【word】 闭合式玻璃体切除手术后早期患者泪膜功能的变化

【word】 闭合式玻璃体切除手术后早期患者泪膜功能的变化 闭合式玻璃体切除手术后早期患者泪膜功 能的变化 第29 20078 期 ACTAACA 第 DEM 三 1AE 军 MED 医 ICIN 大 AE 学 MIL 学 ITAR 报 ISTERTIAE V0L Au 2 g200”1527年月?,1)z 文章编号:1000-5404(2007)15?1527—03 闭合式玻璃体切除手术后早期患者泪膜功能的变化 贾亮,陈少军,谢汉平(第三军医大学西南医院全军眼科中心,重庆400038) ?黝《 提要:目的观察闭合式玻璃体切除手术对泪膜的影响及术后泪膜功能的恢复情况.42例(42眼)行玻璃 体切除手术的患者,分别于术前1d,术后1,3,7,14d,1个月及3个月询问患者是否存在不适症状,并行泪膜破裂时间 (Break.UpTime,BUT),泪液分泌试验(SchirmerItest,Sit),角膜荧光素染色(CorneaFluoresceinStaining,CFS)检查.结果 与手术前相比,术后第1天患者的不适症状评分和CFS评分较术前显着增加(P<0.01),无法形成稳定的泪膜,而Sit 显着增加,83.3%的患者(35例)Sit>30.0mm,其余7例患者sIt均>25.0mm.术后第3,7天的不适症状评分较术前增 加且差异显着(P<0.01,P<0.05),至术后14d恢复至术前水平 (P>0.05).术后第3,7,14天,BUT较术前减少且差异 显着(P<0.01),sIt和CFS较术前增加且差异显着(P<0.01).至术后 1个月,BUT较术前仍减少且差异显着(P< 0.05),Sit和CFS与术前相比差异不显着(P>0.05),恢复至术前水平. 至术后3个月,BUT也恢复至术前水平(P> 0.05).结论玻璃体切除术可显着影响泪膜的稳定性,至术后3个月,所 有检查项目完全恢复至术前水平. 关键词:玻璃体切除术;泪膜;手术后并发症 中图法分类号:R770.42;R776.4;R779.6文献标识码:A Earlytearfilmchangesafterclosedvitrectomy:aprospectiverandomizedstudy JIAHang,CHENShao-jun,XIEHan—ping(OphthalmologyResearchCent er,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUnivemi. ty,Chongqing400038,China) Abstract:ObjectiveToevaluatetearfilmchangesandrecoveryafterclosedvitrectomy.Methods Forty—twoconsecutivepatientsundergoingvitrectomy(42eyes)wereinvolvedinthisprospectiverandomized study.Uncomfortablesymptomswereinquired,aswellastearbreak—uptim e(BUT),SchirmerItest(Sit) valueandcornealfluoresceinstaining(CSF)weremeasuredonpreoperativeday1andpostoperativeday1,3, 7,14aswellasin1monthand3monthspostoperatively.ResultsOnpostoperativeday1.thedryeyesymp— tomsscoresandCFSscoresincreasedsignificantly(P<0.01).andthestabletearfilmfailedtoform.Howev— er,theSitvalueof35patientsexceeded30mm,whilethatoftherest7patientsexceeded25mm.Onpostop— erativeday3,7,thedryeyesymptomsscoresincreasedsignificantly(P<0.01,P<0.05),andreturnedto theirpreoperativevaluesonday14(P>0.05).Onpostoperativeday3,7,14,themeanBUTdecreasedsig— nificantly(P<0.01),themeanSitvalueandCFSscoresincreasedsignificantly(P<0.01).At1monthafter operation,themeanBUTwasstillsignificantlylowerthanthatbeforeoperation(P<0.05),whilethemeanSit valueandCFSscoresreturnedtot}leirpreoperativevalues(P>0.05).At3monthsafteroperation.themean BUTreturnedtothelevelbeforeoperation(P>0.05).ConclusionVitrectomysignificantlvaltersthestabili— tyoftearfilm.Thetearfilmfunctionreturnedtopreoperativeconditionsin3monthsafteroperation. Keywords:vitrectomy;tearfilm;postoperativecomplication 许多眼部手术在治疗眼病的同时,也会影响患者 的泪膜的生理功能,甚至发生术后干眼,如白内障 作者简介:贾亮(1982一),男,河北省衡水市人,硕士研究生,医师,主要从 事眼表疾病方面的研究.电话:(023)65398447.E.mail:tiand. ao328@hotmM1.eonl 通讯作者:谢汉平,电话:(023)68765377 收稿日期:2007.03?05;修回日期:20O7.04.24 超声乳化术J,角膜激光屈光手术【4],斜视矫正 术,翼状胬肉切除术等.玻璃体切除术已成为玻 璃体视网膜疾病的常用手术治疗方法,挽救了不少复 杂的玻璃体视网膜疾病患者的视力.但是玻璃体切除 患者术后一段时间内普遍反映有术眼畏光,流泪,眼 痛,异物感,眼部痒感等不适症状.玻璃体切除术给患 者泪膜功能带来什么样的影响呢?我们初步观察了玻 1528第三军医大学第29卷 璃体切除手术后患者的泪膜功能变化.现将结果 如下. 1与方法 1.1研究对象及分组 选取2006年2—7月,因玻璃体积血,视网膜脱离等在我 院眼科行玻璃体切除手术的患者42例(42眼).其中男性27 例,女性15例,年龄22,67岁,平均49.3岁.实验对象的排除 标准:?半年内眼部曾受外伤或行眼部手术;?半年内曾使用 影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物(抗青光眼药物,皮质类固 醇药物等);?患有其他眼科疾病,如眼睑内外翻,闭合不全,于 眼症J,慢性泪囊炎,角膜病,青光眼及视神经病变等. 1.2方法 所有患者均按玻璃体切除术前,术后常规处理.术后术眼 点托砒卡胺眼液,妥布霉素地塞米松眼液和眼膏等7,10d. 患者随访时间为3个月,所有检查指标由同一医师检测. 患者随访时间点为:术前1d和术后1,3,7,14d,1个月及 3个月,所有实验对象询问是否存在不适症状(于涩感,异物 感,烧灼感),并进行泪膜破裂时间,角膜荧光染色评分,泪 液分泌试验检查J,记录实验数据. 评分标准:?不适症状评价:包括于涩感,异物感,烧灼感, 无症状为0分;偶尔出现症状为1分;间断出现轻度症状为 2分;持续出现明显症状为3分.3个症状的评分相加,采 用0,9分制记录结果.?泪膜破裂时间(break—uptime,BUT) 检查:采用天津晶明Q/12KF3879-2000标准荧光滤纸条,按常 规检查方法进行J.?泪液分泌试验(SchirmerItest,Sit)检 查:采用天津晶明YZB/津0360-2004型标准5mm×35mm泪 液检测滤纸条,按常规检查方法进行J.?角膜荧光素染色 (cornealfluoresceinstaining,CFS)及评分:将角膜划分为4个象 限,每个象限根据染色程度,染色面积分0—3分,0分:角膜无 染色;1分:角膜点状染色<5点;2分:角膜点状染色?5点;3 分:角膜点状染色i>5点,并有丝状或块状染色.采用0—12分 制记录染色结果J. 1.3统计学处理 所得数据采用SPSS13.0软件进行秩和检验和t检验. 2结果 2.1不适症状评价结果 玻璃体切除手术后患者1,3,7d的不适症状评分较术前增 加且差异显着(Z=一7.837,P<0.O1;Z=一6.804,P<0.O1;z =一 2.197,P<0.05),至术后14d不适症状评分恢复至术前水 平(Z=一0.712,P>0.05),术后1个月和3个月,评分与术前 无显着差异(Z=一0.628,一0.375;P>0.05).见表1. 2.2泪膜破裂时间(BUT)检查结果 与术前比较,患者在术后1d无法形成稳定的泪膜,瞬目后 无法形成泪膜或泪膜随即破裂,术后3,7,14d,患者泪膜稳定 性逐渐增加,但较术前下降且差异显着(t=13.317.l1.257. 7.538;尸<0.O1),至术后1个月,患者泪膜稳定性情况仍未恢 复至术前,较术前下降且差异性显着(t=2.548;P<0.05).至 术后3个月,恢复至术前水平(t=1.393,P>0.05).见表2. 2.3泪液分泌试验(Sit)检查结果 术后SIt较术前显着增加,其中术后1d有83.3%的患者 sIt超过30.0mm,其余患者sIt均>25.0mm.术后3,7d和14 d的Sit也较术前增加且差异显着(t=一17.808,一9.537,一 4.368;P<0.O1),至术后1个月和3个月,SIt与术前比较,差 异无显着性(t=1.685,0.458;P>0.05).见表2. 2.4角膜荧光素染色及评分结果 术后1,3,7,14d的CFS评分较术前增加且差异显着(Z= 一 4.604,一5.491,一4.805,一3.356;P<0.O1),术后3d的增加 更为明显,术后1个月和3个月与术前比较,差异无显着性 (Z=一0.221,0.693;P>0.05).见表1. 表1患者手术前后不同时间点的不适症状评分和CFS评分的比 较(?) a:P<0.05.b:P<0.01.与术前比较 表2患者手术前后不同时间点的BUT和Sit的比较(i?) 3讨论 a:P<0.05,b:P<0.01,与术前比较 正常的泪膜是维持眼表上皮正常结构和功能的基 础.玻璃体切除术手术操作较多,时间较长,术中对眼 表上皮的机械性损伤,术后球结膜组织的水肿,角膜缘 处球结膜的局部隆起均可影响泪膜的稳定性以及水化 黏蛋白层对眼表面上皮的黏附功能,还有术后眼部用 药的时间较长,也会导致泪膜的稳定性下降. 泪腺的分泌一般在3O岁以后随年龄的增加而减 第15期贾亮,等.闭合式玻璃体切除手术后早期患者泪膜功能的变化 1529 少,特别是65,70岁更为显着,泪腺病理检查可见:泪 腺发生萎缩性改变,泪腺组织腺细胞逐渐减少,被纤维 组织替代.陈问京等??的研究结果显示,中国人的泪 液乳铁蛋白含量在40岁以后开始下降,70岁以后明 显下降,而泪液乳铁蛋白含量直接反映泪液分泌功能. 本组患者的平均年龄为49.3岁,最大年龄为67岁,中 老年人是干眼发生率较高的人群,术后的泪膜功能的 恢复也势必受到年龄因素的影响. 玻璃体切除手术需沿角巩缘打开部分或全部球结 膜,在颞上,颞下,鼻上象限距离角巩缘3.5,4mm的 巩膜部位建立标准三通道,进行玻璃体切除和视网膜 复位操作,手术中需要在角膜上放置各种接触镜,操作 完成后再缝合巩膜和结膜的切口ll.术中角膜和结 膜上皮的机械损伤,术后巩膜切口和巩膜缝线的存在, 球结膜的水肿以及结膜切口和缝线的存在,都会影响 眼表的规则性,影响到角膜的曲率,会影响泪膜中水化 黏蛋白层对眼表面上皮的黏附功能,从而导致泪膜稳 定性的显着下降,以至于术后1d患者无法形成稳定 的泪膜.随着术后角膜上皮的修复,球结膜水肿的消 退和结膜可吸收缝线的水解吸收,眼表的规则性逐渐 恢复,BUT逐渐增加,提示玻璃体切除手术中眼表的 损伤可能是影响泪膜稳定性的主要原因之一.根据白 内障超声乳化术j,角膜激光屈光手术_4],斜视矫 正术,翼状胬肉切除术等术后的观察,术后1个 月的BUT均可恢复至术前水平,而玻璃体切除术后1 个月的BUT仍低于术前且差异显着,至术后3个月才 恢复至术前水平,说明玻璃体切除术对泪膜稳定性的 影响要大于其他手术,术后泪膜稳定性的恢复时间也 较长,需要引起眼科医生的关注. 玻璃体切除手术术后眼表的创口的疼痛,球结膜 的水肿,以及眼睑皮肤的感觉纤维受到的刺激都可以 刺激反射泪腺分泌增加?引,从而导致术后1,3,7,14d 的SIt较术前显着增加,且术后1d有83.3%的患者 sIt超过30.0mm,其余患者的sIt均>25.0mm.手术 后结膜切口的可吸收缝线要靠机体的水解作用逐渐吸 收,术后早期,缝线存在的可加重患者眼部的异物感和 不适感.随着时间的推移,患者眼表的伤口愈合,球结 膜水肿的消退,组织创伤的修复,结膜缝线的吸收,患 者的sIt逐渐下降,至术后1个月恢复至术前水平. 玻璃体切除手术术前和术中要点表面麻醉药,散 瞳药,术后要常规应用妥布霉素地塞米松眼液和眼膏 以抗炎,防感染,术后存在高眼压的时候还要合并应用 降眼压眼液.研究表明,术前和术中使用0.4%盐酸 奥布卡因眼液可引起上皮点状脱落和泪膜稳定性下 降?.另一方面这些眼液大多含有防腐剂,连续使用 会损伤角膜上皮的完整性和影响角膜上皮损伤的修 复,防腐剂也会存留于结膜囊内对眼表面上皮细胞产 生持续的毒性作用,从而影响泪膜功能. 所以,预防和减少玻璃体切除术后干眼的发生,要 做到手术过程中轻柔操作,尽量减少对眼表面尤其是 角膜上皮的机械损伤,熟练手术技巧,缩短手术时间, 减少眼表面的暴露时间,并且注意手术中的角膜上皮 的保护.术后在积极预防和控制炎症的基础上,应使 用对眼表面上皮损伤小的滴眼液,并尽可能减少滴眼 液的使用频率,对患者手术后泪膜稳定性和视功能的 早日恢复十分重要. 参考文献: [1]YuEY,LeungA,RaoS,eta1.Effectoflaserinsitukeratomileusis ontearstability[J].Ophthalmology,2000,107(12):2131—2135. 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