个体化全膝关节置换术治疗膝外翻畸形术后随访分析

个体化全膝关节置换术治疗膝外翻畸形术后随访分析 摘要:目的 对膝关节外翻畸形患者进行术前个体化分析以及术中个体化软组织平衡技术，观察人工全膝关节置换术后的临床疗效及术后随访结果分析。方法 对14例(17膝)膝关节外翻畸形患者行人工全膝关节置换术，其中男3例，女11例，年龄55,78岁，平均65.3岁。术前进行个体化影像学分析，以及术中个体化的软组织平衡技术，对患者进行术后随访检查膝关节活动度，X射线检测膝外翻角度及HSS评分评价手术效果。结果 17例均得到随访，随访时间平均33个月(12个月,60个月)。术前测量膝外翻角度为(14.7?7.9),，术后为(4.6?2.5),;活动范围术前平均(71.5?16.7),，术后为(113.6?17.8),;术前HSS膝关节评分(38.20?12.32)分，置换后为(85.83?9.34)分。置换前后比较采用配对t检验，差异具有统计学意义(P30,)，轻度畸形7膝，中度5膝，重度1膝。手术原因:主要为骨性关节炎10例，类风湿关节炎1例。临床症状现为严重的疼痛、跛行、活动受限等。术前HSS评分 (38.20?12.32)分。 1.2 假体类型 假体均由Smith&Nephew公司提供。 1.3 术前分析 术前常规影像学检查:双下肢站立位片，膝关节CT平扫，依据外翻畸形情况、下肢力线、平台局部骨质情况，设计个体化的手术方案;术前影像学测量与分析:术前利用TraumaCad 2.0软件进行术前分析，测量FTA角(外翻角，即股骨和胫骨解剖轴线夹角的补角)，评估下肢力线、截骨位置、截骨量、平台骨缺损情况，并根据假体骨质覆盖情况决定是否行结构性植骨，以便于术中参考(见图1,图3)。 1.4 方法 ?取仰卧位，根据患者身体情况情况采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，常规采用止血带，于屈曲位与伸直位评估内外侧软组织张力及评估软组织状况。?软组织松解:取膝关节前方正中髌旁内侧切口，彻底切除髌上囊、滑膜、及髌下脂肪垫，在胫骨内侧缘进行小范围松解及骨赘切除后外翻髌骨，切除内外侧半月板、切断前后交叉韧带。膝关节外翻畸形对手术技巧要求相对内翻畸形要高，手术难度较内翻畸形大。软组织松解时，可于屈伸状态下测试外侧软组织张力，采取针对性的软组织平衡程序进行软组织松解。松解膝外侧副韧带和,肌腱可矫正屈曲间隙外侧紧张，松解髂胫束和后外侧关节囊可以矫正伸直间隙外侧紧张。膝关节内侧骨赘清除后，切开关节囊，常规行髂胫束松解延长，我们的方法是在髂胫束上作多个平行关节线的横行小切口，以此延长髂胫束，中重度膝外翻畸形还可与Gerdy结节骨膜下松解髂胫束止点。测试屈曲间隙外侧紧张，则进一步松解外侧副韧带以及,肌腱，从股骨侧和胫骨侧骨膜下松解外侧副韧带附丽点，注意松解勿使其附丽点完全切断，保持韧带结构与周围滑膜及关节囊组织的连续性，这样松解的部分韧带残端可在发生少量回缩后与周围结构愈合而不影响膝关节的稳定性。?截骨:极度屈膝下，咬除胫骨平台及股骨远端边缘骨赘，依次行胫骨、股骨截骨、股骨远端或胫骨近端正常切模截骨，根据具体情况进行股骨远端或胫骨近端的二次追加截骨，其中胫骨平台外侧磨损严重者要以外侧最低点进行测量和截骨，然后用厚垫片来维持稳定。选择合适的假体试模，安装后测试下肢力线及伸、屈关节间隙、关节活动度以及内、外翻平衡，均采用骨水泥固定假体。髌骨不常规置换，仅咬除周缘增生骨赘，修整髌骨软骨面，周围用电刀烧灼1w，减少髌周神经引起的术后膝前区疼痛。术中注意充分止血，防止血管、神经损伤，冲洗清除骨质碎片后，膝关节内放置负压引流管1根，逐层严密缝合伤口。 1.5 术后处理 ?术后3 d内给予镇痛泵持续止痛。?术中出血量多的患者必要时术后可多次输血。?适当加压包扎患肢，抬高患肢促进静脉回流。?根据具体引流情况72 h内拔引流管。?常规应用抗生素3d，术后第2d开始起皮下注射低分子肝素钠10d，防止感染和深静脉血栓形成。?拔除引流管后即可在医护人员或家属的帮助下进行患肢功能锻炼，如主动活动欠佳还可使用CPM机辅助膝关节功能。 1.6 疗效评价 评价:患者功能评价采用美国特种外科医院制定的HSS(hospital for special surgery)评分标准 进行术前、后膝关节功能的评价。满分为100分，其中疼痛30分，功能活动(包括走路、爬楼梯和使用交通工具)22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性1 0分，使用拐杖或有关节伸直受限时要减分。总分>85分为优，70,84分为良，60,69分为尚可，