【doc】指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能5例分析

【doc】指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能5例分析 指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能5例分析 第3期华夏医学第21卷 术,这是确保手术顺利进行,并减少手术并发症发生的重要措 施.对于开展LC初期适应证应从严掌握,以下情况应慎用或 不用LC:?伴有严重的多发病,病情复杂,特别是肝硬化,门脉 高压者.?胆囊与胆囊管病变严重,有明显难以处理的解剖变 异.?Mirrizzi'S综合征.?有上腹部复杂的大手术史者.?胆 道恶性肿瘤.?凝血机制障碍. 3.2正确处理Calot三角 正确处理Calot三角是LC成功的关键,也是减少手术并 发症的关键.胆囊管与肝管汇合有多种类型,胆囊管的变异发 生率约14%[5],而病理性解剖变异更是复杂多变,多由炎症粘 连所致.LC术中,在解剖Calot三角时,首先良好显露Calot三 角,仔细观察各解剖标志.确认"三管一壶腹"的相互关系.始 终靠胆囊壁顺解剖间隙钝性分离,多用纱球钝性分离或用电 凝钩背冷推剥.先提起胆囊壶腹,靠胆囊壁钝性分离前三角 区:沿胆囊壶腹部边缘切开胆囊前三角浆膜层,向胆总管,肝 总管方向小心解剖,充分游离显露壶腹,胆囊管及胆囊动脉, 再从后三角分离,使胆囊管松弛,变直.在处理完胆囊管及胆 囊动脉后仍紧紧沿胆囊壁分至胆囊床,是安全解剖Calot三角 的可行.若胆囊三角区粘连严重,不能确切辨认三管关系 且胆囊管短粗,局部粘连严重者,应耐心仔细分离胆囊管,可 先将分出的胆囊管用钛夹夹闭,但不要过紧,再行胆囊逆行切 除,至大部胆囊游离后,再分辨确切的胆囊管及胆囊动脉,往 往更为容易,此时撤掉预置钛夹,常规钛夹夹闭或丝线结扎胆 囊管及胆囊动脉后切断.本组曾有多例此类病变患者,采用部 分顺逆结合方法切除胆囊,效果满意.如仍不能分离清楚,则 应果断中转开腹,不必强行显露肝外胆管,以免造成肝总管, 胆总管损伤,可凭借胆囊壶腹与胆囊管连接的"唯一管征"判 断胆囊管,发现与胆囊粘连紧密不易分离的组织,在仔细辨认 解剖关系后可用钛夹夹闭后切断. 3.3术中,术后出血的防治 LC任何时候都应保持警惕,仔细操作,避免发生出血.一 旦出血及时采取相应处理是保证LC手术成功的关键.术中常 见出血原因主要为:?胆囊动脉出血.?Calot三角严重粘连. ?胆囊床出血.?胆囊床边缘出血.?胆囊周围粘连组织出 血.胆囊动脉变异是导致胆囊动脉出血的主要原因.因此,在 处理胆囊三角时遇到条索状组织,均应想到胆囊动脉存在的 可能,应上钛夹处理.在离断胆囊管时,为防止钛夹口端的血 管出血,不要直接用剪刀剪断胆囊管,靠钛夹尖端的1/3应用 超声刀或电凝烧断.一旦出血,出血量较大,此时应保持冷静 头脑,尽快吸引和冲洗出血部位,保持手术视野清晰,进一步 确认出血点的准确位置后再上钛夹止血,切忌盲目上钛夹或 电凝,以免损伤胆管.如不能有效控制出血,应果断中转开腹 手术.另外整个手术过程动作要轻巧,防止肝,脾及其它脏器 损伤出血.LC术后所有病例均需严密监测生命体征变化,以 便及时发现术后大出血并有效处理.本组无1例因出血而中转 开腹. 3.4术后腹腔引流 LC手术是否放置腹腔引流管的指征和开腹手术的指征 相同].术后放置腹腔引流管,便于术后观察及早期发现胆汁 ,提高手术的安全性,减少术后并发症,有重要的治疗 瘘,出血 意义. 参考文献: [】]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:235. [2]胡三元.腹腔镜l临床诊治技术[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:72—73. [3]MOOSSAAR,EASTERDW,VANSONNENBERGE,eta1. Laparoscopicinjuriestothebileduct.Acauseforconcern[J].Ann Surg,1992,215(3):203—208. [4]王汉宁,杜立学,马静,等.腹腔镜治疗急性亚急性期胆囊炎的体 会[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):49—5O. [5]黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学:手术学全集[M].2版. 北京:人民军医出版社,2005:655. [6]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社, 2002:38. (收稿日期;2OO8—01—20) [责任编辑高莉丽王慧瑾] 指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能5例分析 陈仕平,陈武 (玉林市骨科医院,广西玉林537000) 关键词:尺神经;浅屈肌腱;蚓状肌;重建术 中图分类号:R622.2文献标识码:B文章编号:1008—2409(2008)03—0532—02 低位尺神经损伤是临床常见的神经损伤,由于各种原因 演变成不可逆损伤时必须行功能重建,恢复部分功能和矫正 畸形.自2001~2006年,本院对5例低位单纯尺神经麻痹患 ? 532? 者采用环指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能手术治疗,效果较 好,现分析如下. 第3期陈仕平等:指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能5例分析第21卷 1资料和方法 1.1一般资料 本组5例,男3例,女2例;年龄15~60岁,平均29岁.原 始损伤及处理:5例均为腕部伤,伴尺骨骨折4例,损伤时行神 经吻合4例,1例因神经缺损长段未能行神经修复,5例均术后 1年余神经功能未恢复.神经受伤距功能重建时间最短2年, 最长6年. 1.2手术方法 将环指浅屈肌腱远端于其附着处切断,牵出手掌部切口, 将其分为两束,并分别经蚓状肌管牵出环小指桡侧切口,在掌 指关节屈曲,指间关节伸直位缝合至外侧束.术后石膏托固定 掌指关节屈约6O度位,指问关节完全伸直位3,4周,然后去 除外固定逐渐适度行功能锻炼. 2结果 本组5例均得到随访,随访最短为45d,最长6个月,平均3 个月.随访中5例环小指指过伸均得到矫正,但存在屈掌指关 节及伸指问关节不完全情况.按TAM系统评定法评定患指功 能,即TAM一(掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远 指关节屈曲度数)一(掌指关节伸直受限度数+近指关节伸直 受限度数+远指关节伸直受限度数),并与健侧手指功能比 较,优:正常,TAM约260度;良:TAM>健侧的75%;中: TAM>健侧的5O%;差:TAM<健侧的50%.在本组评定中 良2例,中3例. 3讨论 低位尺神经损伤的首选治疗方法是神经修复术,但由于 神经修复后超过神经再生所需的时间肌力仍不恢复;有些神 经缺损较长无法直接缝合又不作自体神经移植修复;或神经 损伤较久,蚓状肌,骨问肌等已萎缩及纤维化,预计神经修复 后功能恢复不理想,是重建蚓状肌功能的适应证.而低位尺神 经损伤,手指的内在肌麻痹后屈掌指关节是依靠指屈肌的作 用,即两指问关节充分屈曲后方能产生屈掌指关节的动作,因 此影响握物.而外在肌功能正常,由于失去了肌肉的平衡,可 出现掌指关节过伸及指间关节屈曲畸形,即环小指爪形指畸 形,分并指功能障碍,又由于拇内收肌麻痹和夹捏力量的减 弱,以及由第一背侧骨间肌麻痹所致的食指外展功能障碍和 尺偏倾向等,需要作爪形指畸形的矫正手术,增强骨间肌肌力 来增强握力,使用重建拇内收肌的方法以消除拇指的不稳定 性以增强夹持力量,甚至重建食指的外展运动以加强拇食指 的夹持功能.但是,单纯低位尺神经麻痹所致的爪形指畸形, 一 般是环小指明显,由骨间肌和蚓状肌麻痹引起,而食中指的 蚓状肌受正中神经支配,故在很大程度上残存伸指功能,爪形 指畸形也不太明显.所以,本组患者虽有食中指屈曲抓握力减 弱及拇夹持力减弱,但只要求作环小指的畸形矫正术. 根据手部解剖,手内在肌肌腱部分止于近节指骨基底侧 方,此部分主要为内收外展掌指关节,部分止于侧腱束,腱帽 斜纤维和横纤维,此部分主要为伸指问关节,屈掌指关节.如 果在近节指骨的背侧加压力控制,使掌指关节不致过伸,则指 总伸肌的力量可传至远端,而使两指间关节伸直.基于此,爪 形畸形的治疗有动态的方法和固定的方法两种,前者为以其 他力源来重建骨间肌和蚓状肌功能的方法,后者为将掌指关 节固定于伸直或轻度屈曲位,以此有效发挥伸肌腱作用,使手 指能够伸指. 在本组中,采用动态的方法,利用环指指浅屈肌腱远端移 位,缝合于蚓状肌肌腱止点附着侧腱柬,以期代替蚓状肌功 能,达到矫正爪形指,恢复部分指屈伸功能的目的,但并不能 重建分指并指功能,对指的精细动作难于恢复正常状态.手术 中关于肌腱缝合的张力,理论上以掌指关节屈曲正常指问关 节完全伸直为最佳,但在实际操作中很难掌握此,即使术 中能按此标准缝合,术后也难于达到满意.笔者认为这是肌肉 有一定的伸展性,术后牵拉变松及肌腱不能完全走直线等,也 是张力过低不能见效的原因.除此以外,张力调整过大,由于 牵引力过强,对于没有手指屈曲挛缩的患者,反而易造成手指 的"鹅颈"畸形.另外,可能环指浅屈肌腱切除后对环指近节指 间关节动态或静态稳定性存在一定的影响,以及肌腱粘连等. 以上因素也是可能造成本组优良率不高的原因.有学者 (burkhalter)将指浅屈肌腱的前端固定于近节指骨中央骨洞 内,动力性限制掌指关节过伸,并有效发挥指伸肌腱的伸指作 用,与本组方法有所不同,且不易造成"鹅颈"畸形,较本组手 术方法安全性高. 参考文献: EI-I曲智勇,程国良,郝铸仁.实用手外科手术学EM-I.北京;人民军医 出版社,1992:203. (收稿日期:2OO8—03—04) [责任编辑高莉丽王慧瑾] ? 533?