微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结石

微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结石 微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结石 第13卷第5期 2007年5月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy V01.13No.5 Mav2007 文章编号:1007—1989(2007)05—0472—03 微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结石 钟文,曾国华,李逊,陈文忠,袁坚,何朝辉,何永忠,雷鸣 (广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科,广东广州510230) ? 论着? 摘要:目的探讨微创经皮肾穿刺取石术治疗有症状肾盏憩室结石的可行性与临床疗效.方法2001年2 月~2006年4月12例肾盏憩室结石患者接受微创经皮肾穿刺取石术治疗.c臂x光辅助下穿刺肾盏憩室建 立16F皮肾通道后,8.0/9.8F输尿管硬镜下碎石取石.术中视具体情况,采取电凝憩室囊壁或扩张憩室盏颈. 结果12例患者中,1例穿刺失败改开放手术,11例微创经皮肾穿刺取石术中穿刺憩室结石顺利取石.平均手 术时间为72rain,平均住院天数为10d.术中平均出血量为240l吐.1例患者术后输血200mL,无其他严重并 发症.术后随访1个月一2年中1O例患者症状完全消失,2例缓解.结论微创经皮肾穿刺取石术可以选择性 作为治疗有症状肾盏憩室结石的一种有效方法.具有创伤小,并发症少,恢复快,结石清除率高等优点. 关键词:经皮肾穿刺取石术;肾盏憩室;肾盏憩室结石;肾结石 中图分类号:R692.4文献标识码:A rI1??n''?'???'''???'.I'reatmentolrena1calicealdiverticularcalculiwith "" allyinvasivepercutaneousnephrolithotomyminimaYlnvaslVeoercutaneousOl~rOlltnotomy ZHONGWen,ZENGGuo-hua,LIXun,CHENWen-zhong, YUANJian,HEZhao-hui,HEYong-zhong,LEIMing (DepartmentofUrology,MinimallyInvasiveSurgeryCenter,theFirstAffiliatedHospitalof GuangzhouMedicalCollege,Guangzhou,Guangdong510230,P.R.China) Abstract:【Objective】 ToinvestigatethesafetyandfeasibilityofMPCNLintreatingcalycealdiverticularcal— culi,【Methods】 FromFebruary2001toApril2006,12patientswithasymptomaticcalycealdiverticularcalculi receivedMPCNL.Aftera16FpereutaneoustractestablishedunderCarmX-rayapparatus,renalstonesWasfrag— mentedbya8/9.8Frigidureteroscope.Atthemeantime,thediverticulumwasmanagedbyelectriccoagulationor dilationthediverticularBeck.【Results】11caseshadaMPCNLandwererenderedstone— Freeatonesession,and 1casehadanopenoperationtreatmentforthefailureofpercutaneouspuncturation.MeanoperativetimeWas72 minutes,meanhospitalstavwas10days,bloodlOSSvolumewas240mL,bloodtransfusionswasneededfor200mL in1case.Inafollowupof1mOBthto2years.10caseswerehealedand2caseshadreleasedthesymptom. 【Conclusion】 MPCNLwasaneffectiveandfeasibletreatmentoptionforsymptomaticcalicealdiverticularcalcuhin selectivecaseswiththeadvantageoffewertrauma,lesscomplication,shorterhospitalstayti meandhigherclearance overopenoperation. Keywords:pereutaneousnephrolithotomy;calicealdiverticularcalcull;Fenalcalculi 肾盏憩室结石一般多采取保守治疗,对有症状 的肾盏憩室结石临床上处理困难.体外震波碎石术 排石效果差,而开放手术创伤大且并发症多.2001 年2月,2006年4月,我们用微创经皮肾穿刺取石 术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy, 收稿日期:2006—09—13 MPCNL)治疗l2例有症状的肾盏憩室结石,疗效肯 定.现报告如下: 1资料与方法 1.1临床资料 ? 472? 第5期钟文,等:微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结石 本组l2例患者.男8例,女4例;年龄2663 岁,平均41.5岁.患侧腰部反复疼痛不适9例,问断 肉眼血尿伴尿频尿痛3例.所有患者通过B超, KUB+IVU或CT确诊肾盏憩室结石,结石长径 1.1~2.5CITI,平均1.64cm.5例患者曾接受2次以上 体外冲击波碎石术(extracorporealshockwave lithotripsy,ESWL). 1.2手术方法 硬膜外麻醉下手术.先取截石位,行患侧输尿管 逆行插管后改俯卧位.腹部垫以小枕使腰背成一平 面,逆行注射造影剂充盈肾收集系统,在c臂x光 定位下,以l8G穿刺针穿刺目标肾盏.穿刺成功后, 将0.035英寸斑马导丝经针鞘置人,退出针鞘,依次 以2F递增的筋膜扩张器从8F扩张通道至16F, 留置16F的Peel—away鞘,建立经皮肾取石通道.引 入8.0/9.8F输尿管硬镜后,气压弹道碎石器碎石, 利用异物钳以及灌注泵的脉冲水流冲洗取出结石. 清理无结石残留后,视憩室具体情况处理:6例使用 筋膜扩张器扩张狭窄的憩室盏颈至16F并将肾造 瘘管跨过憩室盏颈置人肾盂内,停留4周;5例使用 电刀电凝囊腔及盏颈.留置5F双J管及16F肾造 瘘管. 2结果 l2例患者中,11例MPCNL穿刺成功并顺利取 石.1例由于憩室结石位于前组肾盏,且很靠近腹侧 肾边缘,术中难以穿刺到结石所在肾盏或憩室,改为 开放手术取石.11例MPCNL平均手术时问为72 rain,平均住院天数为10d.术中平均出血量为240 mL,1例患者术后输血200mL.1例患者拔除肾造 瘘管过早,发生尿外渗,重新逆行置双J管2根,2 周后恢复.无其他严重并发症.术后KUB示所有患 者结石均取净.随访1个月2年,l0例患者症状完 全消失,2例缓解. 3讨论 肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变,其囊壁 被覆与肾盂相似的移行上皮,没有收缩以及分泌功 能,同肾盂肾盏之问有细管相通,在IVU中有2.1‰ 4.5%.检出率flj,其中10%39%合并结石f2].肾盏憩 室结石多无明显临床症状,对于症状轻者可以保守 治疗,但有明显腰痛,反复泌尿系统感染,肉眼血尿 等症状者,多需外科治疗【3]. ESWL由于其创伤及所需麻醉小,治疗方式简 便,很快就成为治疗大部分肾结石(甚至肾下盏以 及憩室结石)的首选方法.但是,由于憩室颈部细 长,结石碎片难以排出,结石清除率低,更为关键的 一 点是肾盏憩室的囊腔或盏颈没能同期处理,多易 复发结石及感染.因而,对肾盏憩室结石的处理,还 得寻求一种能同时处理憩室囊腔的治疗方法. HERMIDAr~为ESWL不是治疗肾盏憩室结石的有 效方法,而PCNL可以一步处理肾盏憩室以及结石. 不少外科医师也曾尝试使用腹腔镜以及输尿管软镜 治疗肾盏憩室结石,但都只限于很少的病例Io].目 前,多推崇经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结石F,ll-l~. 一 系列的研究显示:经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩 室结石,结石清除率在80.0%一95.9%之问,肾盏憩室 融合或是明显减小的占85%以上【l2_阎. 经皮肾穿刺取石术处理肾盏憩室结石,主要面 临建立经皮肾通道的问.由于肾盏憩室多位于肾 上下极的边缘,离肾盂较远,一般多难以通过邻近的 肾盏进入憩室;另外由于肋骨限制以及角度问题,选 择合适的穿刺路径建立经皮肾通道成为不少医师手 术中的难题.c臂x光机透视下,通过逆行注射造 影剂了解肾收集系统肾盏以及憩室分布情况,能够 协助制订穿刺.作者在临床实践中发现,先期3 例患者在穿中憩室邻近的肾盏后,仅I例在3F输 尿管导管引导下,勉强寻找到憩室开口,另2例难以 找寻到憩室而直接穿刺结石所在部位.后期9例均 直接穿刺憩室所在部位,8例穿刺成功并顺利取石, I例由于憩室结石位于靠近腹侧的前组肾盏,且靠 近肾边缘,术中难以穿刺到结石所在部位,改为开放 手术取石. 结石取净后,需要处理肾盏憩室,目前文献报道 有两种方式可供选择:扩张憩室盏颈或电凝憩室囊 壁.但对肾盏憩室的处理究竟是电凝憩室囊壁还是 扩张憩室盏颈,仍存在争议[I,12-151.AUGEt2报告使用 PCNL治疗22例有症状的肾盏憩室(2l例合并憩 室结石),直接通过肾盏憩室穿刺进入肾盂,使用气 囊扩张至30F以产生新的肾盏憩室颈口.但是, MONGA"~等并不主张扩张肾盏憩室颈部或是使用支 架,他们认为这样更利于憩室的闭合,尤其是对中下 肾盏憩室而言.作者在6例患者术中使用筋膜扩张 器扩张狭窄的憩室盏颈至16F,并将肾造瘘管置人 跨过憩室盏颈停留4周,另外有5例则使用电刀电 灼囊腔及盏颈. ? 473? 中国内镜杂志第13卷 总结作者的以及文献资料,处理憩室内结 石的同时,需要处理肾盏憩室及盏颈,宜根据影像学 以及术中具体情况采取个性化治疗方案5l:?肾盏 憩室较小或憩室顶部肾实质较厚实者,可使用电刀 烧灼憩室颈及其内壁,促使肉芽生长以闭合憩室囊 腔.?憩室囊腔较大者或憩室盏颈略宽者,可扩张 憩室盏颈,并留置肾造瘘管3,4周,使憩室通道开 放.?对于肾盏前组盏憩室结石,尤其是靠近肾边 缘者,MPCNL困难,可考虑腹腔镜下切开取石术或 开放手术,能够同期去顶,剔除憩室囊腔黏膜. 对于这一特殊病例的MPCNL治疗,还需要丰 富的经皮肾技术,这里不得不提出微创经皮肾穿刺 取石术治疗肾盏憩室结石可能带来的并发症.经过 l0肋间穿刺多损伤胸膜,留置肾造瘘管时间可稍长 (710d),待经胸膜的窦道形成后多能避免发生液 气胸.对于扩张盏颈的患者,术后肾造瘘管宜放置 3,4周左右,拔除过早肾盏憩室盏颈的新通道未形 成,容易再发狭窄以及引起尿外渗.由于肾盏憩室 结石MPCNL术中大多直接穿刺憩室所在部位,穿 刺通道经过肾实质较厚实者,术中易发生出血;另 外,使用筋膜扩张器扩张狭长的盏颈容易引起盏颈 的撕裂而出血,本组中l例发生出血,术后输血200 mL.在术后124个月的随访中,尽管本组ll例患 者均恢复良好,但由于没能复查术后造影,在肾盏憩 室的处理上电凝憩室囊壁以及扩张憩室盏颈各自的 优缺点及转归尚需进一步研究了解. 参考文献: [1】MONGAM,SMITHR,FERRALH,eta1.Pereutaneousablation ofcalicealdiverticulum:long-termfollowup[J].JournalofUrolo— gY,2000,163(1):28—32. 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