国际接轨的话,似乎有脱离国情或临床实际、过于僵化之嫌。 (二)DSM存在的问题 实验检验标准在精神病学诊断的角色 虽然实验检验标准在DSM-IV中作为某些精神障碍的关联特征提到，但它们不是诊断标准的一部分(除了精神发育迟滞和儿童学习困难)。在DSM-IV的制订过程中，是否要增加实验检验标准作为诊断标准一直是争论问题，这种争论将也一直存在于DSM-IV的制订过程. 多轴诊断系统 虽然普遍认为DSM的多轴系统是有效的因为它从不同方面来评估病人，但仍有局限性，如人格障碍诊断仍用单轴诊断等。 十二.展望 1.21世纪是“脑”的世纪，随着科学技术的发展，方法学的创新，生物精神病学将有重大突破，精神疾病的遗传学研究将从细胞水平向分子水平过渡，从分子生物学探索精神疾病的病因将是我们未来研究工作的重点。 2.我们制订精神疾病的分类和诊断标准的最终目的是指导治疗，以提高病人的健康水平和生活质量。随着病因探索的进展，分类和诊断标准也将不断变迁。 3.一个分类系统与诊断标准的推行面临一些概念的时代变迁，何时使用单一诊断，并列诊断，多轴诊断，变更诊断，国内尚缺乏同意认识和充分经验。传统习惯是较难改变的，对不同意见要求同存异，双轨暂行，逐步接近，最后达到全国和全球统一。很可能是两套分类与诊断标准方案，一套是简式的，适合于临床应用;一套是详细而严格的，适合于科研应用。那时，CCMD将失去独立存在的价值而自行消亡。 十三.重点总结 1.精神疾病的分类基轴 2.精神疾病诊断的相关概念 3.精神疾病分类的历史回顾 4.ICD-10，DSM-IV，CCMD-3变动及比较 5.多轴诊断 6.问题与展望 十四.思考题 1.在中西精神病分类学发展的历史回顾中，为什么会出现那些分类，历史意义是什么, 2.现在的多轴诊断系统局限性体现在哪些方面,是否需要增加新轴，比如家族历史轴等, ( ,( 七(问题与展望 ,(缺点 ,(展望 疾病分类法经多次修订，水平不断提高，但仍不完善，有争议之处。国外对精神疾病的分类颇为 重视，为了利于交流，我们拟定的新分类要适当反映国际分类的基本趋向，与国际接轨。