院内感染检查考核标准

院内感染检查考核 医院感染管理质量控制检查内容(各部位) 一、临床部份 1.科室是否成立院感管理小组～成员、分工、培训、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习～每月一次。 2.临床科室消毒隔离制度掌握落实情况。 3.院感相关记录是否完善。,临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、多重耐药菌感染病例消毒、隔离、处置登记、消毒灭菌监测异常信息登记、传染病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感染病例登记、多重耐药菌控制措施落实情况评价表等,。 4.感染病例上报是否是规定时限内按时上报～是否存在漏报、迟报现象。 5.是否根据用药指征、药敏结果规定用药～尤其是一类切口手术抗生素的规范使用。 6.消毒效果的监测:治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。 7.多重耐药菌控制措施落实情况:登记是否及时～隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。 8.一次性卫材的管理:效期、包装完好性、标识是否清楚、存放 条件。 9.无菌物品使用情况:效期、存放条件～灭菌效果的识别。 10. 治疗室、病人床单元、医疗废物处理、卫生洁具的清洁消毒 处理、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。 11. 医疗废物的分类处理。 12.医院感染是否健全,临床科, 二. 手术室 1. 出入流程是否合理、,手术患者、医务人员、污物、无菌物品,、分区是否规范、有无洁污逆流情况存在。 2.一次性卫材及无菌手术物品存放、使用及管理。 3.各级各类手术的安排。,亦包括传染病病人、多重耐药菌手术病人的安排, 4.医疗废物分类处理、卫生洁具的分区使用、清洁消毒工作。 5.感染手术的终末处理。,亦包括多重耐药菌手术病人的终末处理, 6.各类相关记录情况:术前术后空气消毒、净化记录、消毒液 配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口调查反馈记 录、手术器械不良事件追溯记录、胎盘处置记录、病理标本送检记录、 交换车物流筒回风口及过滤网清洁消毒记录、消毒灭菌监测异常信息 登记,。 7.连台手术的空气自净消毒、平面地面处理。 8.手术间的人员、环境管理:术中温湿度及静压差的监测、参观 人员管理、术间人数限制。 9.生物学监测管理:医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消 毒液、术间环境监测、快速灭菌器灭菌效果监测。 10.手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行情况:设施是否 齐全～是否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。 11.医务人员的安全防护～主要是如何防止发生锐器伤及处理流程。 12.麻醉呼吸回路、麻醉面罩、吸氧面罩、咽喉镜片清洁消毒～是 否做到一人一用一消毒～是否有处理记录。 13.术中无菌操作执行情况。 14.各类消毒液的使用及效果监测情况。,碘伏、酒精、手消液、 含氯消毒剂,。 15.洁净手术间初效、中效、高效过滤器的清洁消毒及更换～普间 空气消毒机过滤网的清洁消毒处理。 16.无菌手术器械灭菌效果识别及监测工作。 17.医院感染管理制度是否健全,手术室, 18.发生一类手术切口感染是否及时上报～进行原因分析～有无整 改措施及落实情况。 19. 科室是否成立院感管理小组～成员、分工、培训计划、培训 记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记～每月一次。 20、保洁人员,护工,培训是否及时、到位,培训内容包括消毒 液的配置～清洁用具的分类使用管理等内容,。 三.产房 1.院感相关记录:胎盘处置记录、产房消毒记录～其他全部参照临床科记录。 2.产房环境、人员管理。 3.各项生物学监测工作。,医务人员手、物表、使用中的消毒液、产房空气监测, 4.各类消毒液的使用及效果监测情况。,碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂, 5.无菌手术器械灭菌效果识别及监测工作。 6.医务人员的安全防护～主要是如何防止发生锐器伤及处理流程 7. 手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行情况:设施是否齐全～是否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。 8.产房出入流程是否合理。 9.医疗废物分类处理是否规范～卫生洁具的清洁消毒是否到位。 10.婴儿洗澡用具是否做到一婴一用一消毒～奶瓶一婴一用一灭菌保温箱及滤网是否及时清洗消毒～并记录。 11.医院感染管理制度是否健全,产房, 12. 科室是否成立院感管理小组～成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记～每月一次。 人流室: 1、各项记录本记录是否及时、齐全(临床科室消毒登记本、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配 制登记、消毒液监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记,。 2、各种一次性卫生无菌物品耗材包装是否完整、是否在有 效期内使用。 3、医疗废物分类是否正确。 4、消毒效果的监测:治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人 员的手、消毒液的管理及规范使用。 5、各项制度是否健全。 6、各类消毒液的使用及效果监测情况。,碘伏、酒精、手消液、含 氯消毒剂, 7、其余医院感染管理质量控制检查内容参照手术室标准 四. ICU 1.出入流程是否合理～有无交叉。 2.医疗废物管理:分类处理～卫生洁具的清洁消毒工作是否到位。 3.院感相关记录:参照临床科室。 4.三管的管理,尿管、呼吸机呼吸管路、中心静脉导管, 5.多重耐药菌控制措施落实情况:隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。 6.医务人员手卫生制度执行情况。洗手设备及用品配备是否齐全。 7.环境及人员管理:每日平面地面清洁消毒、每日能否做到开窗通 风、清洁及空气消毒。 8.感染与非感染患者是否分开。 9.各项生物学监测工作。,物表、使用中的消毒液、空气监测、护士手部, 10.医院感染管理制度是否健全,ICU, 11. 科室是否成立院感管理小组～成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记～每月一次。 12、保洁人员,护工,培训是否及时、到位,培训内容包括消毒液的配置～清洁用具的分类使用管理等内容,。 五. 血透室 1.各项消毒记录情况是否及时～完整,感染性透析患者消毒记录、配液桶,A、B桶,消毒记录、透析机内部管路消毒记录,～其他记录参照临床科室。 2.配液室的人员环境管理～上锁～非工作人员严禁出入。空气质量监测、平面地面及透析机内部管路的清洁消毒。 3、内毒素检测是否及时～检测结果存放是否完整。 3.出入流程是否合理。 4.隔离病人隔离间的管理。 5.血透前感染性疾病过筛检查工作～并有记录。 6.各类消毒剂配制使用及效果监测工作。 7.透析管路是否做到一次性使用。 8.对透析发生的发热反应是否采取控制措施。 9.一次性导管的管理:建立领取、使用、废弃登记制度～登记资料保留情况。 10.医院感染管理制度是否健全,血透室, 11.医疗废物的分类处理～卫生洁具的清洁消毒质量。 12、保洁人员,护工,培训是否及时、到位,培训内容包括消毒液的配置～清洁用具的分类使用管理等内容,。 13. 科室是否成立院感管理小组～成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记～每月一次。 六.消毒供应中心 1.医院感染管理制度是否健全,消毒供应中心, 2.出入流程是否合理～分区是否严格、人流物流是否分开～物流由污到洁。 3.各类院感记录是否齐全～,空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、手术器械不良事件追溯记录、污车洁车清洁消毒记录,。 4.生物学监测管理:医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消毒液、环境监测、高压低温灭菌器腹腔镜及关节镜物理化学生物学监测是否到位。 5.每日是否进行B—D试验～查看锅内冷空气排除情况。 6.无菌物品存放条件是否规范。 7.高温手术器械清洗消毒检查分类包装灭菌工作质量～待消包摆放 是否合理。 8.器械包灭菌标识书写是否规范。 9.去污区、分类包装区、灭菌区三区是否更衣、换鞋、外出是否更 换外出服。 10.个人防护工作情况。 11.外来手术器械的管理工作。 12.植入性手术植入物及相关手术器械的灭菌监测工作。 13.护理人员的手卫生的依从性。 14.问包的记录、追溯～分析、召回工作。 15.腔镜手术器械交接、清洗、保养、灭菌质量。 16.下收、下送车的清洁消毒处理。 17.医疗废物的分类处理～卫生洁具的清洁消毒工作。 18. 科室是否成立院感管理小组～成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记～每月一次。 七.内镜室 1.各类相关记录:,临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液浓度监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记等,。 2.各项生物学监测工作是否到位。 3.消毒液的配制、有效浓度、消毒方法、作用时间、浓度监测是否 有记录。 4.分区出入流程是否合理。 5.胃镜肠镜清洗是否分池进行～操作是否分室进行。 6.医疗废物的分类处理～卫生洁具的清洁消毒工作质量。 7.医院感染管理制度是否健全,内镜室, 8.感染性疾病筛查情况,内镜诊治前,。 9.内镜室的环境管理。 10.胃、肠镜清洗、保养、消毒及灭菌质量。 11.医务人员手卫生的依从性。 12、现场提问:胃肠镜的消毒时间～每日工作结束后胃肠镜的浸泡消毒时间～次日工作前内镜的浸泡消毒时间～遇有特殊感染的患者使用后的内劲浸泡消毒时间。 13. 科室是否成立院感管理小组～成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记～每月一次。 八.口腔科 1. 医院感染管理制度是否健全,口腔科, 2. 医务人员手卫生的依从性。 3. 医疗废物的分类处理是否规范～卫生洁具是否做到分区使用～清洁消毒是否到位。 4. 各类相关记录:,紫外线灯空气消毒监测记录、消毒液配制及浓度监测记录、消毒灭菌监测异常信息登记、物表消毒记录、快速灭菌器灭菌质量监测,。 5. 各区功能流程是否合理。 6. 手术器械灭菌质量的监测,物理、化学、生物学监测,。 7. 各项生物学监测工作是否到位。,医务人员的手、使用中的消毒液、空气质量、无菌物品, 8.使用中的消毒液的配制方法、浓度、消毒方法、作用时间及浓度监测。 9.口腔诊疗手术器械的清洗、消毒及灭菌、保养质量。 10.消毒员对器械清洗、消毒、灭菌流程掌握情况。 11.诊疗活动中医护人员个人防护是否到位～防护物品配置是否齐全。 12、使用中一次性卫生无菌物品是否存在过期使用的现象。 13、医疗废物分类是否准确。 14、 科室是否成立院感管理小组～成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记～每月一次。