护理质量控制

护理质量控制 第一节 动脉血气采集法 一、护理质量 1(评估患者，根据患者的情况选择合适的采血部位。 2(洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床旁。 3(核对患者，向其解释采血的目的及注意事项。 4(协助患者取舒适卧位，暴露采血部位，评估动脉的情况，必要时应用屏风遮挡患者。 5(消毒穿刺局部皮肤，并消毒准备触摸穿刺部位的指腹(动脉血气检查多选用桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉)。 6(核对患者无误后，取出动脉血气专用针，取下针帽摸穿刺部位动脉搏动点，右手持针与血管纵轴300,450进针(根据 所选动脉情况而定)，并调节穿刺深度，待血液流入注射器内,至所需血液量。 7(拔针后，加压止血5,10分钟。 8(迅速将血气针针头插入橡皮塞中，隔绝空气。 9(再次核对患者，将标本送检。 10.整理用物，洗手，记录。 二、护理缺陷问题 1(未对患者情况进行充分评估。 2(未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。 3(采血前，未充分评估动脉血管情况。 4(穿刺操作不熟练，操作时间过长。 5(消毒不严格，未严格执行无菌操作技术。 6(采血后，未妥善按压穿刺部位或按压时间不足。 7(采血后，标本未立即隔离空气。 8(采血后，标本未立即送检。 三、护理质量改进措施 1(操作前充分评估患者，判断患者的病情处于稳定状,烦躁不安或疼痛的患者常存在过度通气或呼吸屏气，影响血气分析结果。 2(操作前与患者进行有效沟通，取得患者的配合，利于穿刺的顺利进行;并可避免因患者的不配合，影响患者的呼吸而干扰血气分析结果。 3(采血前，充分评估动脉血管情况，了解解剖结构，选择穿刺的部位应有足够侧支循环，容易触及动脉搏动，提高穿刺成功率,避免损伤附近的神经。 4(避免因操作不熟练反复穿刺或操作时间过长，增加患者的痛苦，而导致穿刺失败或影响血气分析结果。 5(严格消毒，待消毒液干燥后再行穿刺，避免引起感染。 6(采血后，妥善按压穿刺部位，有凝血障碍者，适当延长按压 时间或避免动脉穿刺，防止出血或局部血肿形成。 7(采血后，标本立即隔离空气，避免血样接触空气影响血气分 析结果。 8(采血后，标本立即送检，避免影响血气分析结果。动脉血样 在室温下放置10分钟，血气指标变化很小，随着放置时间延长，血 气指标随之明显改变。 第二节 痰标本收集法 一、护理质量标准 1(按医嘱要求准备痰标本容器，将化验单条码粘贴于容器上。 2(备齐用物携至患者床旁。 3(核对患者，解释留取痰标本的目的及，取得患者配合。 4(评估患者咳痰能力，协助患者有效咳痰。 5(嘱患者晨起后用清水漱口，清洁口腔。 6(数次深呼吸后，在呼气时用力咳出气管深部的痰液于痰标 本容器内，盖好标本容器盖子。 7.不能自行留取痰标本者，护士应协助留取。 8(协助患者漱口。 9(查看标本质量，将符合要求的标本送检。 10.洗手、记录。 二、护理缺陷问题 1(痰标本容器于标本采集前污染。 2.未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。 3.采集时间不合适. 4(患者漱口不彻底，污染痰标本。 5(未充分评估患者，影响痰标本的质量。 6(患者不能掌握正确咳痰方法，影响痰标本的质量。 7(留取痰标本后，未查看标本的质量是否符合要求。 8(未能将标本及时送检。 三、护理质量改进措施 1(痰标本容器应洁净、干燥，痰培养容器应保持无菌，避免造 成人为污染。护士于收集标本前检查容器是否符合要求。 2(与患者进行有效沟通，使其懂得正确留取痰标本的方法和 重要性，取得患者的配合，提高痰标本的质量。 3(清晨起床后的第一、二口痰标本，痰内细菌、脱落细胞较多, 能提高检查的阳性率。痰标本采集时间一般以清晨较好。 4(指导患者彻底漱口，减少口腔常存菌或杂物污染，提高痰标 本的阳性检出率。 5(充分评估患者，对于痰量少的患者，应给予叩背协助咳痰 必要时采取痰诱导方法;无自主能力咳痰者，应采用无菌吸痰术 确保痰标本的质量。 6(针对不同的患者采用个性化指导方式，使其掌握正确的咳 痰方法，留取气管深部的痰液。 7(护士于送检前检查痰标本质量是否符合要求，避免标本中混有唾液。 8(痰标本留取后及时送检。痰液室温下延搁2。5小时会降 低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他奠拉菌和葡萄球菌的检出率, 而定植于上呼吸道的非致病菌和革兰阴性杆菌会过度生长。痰脱 落细胞学检查痰标本应于1—2小时内送化验室。 第三节 氧驱动雾化吸入法 一、护理质量标准 1(评估患者情况，选择合适的雾化器。 2(洗手、戴口罩，遵医嘱配置雾化药液。 3(备齐用物携至患者床旁。 4(核对患者，向其解释雾化的目的、操作方法及注意事项。 5(协助患者取半坐位或半坐卧位。 6(安装氧气表和湿化瓶，连接雾化管道。 7(将雾化药液注入雾化罐内，保证适宜的气雾温度。 8(调节氧流量，使雾化药液气雾流量适当。 9(协助并指导患者使用雾化器。 10.观察雾化疗效。 11.雾化结束后，摘下雾化器，关闭氧气。需吸氧者予以连接 氧气管道，调节氧流量。 12.清洁患者面部，协助患者漱口，必要时协助患者排痰。 13.整理用物，用后雾化器严格消毒。 14.洗手，记录。 二、护理缺陷问题 1(未充分评估患者的情况，影响雾化效果。 2(未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。 3(雾化管道连接不牢固，雾化过程中管道脱落。 4(先调节氧流量，再将雾化药液注入雾化罐内，易引起药液外溅。 5(氧气流量调节过大或过小，使雾化药液气雾流量不合适。 6(雾化药液气雾温度过低。 7(未协助患者漱口。 8(雾化器用后未严格执行消毒隔离制度。 三、护理质量改进措施 1(充分评估患者情况，无明显胸闷憋气者可选用含嘴式雾化 吸入器，伴胸闷憋气者可选用面罩式雾化器。了解患者鼻腔是否 通畅，有无鼻腔疾患，避免影响雾化效果。 2(与患者进行有效沟通，取得患者配合，使用含嘴式雾化吸入 器，指导患者采用嘴深吸气鼻呼气方式;使用面罩式雾化器,指导患者采用鼻深吸气嘴 呼气方式，保证雾化效果。 3(雾化管道妥善牢固连接，与氧气连接端勿面向患者,避免在 产 雾化过程中，雾化管道因高速氧气气流产生的压力而导致脱落,生安全隐患。 4(先将雾化药液注入雾化罐内，再打开氧气，调节氧流量,避 免高速氧气气流使药液外溅。 5(一般氧流量6—8 Umin。避免因氧流量过大,导致雾化气 雾流量过大过急，引起气道阻力增加，造成二氧化碳排出受阻. 6(病室内保持适宜的温度。配置雾化药液的溶剂应避免温度 过低，以保证适宜的气雾温度，避免吸入低温气体引起呼吸道 痉挛。 7(雾化结束后，协助患者漱口，特别是使用激素类药物后,应 即刻使用清水漱口，以减少口咽部的激素沉积，减少真菌感染等不 良反应的发生。 8(雾化器做到专人专用，用后严格消毒，避免交叉感染. 第四节 经气管插管,气管切开 一、护理质量标准 1(评估患者，掌握合适的吸痰时机。 2(检查吸引器性能及负压大小是否合适。 3(洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床旁。 4(向患者解释吸痰的目的及操作方法，安慰患者，消除其紧张 情绪。 5(协助患者取适宜卧位。 6(吸痰前给予纯氧吸入或提高氧流量1~2分钟。 7(铺治疗巾于患者颌下，打开吸痰管外包装，戴手套，操作者 一手取吸痰管并保持无菌，另一只手取吸引器连接头与吸痰管连 接，观察吸痰管是否通畅。操作注意无菌原则，避免污染吸痰管。 8(将吸痰管旋转插至人工气道远端，再旋转上提，边吸边旋 转，吸痰时间不得超过15秒。 9(吸痰过程中严密观察心率、心律、呼吸及血氧饱和度的 13.评估吸痰效果。 14.协助患者取舒适体位。 15.整理用物，洗手，记录。 二、护理缺陷问题 1(未充分评估患者，不能做到按需吸痰。 2(吸引器负压大小不合适。 3(清醒患者，未与其进行有效沟通，导致患者产生恐惧、紧张情绪. 4.吸痰前后未给予纯氧吸入或提高氧流量。 5(吸痰管选择不合适。 6(未严格执行无菌操作原则。 7(吸痰时间过长，吸痰过程中反复提插吸痰管。 8(吸痰过程中未严密观察病情 。 三、护理质量改进措施 1(充分评估患者，根据听诊痰鸣音、血氧饱和度监测、气道压 力监测、患者咳嗽症状、体位改变前后、气囊放气减压前等情况综 合判断，掌握合适的吸痰时机。 2(需根据患者的病情和痰液的性质，选择合适的负压。避免 负压过大损伤气道黏膜，或压力过小达不到吸痰的最佳效果。 3(重视与行人工气道的清醒患者建立有效的交流方式。操作 前应向患者解释，操作中及操作后应安慰鼓励患者，取得患者的有 效配合，增强吸痰的效果。 4(吸痰前后给予纯氧吸入或提高氧流量，可有效预防缺氧引 起的不良后果。 5(合适的吸痰管是有效安全吸痰的保证，吸痰管宜选用韧性、 多孔、透明的硅胶管，吸痰管的外径一般为气管套管内径的1/2至 l,3。吸痰管过硬，可增加对气遭黏膜的机械刺激和损伤;过粗会 阻碍气体交换和加重缺氧;过软和过细，会影响吸痰效果。有条件 可选择密闭式吸痰装置。 6(操作过程中严格执行无菌原则，避免污染吸痰管。先吸气 管内痰液，后吸口腔、鼻腔内的痰液，每次吸痰均需更换吸痰管。 吸痰用物应一次性使用，湿化液保持无菌，避免增加感染。 7(吸痰时动作宜轻柔，避免吸痰管在气道内反复提插’损伤气 道黏膜。吸痰管在气道内吸痰时间不能超过15秒以免引起缺 氧、心律失常等不良反应。 8(吸痰过程中严密观察病情，一旦出现心律失常或血氧饱和 度降至90,以下等情况，应及时停止吸痰操作，以免引起严重并 发症。 第五节经口腔、鼻腔吸痰法 一、护理质量标准 1(评估患者，了解患者口腔、鼻腔情况。 2(检查吸引器性能及负压大小是否合适。 3(洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床旁。 4(核对患者，向患者解释吸痰的目的及操作方法，安慰患者， 消除其紧张情绪。 5(协助患者取适宜卧位。 6(吸痰前给予提高氧流量。 7(铺治疗巾于患者颌下，打开吸痰管外包装，戴手套。操作者 一只手取吸痰管并保持无菌，另一只手取吸引器连接头与吸痰管 连接，观察吸痰管是否通畅。操作时注意无菌原则，避免污染吸 痰管。 8(暂闭负压，将吸痰管自患者鼻腔旋转插至咽喉部。 9(打开负压，旋转上提吸痰管，吸痰时间不超过15秒。 10.吸痰过程中严密观察心率、心律、呼吸及氧饱和度的变化。 11.更换吸痰管，暂闭负压，将吸痰管自患者口腔旋转插至咽 喉部，打开负压，旋转上提吸痰管，吸痰时间不超过15秒。 12.评估吸痰效果，协助患者擦净面部。 13.吸痰后给予高氧流量吸入1--2分钟，将氧流量调回原值。 14.协助患者取舒适体位。 15.整理用物，洗手，记录。 二、护理缺陷问题 1(未充分评估患者，不能做到安全吸痰。 2(吸虬器负压大小不合适。 3(清醒患者，未与其进行有效沟通，导致患者产生恐惧、紧张 情绪。 4(吸痰前后未给予提高氧流量。 5(吸痰管选择不合适。 6(未严格执行无菌操作原则。 7(吸痰过程中未控制负压。 8(吸痰时间过长，吸痰过程中反复提插吸痰管。 9(吸痰过程中未严密观察病情。 三、护理质量改进措施 1(充分了解患者的意识状态、生命体征、呼吸道分泌物情况及 口腔、鼻腔情况，避免吸痰引起相关并发症。 2(需根据患者的病情和痰液的性质，选择合适的负压。避免 负压过大损伤气道黏膜，或压力过小达不到吸痰的最佳效果。 3(与清醒患者进行有效沟通，操作前向患者充分解释，操作中 及操作后安慰鼓励患者，取得患者的有效配合，可增强吸痰的效果。 4(吸痰前后给予提高氧流量，可有效预防缺氧引起的不良后果。 5(选择韧性、多孔、透明、粗细合适的硅胶管。吸痰管过硬，可 增加对气道黏膜的机械刺激和损伤;过粗会阻碍气体交换和加重 缺氧;过软和过细，会影响吸痰效果。 6(操作过程中严格执行无菌原则，避免污染吸痰管，每次吸痰 均需更换吸痰管。吸痰用物应一次性使用，避免增加感染。 7(将吸痰管自患者鼻腔或口腔旋转插至咽喉部过程中，严格 控制负压，以免造成黏膜损伤。 8(吸痰时动作宜轻柔，避免吸痰管反复提插，以免损伤粘膜。 吸痰时间不能超过15秒，以免引起缺氧、心律失常等不良反， 9(吸痰过程中严密观察病情，一旦出现心律失常或血氧饱和 度降至90%以下等情况，及时停止吸痰操作，以免引起严重并发 症。 第八节 胸腔闭式引流患者的护理 一、护理质量标准 1(确保引流装置的密闭 确保引流瓶及引流管无裂痕、无漏 气。引流瓶长管应置于液面下1—2 cm。更换引流瓶或搬动患者 时，需用两把血管钳双重夹紧引流管近心端。 2(保持引流通畅 密切观察引流管内的水柱是否随呼吸上下 波动及有无气体自引流瓶液面逸出。正常情况下水柱波动幅度为 4~6 cm。引流瓶液平面应低于引流管胸腔出口平面60—100 cm。 引流液黏稠或引流血液时，应根据病情定时挤捏引流管(由胸腔 端向引流瓶端的方向挤压)。 3(妥善固定引流管 引流管妥善固定于床旁，长度适宜，既要 便于患者翻身活动，又要避免过长扭曲受压。 4(保持舒适的卧位 血压平稳者取半卧位，利于呼吸、咳嗽、 排痰及胸腔引流。胸腔积液者可取患侧卧位，减少胸水对健侧肺 的压迫。 5(严密观察病情观察患者胸闷、呼吸困难、胸痛等情况及治 疗后的反应;观察引流液量、颜色和性质;观察有无皮下气肿;观察 置管切口处及周围皮肤。 6(预防感染操作严格按无菌原则;置管切口处有渗血、渗液，及时消毒更换敷料;防 止引流液倒流。 7(肺功能锻炼根据患者的情况，鼓励深呼吸、咳嗽及吹气球 练习，以促进受压萎陷的肺扩张，加速胸腔内气体、液体的j{}出。 避免用力屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。 二、护理缺陷问题 1(不能保持引流装置的密闭性。 2(引流液过多，未及时处理，不能保证有效引流。 3(未严格执行无菌操作原则。 4(更换引流瓶前未评估患者情况，操作不熟练使操作时间过 长，致病情加重。 5(意外脱管。 三、护理质量改进措施 1(胸腔闭式引流术前或更换引流瓶前，严格检查引流装置是 否密闭，引流瓶及引流管有无裂痕、漏气。引流瓶应始终保持直 立，防止倾斜，避免引流瓶长管露出液面。 2(若引流液过多，应及时更换引流瓶或更换引流瓶内液体，使 引流瓶长管置于液面下1—2 cm，保持胸腔内压力在1~2 crrlH2 0。 3(引流瓶及引流管始终低于置管切口，避免引流液倒流。更换 引流瓶时，各连接处两端应严格消毒。更换引流瓶及更换引流瓶内 液体时，应严格遵守无菌操作原则，避免人为污染，造成胸腔感染。 4(更换引流瓶前充分评估患者的一般情况及胸闷憋气情况， 若患者有明显呼吸困难，应延缓更换时间。更换前充分做好物品 准备工作，再夹闭引流管;更换过程中注意观察病情，询问患者的 主观感受，操作应熟练，尽量缩短操作时间;更换后，鼓励患者深呼 吸及咳嗽，促进气体或液体的排出。 5(更换引流瓶时各连接处应牢固连接。捏挤引流管时，应一 手在上固定引流管近心端，另一手由胸腔端向引流瓶端的方向挤 压，避免引流管脱出。引流管长度适宜，并妥善固定，避免患者在 翻身或活动时将引流管脱出。 第四节上消化道出血患者的护理 一、护理质量标准 1(出血期间绝对卧床休息。 2(出血期间禁饮食。出血停止后可进食流质饮食。 3(出血期间做好口腔护理，对清醒可自理的患者协助漱口。 卧床期间注意皮肤护理，必要时建立翻身卡。保持各种管道通畅 有效。 4(向患者解释病情，充分沟通，消除其紧张心理，增强战胜疾 病的信心。 5(密切观察患者精神、意识、呕血与黑便、颜面、皮肤、口唇、甲 床的色泽、颈静脉是否充盈、体温、血压、脉搏、心率的变化、尿量等。 6(观察药物的作用与不良反应，交代注意事项等，尤其是特殊 药物。如十四肽生长抑素，此药应注意首剂问题和半衰期特别短 的问题，首次应用时遵医嘱将十四肽生长抑素250 p.g缓慢静脉推 注，时间不少于5分钟进行冲击，随后按照250一500峭速度泵 入，间歇时间不超过3分钟，否则需要再次首剂冲击以保证稳定的 血药浓度。 7(准备好急救物品，出现微循环衰竭时抗休克处理;药物止血 无效时配合三腔二囊管的应用等。 8(健康教育指导:指导患者注意饮食，溃疡病患者要规律进食 且少食多餐，肝硬化患者应进食软饭;遵医嘱应用药物，如保肝药、 降低门脉压力药物等，严格交代药物用法及注意事项等，药物应注 意研成粉末服用。按时就诊、复查等。 二、护理缺陷问题 1(饮食护理不到位。 2(皮肤护理未得到足够重视。 3(病情观察不够仔细。 4(特殊药物应用的注意事项不明确。 5(急救物品准备不全。 6(健康教育中药物应用指导不到位。 三、护理质量改进措施 1(饮食护理要到位，如溃疡病患者出血可进流质饮食，但是食 管胃底曲张静脉破裂出血患者必须禁饮食直至出血停止，先进水, 然后是普通流质饮食，再过渡到半流质。 2(肝硬化门脉高压患者出血期间切记关注皮肤。此类患者大 量出血，再经禁饮食、补液、制动等一系列措施实施后，患者营养状 况急剧下降，腹水经常会在短时间内增加;翻身受限会使皮肤耐受 性降低，易患压疮，必须采取预防压疮的综合措施。 3(密切观察病情，判断患者出血是否停止不仅仅是观察有无 呕血、黑便，更重要的是观察意识、血压、心率、皮肤温度与湿度、肠 鸣音、改变体位时生命体征是否有变化。如患者烦躁或淡漠、血压 下降、心率快、皮肤湿冷、肠鸣音活跃、卧位改坐位时心率上升超过 io次,min，血压下降超过15 mmHg均表示患者出血正在继续。 4(应用特殊药物时应特别注意做好交接班。食管胃底曲张静 脉破裂出血患者应用十四肽生长抑素时应注意首剂问题和半衰期 特别短的问题，否则需要再次冲击以保证稳定的血药浓度;维生素 K(要注意避光输注等。 5(食管胃底曲张静脉破裂出血患者应准备负压吸引器、三腔 二囊管、加压输血袋等以备抢救时应用。 6(对于食管胃底曲张静脉破裂出血患者健康教育指导中，最 重要的是降低门脉压力的治疗，在预防肝硬化门脉高压症曲张静 脉破裂出血的领域中，普萘洛尔(心得安)被广泛推荐使用，循证 一级。心得安一般从10 mg/d开始，逐步加量，直至静息时心率下 降到基础心率的75%，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整 剂量。对于有支气管哮喘，I、?度房室传导阻滞，窦性心动过缓， 心源性休克患者应禁用，长期服用该药物者撤药须逐渐递减剂量， 至少经过3天，一般为2周。其次为常规应用质子泵抑制剂，这类 药物是迄今抑制胃酸分泌效果最强大的，可有效提高胃内pH值， 降低或减轻消化道出血，注意本品为肠溶胶囊，服用时不要嚼碎， 以免药物在胃内过早释放而影响疗效。常见的不良反应为腹泻、 头痛、恶心、腹痛、胃肠胀气及便秘，偶见血清氨基转移酶升高、皮 疹、眩晕等。肝硬化失代偿期患者应注意勿乱服药物，应严格遵医 嘱执行应用，以免加重肝脏负担。 、 第五章 血液系统相关疾病 护理质量控制 第一节 静脉输血的护理 一、护理质量标准 1 1(备齐用物(治疗盘内盛:无菌输血器一套、同型血液及交叉 配血单、无菌生理盐水、弯盘、皮肤消毒剂、棉签、小枕垫。必要时 备夹板、绷带、便器)，携至床旁，核对床号、姓名，向病员解释'说 明目的，取得合作(酌情给予便器)o 2(两人核对供血者和受血者姓名、血型及交叉配血结果'核对 者、执行者签全名。执行者再次核对床号、姓名、血型、血液、血量， 无误后备用。 3(按密闭式输液法滴人生理盐水，待液体滴入畅通。 4(将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，以旋转动作轻轻 摇动贮血袋，并再次核对床号、姓名、血型，将输血器插入已消毒的 输血袋内。 5(调整滴速，输注的速度要根据血液成分、患者的病情以及患 者的年龄区别对待。 6(再次核对患者，记录输血时间、执行者签名。 7(输血过程中，严密观察患者有无输血反应并及时通知医师 积极配合处理。 8(在连续输注不同供血者血液制品时，在第一袋输注结束后， 应用生理盐水冲洗输血器后，再接另一袋继续输注。 9(血液将输完时，继续滴入少量生理盐水，力求将输血器内的 全部血液输完。 10.输血完毕后，整理病床，清理用物归还原处，其贮血袋标明 床号、姓名、输血结束时间，送回输血科保存24小时。 二、护理缺陷问题 1(输血前用物准备不全，解释工作不到位。 2(输血前未认真坚持三查七对。 i 3(输血过程中各种血液成分的输注速度调整不准确。 4(输血过程中，未及时巡视观察患者有无输血反应。 5(遇输血反应配合医师处理不及时，操作不熟练。 6(在连续输注不同供者血液制品时，更换血袋和输注结束后 未用盐水冲洗输血器。 三、护理质量改进措施 1(输血前在治疗室准备好输血时需要用的物品和药品，包括 血型牌和输血前需要应用的抗过敏药物，向患者及家属做好宣教 工作，讲解输血治疗的目的、过程与必要性，消除患者的紧张情绪。 2(严格执行输血查对制度，查血液有效期、血袋装置是否完 整、血液质量，输血前必须两人在治疗室核对医嘱执行单、患者血 型、血袋号、血液品种、血量及交叉配血单，再到患者床前采用两种 身份识别方法，携带病历两人核对床号、姓名、住院号、血型，无误 后方可输入。 , 3(输血过程中，严格掌握输注速度: (1)浓缩红细胞:单位浓缩红细胞输注时间最长不超过4小 时。血红蛋白小于40 g/L的严重贫血患者输注红细胞时输入量 控制在每小时1 ml/kg。 (2)血小板的输注速度要快，以患者能够耐受为准，一般为每 分钟80 ~100滴。 (3)新鲜血浆的输注速度不超过5一10 ml/min，应在融化后4 小时内输注。 (4)凝血因子输注速度以患者能耐受的最快速度为宜。 4(输血过程中，按时巡视病房，严密监测患者生命体征，密切 观察穿刺部位有无疼痛，患者有无发热及过敏反应。 5(如发现患者出现发热、畏寒、寒战、出汗、体温> 38?或出现 全身瘙痒、荨麻疹，应先减慢输血速度，若症状继续加重，要立即停 止输血并通知医师，撤下输血器注明“输血反应”，查究原因并对 症处理(高热给予物理降温，寒战者保温)，遵医嘱应用抗过敏药 物，并严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。 6(在连续输注不同供者的血液时，前一袋血输注完毕，须用生 理盐水冲洗输血器后，再接输入另一袋血液制品，避免输血器内异 体血缘的交叉配血。在血液输注结束后也应用生理盐水冲管，至 输血器澄清结束输注。 第六章 内分泌系统相关疾病 护理质量控制 第一节血糖检测法 一、护理质量标准 1(用物准备:注射盘(棉棒、血糖仪、采血针、0. 5%碘伏)、化 验单、血糖仪、污物碗。 2(评估患者: (1)询问患者的身体状况。 (2)向患者解释血糖监测的配合事项，取得患者配合。 3(洗手，戴口罩，按无菌操作要求，备齐用物。 4(检查血糖仪的电量是否充足，血糖仪上的试纸型号与所用 的试纸型号是否一致，如不一致，要调整血糖仪上部的按钮。 5-检查采血针的功能是否正常，保护帽已经脱落的不能使用。 6(核对医嘱，查对患者，向患者做好解释。 7(按一下采血针保护帽，直到听到咔嗒声，小心拧掉采血针保 护帽，直到其与采血针分离。 8(确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求。 9(用75%的乙醇棉棒消毒将要采血的指腹，将采血针贴在采 血部位，然后按一下释放按钮，用干棉签将第一滴血轻轻拭掉，确 保所测血糖值准确。将用过的采血针丢弃到锐器盒内。 10.取出血糖试纸一条，用血糖试纸浸取血液，血量要将试纸 测试区全部覆盖，变成红色。 11.打开血糖仪，将试纸迅速由试纸孔插入血糖仪。 12.数秒钟后，显示血糖结果。护士读出血糖值告知患者，查 对并记录到化验单上。血糖过高或过低要及时通知医师。 13.整理用物，将试纸的盒盖盖好，将垃圾放人医疗垃圾袋内， 治疗盘及血糖仪物归原处。 二、护理缺陷问题 1(物品准备不全:缺少75 ,乙醇。 2(未待乙醇完全挥发后就采血;采血手法不正确。 3(未再次查对患者。 4(血糖试纸插入血糖仪过早。 5(试纸取出后未立即盖上盒盖。 三、护理质量改进措施 1(测血糖前，正确准备用物，消毒液只能用75%的乙醇，不可 用其他消毒液代替。 2(用乙醇棉棒消毒将要采血的指腹，要确认乙醇完全挥发，皮 肤干燥后，才能将采血针紧紧贴在采血部位，然后按一下释放按 钮，采血。 3(为了保证护理工作安全，任何操作均应做到操作前、操作 中、操作后查对，缺一不可。其中，最为关键的是操作中的查对，这 是防止护理差错的最后关口。 4.打开血糖仪，当血糖仪显示滴血状态时，才能将试纸由试纸 孔插入血糖仪。 5(试纸取出后必须马上盖上盒盖，以免试纸受潮影响血糖值 的检测结果。 第二节注射胰岛素的注意事项 一、护理质量标准 1(胰岛素—8确储存:未开封的胰岛素或胰岛素笔芯应当储 存在冰箱中(2~8?);已开封的胰岛素也应当放在冰箱中储存; 但是已经装入胰岛素笔的胰岛素不必放在冰箱中，只要放在室温 (<30?)即可。 中 2(胰岛素的注射部位:注射前要先用手触摸所要选择的注射 部位有无皮下硬结、脂肪萎缩等，注射时要避开这些部位并选择合 适的部位注射。 4(根据各种胰岛素的作用特点决定胰岛素注射的时间。 4-严格执行查对制度，胰岛素的剂量要准确。 5(严格执行无菌技术操作，每次注射前，做到胰岛素笔或胰岛 素注射器专人专用，预防感染。 6(预防低血糖反应’:注射胰岛素后，根据胰岛素的作用特点 按规定时间及时进餐。对于注射胰岛素后需要进餐的患者，护士 必须提前做好确认。如果因各种原因不能进餐或暂时不想进餐 则严禁注射胰岛素。注射胰岛素后，等候进餐期间、避免剧烈活 动，以免发生低血糖反应。如果注射前，患者自述有心、出冷汗 等低血糖的症状，应立即通知值班医师。 二、护理缺陷问题 1(胰岛素储存的方法不当。 2(胰岛素注射部位选择不当。 3(胰岛素注射时间错误。 4(核对不仔细，未核对剂型。 - 152 -素注射前，未更换胰岛素注射器和胰岛素笔用针。 6(注射胰岛素前，患者出现心慌等低血糖反应的症状，处理措 施不及时。 三、护理质量改进措施 1(胰岛素严禁冷冻，如果家中没有冰箱也不可放在冰柜中储 存，因为胰岛素是一种蛋白质，其在低温环境中易凝固变性，降低 药效。胰岛素更不能置于阳光直射的地方，而应当置于阴凉通风 处。 2(要正确选择胰岛素的注射部位，注射前要先用手触摸所要 选择的注射部位有无皮下硬结、脂肪萎缩等，注射时要避开这些部 位。为了避免形成皮下硬结或脂肪萎缩而影响胰岛素的吸收，必 须经常更换胰岛素的注射部位，两次注射部位间隔至少2 cm以 上。并且根据各种胰岛素的作用特点选择不同的注射部位。例 如，短效胰岛素应选择腹部、上臂等吸收较快的部位注射，而长效 胰岛素为了防止胰岛素吸收过快，发生低血糖反应，最好选择吸收 较慢的臀部或股部注射。 3(根据各种胰岛素的作用特点决定胰岛素注射的时间与饮食 的关系。注射超短效胰岛素后5分钟就可进餐;注射短效或混合 胰岛素15~ 30分钟以内必须让患者进餐，以避免低血糖反应的发 生;注射中、长效胰岛素后由于胰岛素作用迟缓，不必在短时间内 进食。基础胰岛素每天注射一次，页妻毒天堰淀一个方便的时间 , 注射即可，中效胰岛素应在晚上10时注射。 4(胰岛素的剂型很多，有长效、短效、中效、混合等胰岛素剂 型;胰岛素笔的种类也很多，有诺和灵、优泌林、来得时等，必须首 先保证在剂型核对准确的基础上，保证剂量准确，才能确保注射的 胰岛素安全、有效。 5(胰岛素注射时应严格执行无菌操作，胰岛素注射器和胰岛 素笔所用的针头是一次性产品，仅供一次性使用，不得重复使用， 以免发生局部感染、红肿，影响胰岛素的用药效果。所以，每次注 射前必须更换胰岛素注射器或胰岛素笔用针头。 6(注射胰岛素前如果患者出现低血糖症状，应当立即监测血 糖，及时通知医师，遵医嘱根据血糖值及时调整胰岛素的剂量，以 免加重低血糖反应。 第三节糖尿病患者的饮食指导 一、护理质量标准 1(为患者制定一份合理的饮食 (1)标准体重(kg)=身高( cm) -105 理想体重:标准体重?10% (2)目前体重状况=(实际体重一标准体重)?标准体重× 100% 超过标准体重的10%，属于偏胖，超过标准体重的20%属于 肥胖; 低于标准体重的10%属于偏瘦，低于标准体重的20%属于消瘦。 (3)根据劳动强度确定每日每公斤体重所需要的热量，见表: 表2-6-1不同体力劳动的热量需求( kcal/kg) ——————————————————————————— 劳动强度 举例 消瘦 正常 肥胖 ——————————————————————————— 卧床休息 住院患者 20- 25 15—20 15 轻体力 办公室 35 30 20~ 25 中体力 学生 40 35 30 重体力 搬运工 45-50 40 35 ——————————————————————————— (4)计算每日的总热量:每日总热量=标准体重×每日每公斤需要的热量。 (5)算出三大营养物质所需的克数: 碳水化合物:[每日总热量×(50%~60%)]?4 蛋白质=[每日总热量×(15 010一20%)]?4 脂肪:[每日总热量×(20%—25%)]?9 (6)对三大物质进行合理分配:按照早餐1/3、午餐1/3、晚餐 1/3分配。或者按照早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5分配。 2(食物交换法是将食物按照来源、性质分成六类，同类食物 在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相近，不同 类食物间所提供的热量也是相同的。 食品交换法将食物分成六大类:主食类、蔬菜类、水果类、鱼肉 类(含豆制品)、乳类(含豆奶)和油脂类。按每个食物交换份可产生 90千卡的热量，列出各类食物的单位数;计算出患者每天所需的总 热量以后，确定六大食物交换份的基本框架;根据分配原则，灵活制 定食谱。注意一些特殊情况，进行适当调整。 3(食物的组成和分配食物中的碳水化合物、蛋白质和脂肪 的分配: 碳水化合物占总热量的50%一600/0，是人体能量的主要来源。 蛋白质含量占总热量的15%~ 20%，成人每天每公斤理想体重 0.8,1.2 g，孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至 1.5—2.0 g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8 g，血 尿素氮升高者应限制在0.6 g，蛋白质应至少有1/3来自动物蛋 白。脂肪含量占总热量的25%~ 30%。 ((糖尿病饮食注意事项 r,, (1)控制总热量:控制饮食的关键是控制总热量。棠袭謇鬟 饮食控制而出现饥狐感时，可食用含纤维素丰富的低碳z 7 的食物，如西红柿、黄瓜、麦麸饼等，增加饱腹感。在保持总热量不 变的原则下，凡增加一种食物时，应减去另一种食物，以保证饮食 平衡。水不产生热量，所以糖尿病患者不必控制饮水，特别是老年一 人，由于口渴中枢不敏感，即使体内缺水有时也不感到口渴。而体 内在缺水的状态下，会使血糖升高，甚至增加脑血栓的危险，因此， 应鼓励患者定时定量饮水。 (2)碳水化合物的摄人:糖尿病饮食仍以碳水化合物为主，但 应严格限制各种甜食:包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、各种含 糖饮料等;尤其不能吃含糖量高的干果类(如枣、葡萄干、山楂片、 柿子饼等)和水果(山楂、柿子)等，但可适当进食一些含糖量低的水 果。主食要注意粗细粮搭配，提倡食用粗制米、面和一定量杂粮。 (3)蛋白质是维持生命和组成身体结构的重要物质基础，主 要存在于瘦肉、鱼虾、鸡蛋、乳类和豆制品中。应吃含蛋白质丰富 的食物，如鱼、虾、豆制品等以满足身体的需要，蛋白质中应至少有 ,1/3来自动物蛋白。 (4)减少脂肪的摄人，尤其是动物脂肪，如动物皮、肥肉等。 超体重者，忌食油炸、油煎食物。少食动物内脏、蟹黄、虾仁、鱼子 等含胆固醇高的食物。每日的胆固醇摄入量应<300 mg，1个鸡 蛋的胆固醇含量是200 mg，所以，1个鸡蛋就能满足人体每天对胆 固醇的需要。炒菜宜用植物油，因植物油中含有较多的不饱和脂 肪酸，比动物脂肪要好。但是，也含有较多的脂肪和蛋白质，摄人 过多，会产生很高的热量，不利于血糖控制。烹调时，尽可能采取 蒸、煮、炖、凉拌等方法，避免炒、煸、油炸等方法，减少油脂的摄人。 另外，用脱脂奶或低脂奶代替全脂奶。 (5)多食含纤维素高的食物，包括豆类、蔬菜、粗谷物、含糖分J 低的水果等。白菜、青菜、苦瓜等含糖量低，应该多吃;南瓜含糖量 略低，可以代替主食适量食用，但是作为蔬菜就应从每日的总热量 中扣除其产生的热量。 (6)限制食盐的摄人，每天食盐<6 g。高血压患者，应控制在 <5 g，以免促进和加重心、肾血管并发症，避免腌制食品的摄入。 另外，烟对人体健康有害无益，酒对人体健康利大于弊，因此，糖尿 病患者应忌烟限酒。 5(监测体重每周定期测量体重1次，如果体重改变>2 kg， 应及时查找原因，调整饮食。 6(手术期间患者的饮食术后在患者能承受的情况下尽早恢 复饮食。给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。对于食欲差、不能满 足术后恢复需要者，应静脉补充糖、蛋白质、脂肪、维生素等，必要时 可采用胃肠外营养。同时，保证每天的碳水化合物在150 g以上。 二、护理缺陷问题 1(碳水化合物摄入的注意事项指导不全面。 2(吃水果的注意事项指导不全面。 3(蛋白质摄入的注意事项指导不当。 4(指导摄入含纤维素的食物不详细。 5(糖尿病患者有关饮酒的注意事项指导不全面。 三、护理质量改进措施 1(蔬菜中的土豆、山药、南瓜等含有较高的热量，要从碳水化 合物中扣除。并注意糖尿病食品、无糖食品、木糖醇月饼等仍然含 有较高的热量，也要注意控制。蜂蜜、蜂胶不但不降血糖，而且还 产生热量，特别是蜂蜜产生的热量是相同重量白糖产生热量的 2倍，要严格控制。为了提高糖尿病患者的生活质量，当糖尿病患 者需要甜味的口感时，可使用甜菊苷等甜味剂。 2(对于血糖控制较好者，可在两餐间或睡前加食含果糖或蔗 糖的水果，尽量选择以蔬菜类的西红柿、黄瓜代替水果，吃含糖量 低的水果如西瓜、柚子、苹果、橘子等。最好不吃香蕉、山楂、柿子、 红枣等含糖量极高的水果。每日所摄取的水果产生的热量，应从 每日总热量的碳水化合物中扣除。 3(蛋白质必不可少，但是摄入过多也会导致血糖升高、脂肪增 多，甚至加重肾脏负担。一般动物蛋白和植物蛋白所占的比例各 占一半。应当选择优质蛋白，优质蛋白主要存在于动物蛋白中，不 能以植物蛋白为主，更不能以豆类代替主食。特别是肾功能不良 的患者，必须减少蛋白质的摄入，尤其要限制豆制品的摄入，以免 加重对肾脏的损害。 4(膳食纤维是一种不被人体吸收的多肽类物质，是一种植物 性纤维成分，但不产生热量。主要从粗粮、蔬菜、菌藻类中摄取。 食物中纤维素含量高可加速食物通过肠道，从而减少和延缓糖类 食物在肠道的吸收，使餐后血糖下降;同时可增加肠蠕动，有利于 大便通畅;纤维素体积大，进食后使人有饱腹感，有利于控制体重; 食物纤维尚有一定的降低胆固醇及低密度脂蛋白的作用，故对糖 尿病心血管并发症也有一定的预防作用。每天饮食中食用纤维含 量40 ~ 60 g为宜。饮食中纤维素过多，可影响胃肠道的吸收功 能，增加胃肠道的负担。正确的饮食原则是粗细粮搭配，荤素食搭 配，才能达到营养均衡o l者应 5(酒是一种高热量饮料，对人体健康弊多利少，糖尿病患者应 当限制饮酒。但是，为了提高糖尿病患者的生活质量，在空腹血糖 <7.0 mmol/L时，可以适量饮酒，要注意避免饮用烈性酒。乙醇 产生的热量要从主食中扣除，并注意不能空腹饮酒，特别是使用胰 岛素的患者，饮酒后一定要吃主食，避免酒精与胰岛素发生协同作 用，产生低血糖反应。25 ml白酒=350 ml啤酒=100 ml红酒=25g主食。其意是如果患者饮350 ml啤酒或100 ml红酒,就要少食主 食如馒头等半两(25 g)。 第七章 神经系统相关疾病 护理质量控制 第一节脑出血患者的护理 一、护理质量标准 1(急性期应绝对卧床休息，床头可抬高150~30。，头部放置冰 袋;保持病室安静，限制探视陪伴人员。 2(保持呼吸道通畅，预防肺部并发症，头偏向,侧。 3(密切观察病情:观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变 化，直到病情稳定为止。 4(控制好iso,160/90 10的关键，血压不宜过高或过低，一 般主张维持在l50~160,90~100 mmHg为宜。 5(每4小时测体温1次，如体温超过38?，考虑中枢性或感 染性高热，可根据医嘱采取物理降温。 6(根据医嘱给予脱水剂，注意水、电解质和酸碱平衡及心、肾 功能，准确记录出入量。 7(发病24小时后不能经口进食者给予鼻饲流质饮食，并做好 口腔护理。观察胃液、大便的颜色及量，发现应激性溃疡及时处 理。保持大便通畅，防止便秘和用力排便。 8(做好皮肤护理，按时翻身、叩背，预防压疮及肺部感染。 二、护理缺陷问题 1(抬高床头容易被忽视，体温正常时绝大多数头部未放冰袋。 2(病区环境嘈杂，容易导致患者情绪不稳定。 3(呼吸道清理不畅，患者有窒息的危险。 4(生龠体征观察不细致，未发现病情变化。 5(中枢性高热应用解热镇痛剂效果不明显。 6(饮食指导不到位，导致患者出现便秘。 7(皮肤护理不到位，患者出现压疮。 三、护理质量改进措施 1(床头可抬高150一30a，头部放置冰袋，减轻脑水肿，降低颅 内压。 2(保持病室安静，限制探视陪伴人员，保持情绪稳定，减少各 种刺激，避免引起血压升高的任何因素;减少不必要的搬动，以免 加重出血。 3(保持呼吸道通畅，预防肺部并发症，头偏向一侧。随时吸出 口、鼻腔分泌物或呕吐物，舌后坠者置通气道。适当吸氧，必要时 气管插管或切开。 4(如昏迷加深，说明病情加重;如出现一侧瞳孔散大，血压升 高，呼吸、脉搏变慢，一侧肢体瘫痪，提示脑疝发生;如呼吸由深而 慢变为快而不规则或呈双吸气、叹息样、潮式呼吸，提示呼吸中枢 受到严重损坏。 5(中枢性高热主要是由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现 为体温迅速上升，出现39—400C以上的高热，躯干温度高而肢体 温度次之，解热镇痛剂无效，物理降温治疗有效。可采取温水或乙 醇擦浴，头部和腋下、腹股沟等大动脉处放置冰袋。 6(患者用力排便可导致颅内压升高，有诱发再出血、甚至脑疝 的危险。卧床期间应经常为患者变换体位，按摩腹部促进肠蠕动 饮食以清淡为宜，低盐低脂，多食水果、蔬菜、含纤维多的食物，少 量多餐，勿食辛辣及刺激性食物，防止便秘;必要时可给予缓泻剂 口服或纳肛，禁忌大剂量灌肠。 7(护士应加强脑出血患者的皮肤护理，做到勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤整理、勤更换。对大小便失禁者，及时更换尿布，保持床 铺清洁干燥。小便潴留者，留置导尿管，保持会阴部清洁干燥，按 时膀胱冲洗，预防泌尿系感染。 第三节癫痫发作时患者的护理 一、护理质量标准 1(发作时应有专人护理，迅速将患者就地平卧，适度按压患者 肢体，以免坠床及碰伤。 2(保持呼吸道通畅，头稍后仰，头偏向一侧。 3(对癫痫状态的患者，应按医嘱迅速给予抗癫痫药和脱水剂， 如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、异戊巴比妥、20%甘露醇等。 4(频繁发作不能进食者，给鼻饲流质饮食，不得强行喂水喂 食。有发热时应禁测口温，一般以测肛温或腋下温度为宜。发热 时可给予物理降温。 5(观察并记录发作情况:?发作次数、时间及间歇时间，始于 何部，如何扩展，有无强直期，是否对称;?是否睁眼，注意眼球活 动，头是否转向;?有无扩瞳及大小便失禁;?有无发绀;?发作后 有无定向障碍及昏睡;?醒后可问发作前有无先兆及预感。 6(发作后不可让患者独处或外出，做好安全防护措施。 7(做好健康教育，告知患者禁止从事危险性的工作及活动，注 意周围环境安全，如热水壶、火炉、锐利器械等应远离患者。 二、护理缺陷问题 1(发作时无专人护理，导致患者出现意外。 2(呼吸道清理不畅，患者有窒息的危险。 3(癫痫发作间歇期测量口温。 4(地西泮静脉推注时速度过快。 5(发作后护理不到位，患者有受伤的危险。 6(健康教育不到位，患者有受伤的危险。 三、护理质量改进措施 1(应有专人护理，迅速解开患者的衣领和裤带，以减少呼吸困 难，改善缺氧。取下患者义齿，并将缠有纱布的压舌板放在一侧臼 齿间，以免咬伤舌和颊部。不要强制性按压患者肢体，过分用力可 造成骨折、脱臼和肌肉拉伤，反而会增加患者的痛苦。在四肢关节 处垫上软物稍加保护，可防止发作时的擦伤。有条件应进监护室。 2(发作时保持呼吸道通畅，头稍后仰，头偏向一侧。吸净口腔 内的分泌物或呕吐物，并给予氧气吸入。无自主呼吸者应做人工 呼吸，必要时协助医师行气管切开。 3(癫痫患者发热时应禁测口温，一般以测肛温或腋下温度为 宜，以防患者突然癫痫发作咬碎体温计。 4(终止发作是治疗的关键。首先用地西泮10~ 20 mg静脉推 注，速度宜慢，每分钟不超过2 mg。严密观察血压、呼吸、意识、瞳 孔的变化。地西泮偶尔会抑制呼吸，静脉使用时应特别注意患者 呼吸情况，必要时加用呼吸兴奋剂。 5(醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者发作后尚有 一时意识障碍或出现精神症状，此时不可让患者独处或外出，应有 专人陪伴，防止意外发生;也不可强行约束患者，以防发生伤人和 自伤。 6(患者应有良好的生活规律，避免过饱、过劳、熬夜、饮酒、便 秘和情感冲动，注意劳逸结合。禁止高空作业、攀登、游泳、驾驶车 辆以及在火旁或电机旁等进行危险性的工作及活动。创造一种安 静、舒适的生活环境。 第五节压疮的护理 一、护理质量标准 1(压疮的日常护理预防压疮主要是消除发生的原因，对患 者做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，平时注意局部皮 肤的护理，护理措施正确。 (1)避免局部组织受压:脑血管病患者多数长期卧床，垂直压 力作用于皮肤是导致压疮的主要原因，所以，日常护理非常重要。 (2)避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激:患者由于长期卧床，要 预防压疮一定要保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤受到排泄物的刺漱 和细菌感染。如受到排泄物污染时，必须随时清洗和更换，床铺 经常保持清洁、干燥，平整无碎屑。同时注意不使用橡胶单或塑料 布及破裂的便盆，以免划伤皮肤。 (3)改善局部的血液循环:患者长时间卧床，血液循环发生障 碍，容易产生压疮。所以在日常护理中，必须告知患者及家属相关 注意事项，并指导家属定时为患者翻身，检查受压部位，经常用温 水擦洗，或使用湿热毛巾进行局部热敷，还要定时用50%乙醇按 摩患者的背部、骶尾部、骨棘及足踝关节等部位，以增强局部血液 循环和抵抗力。 (4)加强营养:长期卧床患者，由于消化功能的减退，会造成严 重的营养不良，这也是产生压疮的原因之一，又可影响压疮的愈合。 2(压疮的护理措施 (1)淤血红润期:此期为可逆性，出现红、肿、热、麻木或触痛。 主要是加强预防措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮 肤使用透明贴或者减压贴保护。 (2)炎性浸润期:主要是由于身体继续受压，血液循环得不到 改善，皮肤呈紫红色或产生硬结，表皮形成小水疱。此期特别要注 意防止水疱的破裂，应尽量减少摩擦，让其自行吸收，局部可用水 胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖。大水疱者，可先覆盖水胶体敷 料再用无菌注射器抽出疱内液体。水胶体敷料可以避免局部继续 受压，促进上皮组织修复。注意无菌操作，防止感染。 (3)溃疡期:当表皮出现坏死，形成溃疡，若面积逐渐扩大，可 深达皮下组织或肌肉组织，严重者可达到骨骼，甚至发生败血症。 此期应有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组 织，增加营养摄入，促进创面愈合。当溃疡深达肌肉组织时，需做 局部清创手术。 3(心理护理及时有效地进行心理疏导，鼓励其树立信心，消 除不良情绪。 二、护理缺陷问题 1(压疮发病因素的评估不足，导致压疮发生。 2(局部组织未解除压迫、减少刺激，影响压疮愈合。 3(饮食指导不到位，导致患者营养摄入不足。 4(未针对压疮分期制定相应护理措施。 5(忽视心理护理对压疮治疗效果的影响。 三、护理质量改进措施 1(压疮是由于局部组织长期受压、血液循环障碍、缺血缺氧、 营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡。造成压疮的3个主要物 理力是压力、摩擦力和剪切力;此外，营养不良、长期发热、皮肤受 到汗、尿、粪等浸渍时，也可引起身体组织抵抗力下降，发生压疮。 压疮处理的基本措施是消除诱因，解除压迫，增加营养，减少刺激。 护士应熟知压疮的发生因素，及时消除诱发因素。 2(鼓励和协助患者经常变换卧位，使骨骼的突出部位交替受 压，翻身的时间不能超过2小时，特别是受压皮肤在解除压力 30分钟后，压红不消退，应该缩短翻身时间，必要时1小时翻身一 次;建立翻身记录，翻身时严禁拖、拉、推患者，做到动作轻柔，防止 拉伤皮肤。为减轻局部受压，长期卧床患者可以使用充气气垫床 或者采取局部减压措施，如在骨隆突出部位皮肤使用透明贴或者 减压贴保护，增加受压面积，降低隆突部位受到的压强。 3(饮食护理:要经常给患者多吃一些高热量、高蛋白质、高维 生素、高纤维、易消化的食物。若患者不能进食可以给予鼻饲，尽 可能地为患者多提供营养;必要时可间隔给予静脉输入蛋白质、脂 肪乳和氨基酸等，以补充体内的能量和消耗，使患者增加营养，保 持正氮平衡，提高机体抵抗力和组织修复能力，预防压疮发生，促 进疮面愈合。 4(压疮产生后，按照淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期，采取不 同的方法进行护理和治疗，特别要注意红润期的护理，只有这样才 能达到预防的目的。 5(压疮是常见而严重的并发症，不仅给患者带来痛苦，而且常 因久治不愈出现严重感染甚至直接导致患者死亡。患者往往对治 疗缺乏信心，容易产生焦虑、悲观情绪。应及时有效地进行心理疏 导，鼓励其树立信心，消除不良情绪。 第六节 昏迷患者的护理 一、护理质量标准 1 1(常规护理 (1)生命体征的观察:定时测量和记录体温、脉搏、呼吸和血 压的变化。 (2)专科情况的观察:观察患者对外界刺激和言语信号的反 应，以及肢体对疼痛刺激的反应，记录意识、瞳孔和眼球运动的 变化。 。 (3)保持室内温度和湿度，防止患者着凉并发呼吸道感染;定 时进行通风和紫外线空气消毒，防止病房内交叉感染。 2(预防并发症 (1)皮肤护理:做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换 平时严格护理局部皮肤，护理措施正确。 (2)眼部护理:双眼或单眼闭合受限者用凡士林油纱覆盖， 止异物落人。 (3)(4)口腔护理:用生理盐水棉球擦拭口腔，每日3。4次。 (4)定时翻身、叩背，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 (6)及时清理大小便，做好会阴部护理，预防泌尿系统感染。 (6)饮食护理:给予鼻饲匀浆饮食，每日热量维持在isoo( 2000卡，液体量保持在2000~ 2500 ml。每餐注入匀浆前应抽取 少量胃液，观察是否有上消化道出血的存在。每周更 一次。 换鼻饲管 (7)保持大便通畅:对于应用缓泻剂仍不能排便的患者，隔日 给予开塞露纳肛促进排便，仍不能奏效者可给予小剂量低压不保 留灌肠。 3(康复性护理 (1)基本体位:昏迷患者多取侧卧位，且患侧与健侧卧位应交 替进行，注意肢体正确的摆放，预防压疮、关节肿胀、关节挛缩、下 肢深静脉血栓等。 (2)肢体的被动活动:活动顺序从近端关节到远端关节，一般 每日(3)3次，每次5分钟以上，直至肢体主动活动恢复。 (3)促醒护理:经常呼唤患者的名字，给予言语信号刺激;定 期对患者肢体和全身皮肤进行按摩，增加外界刺激。 二、护理缺陷问题 1(皮肤护理不到位，患者出现压疮。 2(眼部护理不到位，患者出现角膜溃疡。 - 174腔护理不到位，患者出现口腔炎症。 4(呼吸道清理不畅，患者有窒息的危险。 5(会阴护理不到位，患者出现泌尿系感染。 6(卧位、肢体摆放不当，日后可能出现关节挛缩。 7(协助肢体活动不够，易出现关节僵硬。 8(缺少促醒刺激，不利于患者康复。 三、护理质量改进措施 1(将患者放置于气垫床上，做到床单平整、清洁、无皱褶，中单 下放置橡皮布，防止尿便污染，保持皮肤干燥和清洁。每1~2小 时翻身1次，对于受压部位的皮肤定时使用50%乙醇按摩，防止 压疮发生。骶尾部、双侧髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位采取局 部减压措施，使用透明贴或者减压贴保护。 2(定时涂以0.5qo金霉素眼膏，防止角膜溃疡;双侧眼睑结膜 水肿者，定时用0. 25%氯霉素眼液滴眼，防止感染。 3(预防口腔感染，可给予生理盐水、0. 02%呋喃西林液、 0. 02%氯己定溶液、2%N3%硼酸溶液清洁口腔;出现口腔黏膜白 色分泌物者，提示有真菌感染，给予4%碳酸氢钠溶液清洁口腔; 出现口腔溃疡者，给予1010过氧化氢清洁创面，局部涂抹溃疡粉; 出现口腔恶臭，提示有厌氧菌感染，给予0. 08 qo甲硝唑溶液清洁 口腔;有绿脓杆菌感染时，给予0. 1qo醋酸溶液清洁口腔。 4(尽量采取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和 分泌物阻塞呼吸道;有分泌物和呕吐物时应立即用吸引器吸干净， 防止误吸和窒息。 5(尿失禁或尿潴留的患者应给予气囊式留置尿管，定时开放 或夹闭;每日冲洗膀胱l~2次;每日冲洗会阴部1~2次;每周更 换一次性尿袋2次。 6(当患侧在上时，在患侧上肢下垫一软枕，保持肘关节伸展、 腕关节背屈、诸指展开，在患侧下肢下摆一软枕，使髋、膝关节微屈 曲，踝关节尽量背屈，健侧肢体则自然放置;患侧在下时，将患侧上 肢前伸，使肩部向前以免肩部后缩，肘伸直，前臂旋后手指伸开，膝 微屈，踝关节尽量保持90度角，为避免受健腿压迫，健、患腿间应放 置软枕。 7(由护士对肢体的各个关节进行被动运动，定时进行肩部外 展，屈髋关节，伸屈肘关节、腕关节、指关节、膝关节和踝关节，各个 关节活动每日3—5次，每次20分钟。 8(给予患者双耳放置袖珍收放音机的耳机，以言语和音乐共 同促醒。观察患者对外界刺激和言语信号的反应，以及肢体对疼 痛刺激的反应，记录意识、瞳孔和眼球运动的变化。 第七节 腰椎穿刺术患者的护理 一、护理质量标准 1(术前护理 (1)评估患者，解释目的、意义，征得家属的签字同意与患者 的积极配合。 (2)备好穿刺包、无菌手套、所需药物、氧气等，用普鲁卡因局 麻时应事先做好过敏试验。 (3)指导患者排空大小便，在床上静卧15~ 30分钟。 2(术中护理 (1)指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位。 (2)观察患者呼吸、脉搏及面色变化i询问有无不适感。 (3)协助患者摆放术中测压体位。 , (4)协助医师留取所需的脑脊液标本，送检。 3(术后护理 (1)指导患者去枕平卧4~6小时。 (2)观察患者有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。 (3)保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24小时 内不宜淋浴。 二、护理缺陷问题 1(术前评估指导不全导致患者情绪紧张。 2(术中体位摆放不正确，导致穿刺失败。 ’ 3(术中测压体位不正确，导致测压不准确。 4(术后卧位指导不到位，患者出现腰背痛、头痛。 三、护理质量改进措施 1(术前评估患者的文化水平、合作程度、是否曾经做过腰椎穿 刺检查，了解患者的病情及身心状况，向患者介绍腰椎穿刺的目 的、过程及注意事项，需要采取的特殊体位，讲明腰椎穿刺脑脊液 检查是神经科疾病的重要诊断依据，抽取的脑脊液对身体无害，使 患者对此项检查、治疗有所了解。认真听取患者的主诉，耐心解答 患者的提问，使患者获得安全感，以消除恐惧心理，愿意配合操作， 并签署同意书。 2(穿刺过程中保持侧卧、头屈、颈向下弯曲、两腿屈曲，使大腿 紧贴腹部、双手抱膝成弓状的姿势。 3(测量压力时，嘱患者全身放松，缓慢伸直头和下肢，自然侧 卧，协助医师测压。 4(告知患者卧床4~6小时期间不可垫枕或抬高头部，可适当 转动身体，减轻腰背痛，防止压疮。穿刺后头痛最常见，多发生在 穿刺后l—7天，以前额和后枕部为主，跳痛或胀痛多见，咳嗽、喷 嚏或站立时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣。平卧位 可使头痛减轻，必要时可延长卧床休息时间至24小时，鼓励患者 大量饮水，必要时遵医嘱静脉输入生理盐水。 第八节脑血管介入性治疗患者的护理 一、护理质量标准 (一)术前护理 1(评估患者，解释目的、意义，征得家属的签字同意与患者的 积极配合。 2(术前准备 (1)遵医嘱协助患者口服波立维75 mg/d，拜阿司匹林100- 300 mg/d，共7—10天。 (2)协助患者完成相关检查，如心电图、血常规、血凝常规、生 化全套、乙肝表面抗原等，做碘过敏试验。 (3)用物准备:输液泵、监护仪、尼莫地平或尿激酶等药物。( (4)建立可靠的静脉通路(套管针)。 { (5)遵医嘱禁食、禁水和禁药:局麻者4~6小时，全麻者9一12小时。 (6)特殊情况遵医嘱用药、留置导尿管或心电监护。 (二)术中护理 1(遵医嘱调节和记录给药时间、剂量、速度与浓度，根据患者 血管情况及时更换所需器械、导管或导丝。 2(密切观察患者意识状态和瞳孑L变化。 3(注意观察患者全身情况。 4(遵医嘱输氧和心电监测。 5(保持各种管道通畅。 (三)术后护理 1(-般护理:指导患者术后平卧24小时，手术侧下肢伸直，制 动6 ~12小时，穿刺处加压包扎，局部应用沙袋压迫，防止出血和 血肿，避免增加腹压的动作。 2(嘱患者多饮水，以促进造影剂的排泄。 3(病情观察:动态监测24小时生命体征，严密观察患者意识、 瞳孔及肢体活动及语言情况，并与术前比较，如有异常及时报告医 师并详细记录。 4(抗凝药物的应用:为了防止支架表面血栓形成，术后应继续 服用波立维75 mg/d，连续8周，或者给予肝素100 N150 mg加入 生理盐水50 ml泵人2 ml/h，连续使用5~7天，终生口服拜阿司 匹林。 5(预防感染:根据医嘱应用抗生素预防感染。 6(术后休息2—3天，避免情绪激动、精神紧张和剧烈运动，防 止球囊或钢圈脱落移位。 二、护理缺陷问题 1(术前评估指导不全面，导致患者情绪紧张。 2(术中观察不细致，未发现病情变化。 3(术后卧位指导不当导致穿刺局部出血或血肿形成。 4(术后未指导患者多饮水，对肾脏有损害。 5(术后观察不细致，未发现病情变化。 6(术后长期服用抗凝药物，忽视对患者自我观察及服药依从 性的指导。 三、护理质量改进措施 1(评估患者的文化水平、心理状态以及对该项治疗技术的认 识程度;指导患者及家属了解治疗的目的、过程、可能出现的意外 或并发症，征得家属的理解和签字同意;为患者创造安静的休养环 境，解除心理压力，必要时术前夜给予镇静剂，保证患者得到充足 睡眠。 2(术中观察患者有无语言沟通障碍、肢体运动及感觉障碍，有 无寒战、高热等不良反应，发现异常及时报告医师处理;若术中出 现烦躁不安、意识障碍或意识程度加重，一侧瞳孔散大等，常提示 患者脑部重要功能区血管栓塞或病变血管破裂，必须立即抢救 2小时，穿刺处加压包 3(术后应平卧24小时，术肢制动6~1 扎。绝对卧床期间，应从术肢对侧取放便盆，避免术肢弯曲,对于 局部血肿及淤血者，可采用硫酸镁湿热敷。如肿胀严重影响血运 者，及时与医师联系将加压包扎适当放松。一般术后24小时拆除 绷带，检查伤口确认无出血、血肿形成后指导患者逐步下床活动, 逐渐增加活动量。卧床期间做好皮肤护理，定时帮助患者按摩受 压部位，协助做好生活护理。 4(注意患者的尿量、颜色，因术中注入大量造影剂，术后应给 予输液，指导患者术后多饮水(500一iooo ml)，2—5小时尿量? 500 ml后可正常饮水，24小时总尿量应在3000 ml左右，加速造影 剂的排泄，预防肾衰竭，保护肾功能。如有尿潴留，遵医嘱及时给 予导尿。 5(注意观察伤口包扎情况，穿刺部位有无渗血;术侧肢体血运 及足背动脉搏动情况，有无肢体肿胀，防止血栓形成。重点监测血 压和神经系统症状和体征，因为手术中刺激了颈动脉压力感受器， 有反射性血压下降的危险。 6(术后按时查血凝常规，严密观察患者皮肤、黏膜有无出血点 或紫癜，有无黑便，有无牙龈、皮下出血倾向;告知患者抗凝治疗的 重要性，学会自我观察，按时服药。 第九节 脑室穿刺和引流术的护理 一、护理质量标准 1(术前护理 (1)评估患者，解释手术的目的、意义，征得家属的签字同意 与患者的积极配合。 (常提示 抢救。 E加压包 曲，对于 彰响血运 d、时拆除 :床活动， 者按摩受 术后应给 耐尿量? ，加速造影 }嘱及时给 嘲肢体血运 重点监测血 置力感受器， 陌无出血点 凝治疗的 的签字同意 第二篇 内科系统疾病护理质量控制 (-__----_____-—-(—一 (2)备好消毒剂、麻醉剂、颅骨钻、脑室穿刺引流包、无菌引流 袋、硅胶导管及抢救药品等，按需要备颅内压监测装置。 2(术中护理 (1)术中协助患者保持安静，减少头部活动，维持正确体位。 (2)严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，尤其注意呼吸改变。 3(术后护理 (1)术后接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室 10 ~15 cm的位置，以维持正常颅内压。 (2)注意引流速度，一般应缓慢引流脑脊液，使脑内压平缓降 低，必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。 (3)注意观察引流脑脊液的性质与量。正常脑脊液无色透 明，无沉淀，术后1。2天内可稍带血性，以后转为橙色。 (4)保持穿刺部位敷料干燥。穿刺处伤口敷料和引流袋应每 天更换，污染时随时更换;保持引流系统的密闭性，防止逆行感染。 在移动患者、更换引流袋时必须夹闭引流管，不得随意提高引流 袋，以免引流袋内的脑脊液、空气逆流至脑室内增加感染机会。对 双侧脑室外引流的患者，应保持两侧的引流袋入口处于同一高度 水平。 (5)保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞。 尤其是在搬运患者或帮患者翻身时，注意防止引流管牵拉、滑脱。 如有引流管脱出应及时报告医师处理。 (6)及时拔除引流管。脑室引流一般不超过1周，拔管前需 夹闭引流管24小时，密切观察患者颅内压有无再次升高表现。 (7)拔管后应加压包扎伤口处，注意穿刺伤口有无渗血和脑 脊液漏出。 二、护理缺陷问题 1(术前评估指导不足导致患者情绪紧张。 2(术中护理不到位，操作过程中出现意外拔管。 3(引流管悬挂位置过高或过低影响引流效果。 4(引流速度过快出现脑室出血等。 5(引流液观察不到位，未发现病情变化。 6(双侧引流时两侧引流管高度不一致而发生逆行感辫 7(夹管期间观察不到位，未发现病情变化。 8(拔管后观察不到位，患者出现脑脊液漏。 三、护理质量改进措施 1(评估患者的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺 指导患者及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能 出现的意外与并发症，消除思想顾虑，征得家属的签字同意与患者 的积极配合。 2(术中协助患者保持安静，减少头部活动，维持正确体位;对 于烦躁不安、有精神症状及小儿患者遵医嘱使用镇静剂，特别注意 防止自行拔除引流管而发生的意外，必要时使用约束带加以固定。 3(引流管应悬挂固定在高于侧脑室10 -15 cm的位置，以维 持正常颅内压。位置过低时脑脊液引流量增多，患者出现低颅压 表现;位置过高时脑脊液引流减少，患者出现颅内压增高症状，甚 至有发生脑疝的可能。 4(必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度，避免放液过快所 致脑室内出血、硬膜外或硬膜下血肿、瘤卒中(肿瘤内出血)或诱 发小脑幕上疝;但在抢救脑疝、脑危象的紧急情况下，可先快速放 些脑脊液，再接引流管，缓慢引流脑室液。 5(如术后出现血性脑脊液或原有的血性脑脊液颜色加深，提 示有脑室内继续出血，应及时报告医师行止血处理。如果脑脊液 浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示发生感染，应放低引流袋(约 低于侧脑室7 cm)以引流感染脑脊液，并送标本做脑脊液培养和 药敏试验。脑脊液中含有一定量的电解质，引流脑脊液量多时，必 须要加强营养，注意水、电解质、能量代谢的平衡。引流量过少，最 大可能是引流管堵塞。脑组织、凝血块堵塞引流管或引流管吸附 于侧脑室壁均可引起引流量过少，可以通过旋转引流管，协助医师 在无菌操作下用注射器向外抽吸(但要避免负压过大)，可使引流 管通畅。切勿通过引流管向脑室端冲洗或向内挤压引流管，以免 管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环梗阻，以 及增加颅内感染机会。 6(对双侧脑室外引流的患者，应当注意保持两侧的引流袋人 口处于同一高度水平，避免由于高度不同引起引流管内压力不同， 使一侧引流管内脑脊液被逆行吸人脑室。 7(夹管期间，密切观察患者有无头痛、呕吐等症状，以便了解 是否有再次颅内压升高表现;此外，脑脊液有可能沿引流管向外渗 液，注意保持清洁，及时更换敷料，同时可适当调高头位，控制脑脊 液外漏。 8(拔管后应指导患者卧床休息和减少头部活动，注意穿刺伤 口有无渗血和脑脊液漏出，如出现脑脊液渗漏，可行伤口缝合。严 密观察患者有无意识、瞳孔变化，失语或肢体抽搐、意识障碍加重 等，发现异常及时报告医师做相应处理。 第十节后颅凹术后轴线翻身法 一、护理质量标准 l-护士洗手，戴口罩。与患者沟通时语言规范，态度和蔼。 2(患者准备:核对患者，向患者及家属解释操作目的及方法， 取得合作。观察伤口情况和管路情况。评估患者的病情、体重、合 作程度。 3(环境安静、整洁、光线明亮，保护患者隐私，温度适宜。 4(物品准备:翻身软垫。 5(操作步骤: (1)检查床体是否固定牢靠，帮患者移去枕头，松开盖被。 (2)先将导管安置妥当。 (3)患者双手臂环抱于胸前，双膝屈曲。 (4)两名护士分别站在病床的两侧，一人托住患者的头颈部和肩背部，另一个人托住患者的腰、臀部。两人同时稍抬起患者移向近端，然后轻推患者转向对侧，用软垫垫好背部和膝下，使患者安全、舒适。 (5)检查各导管是否脱落、移位、扭曲等，放置在正确位置，保持通畅。 (6)整理床单，盖好盖被，拉上床档，询问患者感受。 6(交代注意事项。 7(洗手，填写翻身卡，正确记录。 二、护理缺陷问题 1(操作前，用物准备不全。 2(未准确评估患者的病情、体重、合作程度。 3(未向患者解释翻身的目的及方法。 4(未做好保暖措施，过度暴露，病室温度波动大，患者受凉。 5(防护措施不到位，患者坠床。 6(两人操作不同步，或用力不当，使体位突然改变，致脑干摆 动移位，压迫生命中枢，严重可致呼吸、心搏骤停。 7(操作时动作粗暴，拖拉摩擦皮肤。 8(导管未能妥善安置，导致扭曲、滑脱、移位。 9(体位安置不当，患者不适。 10.皮肤压红。 11.记录不够准确及时。 三、护理质量改进措施 1(根据患者的情况，备齐翻身所用软垫，专人专用，防止交叉感染。 2(操作前充分评估患者一般情况，观察伤口情况和管道情况， 评估惫者的生命体征、体重、合作程度，评估患者皮肤受压情况。 3(做好解释工作，取得患者及家属的理解及配合。 4(操作前充分评估操作环境，注意病室温度，尽可能减少暴 露，避免受凉，必要时屏风遮挡。 5(拉好床档，防止坠床。 6(两人动作必须协调、轻、稳，严格轴线翻身，注意保持头、颈、躯干保持一致。 7(操作时动作轻柔，避免推拉拖拽，防止擦伤皮肤。 8(护士熟悉各管路的性能，操作前后将管路放置妥当，注意有 无扭曲、牵拉，及时巡视患者，检查各管路是否通畅。 9(护士了解患者的病情，了解肢体的活动程度，将肢体置于功 能位，并随时询问患者感受。 10(根据病情及皮肤受压情况，确定翻身时间，及时翻身，避免形成压疮。 11.及时准确做好护理记录，认真填写翻身卡。 5 第十一节 患者约束法 一、护理质量标准 1(护士洗手，戴口罩。与患者沟通时语言规范，态度和蔼。 2(患者准备: (1)核对患者，向患者及家属解释操作目的及方法，取得合作。 (2)评估患者的病情、意识状态、肢体肌力、约束部位皮肤色泽、温度及完整性。 (3)评估需要使用的护具种类和使用时间及合作程度。 3(环境安静、整洁、光线明亮，保护患者隐私，温度适宜。 4(物品准备:宽绷带、肩部约束带、膝部约束带、尼龙搭扣约束带。 5(操作步骤: (1)约束患者四肢，要求松紧适宜，应掌握大单法、四肢特殊约束带的方法如下。 ?宽绷带固定，先用棉垫包裹手腕、踝部，再用宽绷带打成双结，套在棉垫外稍拉紧，将带子系在床沿上。 ?肩部约束带固定患者两侧肩部套上袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的系带在胸前打活结固定，把两条较宽的长带尾端系于床头，必要时将枕头横立于床头。也可将大单斜折成长条，做肩部约束。 ?膝部约束固定，两膝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，两头带各缚住一侧关节，将宽带两端系于床沿;也可用大单进行固定。 ?尼龙搭扣约束固定，在被约束部位垫棉垫，约束带放于关节处，对合约束带上的尼 龙搭扣，松紧适宜，将带子系于床沿。 (2)停止约束需解开约束带时，必须向患者或家属提前做好解释，并提出鼓励要求。 (3)实行约束的患者，需加强巡视，重点观察腕、踝部位的皮肤，做好皮肤护理。 (4)使用约束带后，记录并交班。 (5)妥善安置患者，整理床单位。 6(交代注意事项。 7(洗手，正确记录。 二、护理缺陷问题 1(操作前，用物准备不全。 2(未准确评估患者的病情、肢体肌力、约束部位皮肤状况、合作程度。 3(未向患者及家属解释约束的目的及方法。 4(未做好保暖措施，过度暴露，病室温度波动大，导致患者受凉。 5(防护措施不到位，患者发生坠床。 6(操作时动作粗暴，导致患者损伤。 7(约束力度不够，导致患者手滑脱。 8(约束力度过大，导致局部血液循环障碍。 9(体位安置不当，患者不适。 10.记录不够准确及时。 三、护理质量改进措施 1(根据患者的躁动程度，备齐操作所用物品，专人专用，防止交叉感染。 2(操作前充分评估患者一般情况;评估患者合作程度。 3(做好解释工作，取得患者及家属配合。 4(操作前充分评估操作环境，注意病室温度，尽可能减少暴露患者，避免受凉。 5(对兴奋躁动患者应耐心，做好保护工作，防止坠床。 6(操作时动作轻柔，防止损伤皮肤，对约束患者具有爱伤观念。 7(约束不宜过松，以放人一指为宜，防止手滑脱。 8(约束不宜过紧，对保护的患者做到2-3小时松解一次，并注意观察局部血液循环情 况 9(实施约束时，将患者肢体处于功能位。 10.准确记录并交班，包括约束原因、时间，约束带数目，约束部位及约束部位皮肤的 情况。 第十二节 降温仪器的使用 一、护理质量标准 1(冰袋使用规范 (1)(2)护士洗手，戴口罩。与患者沟通时语言规范，态度和蔼。 (2)患者准备:核对患者，向患者及家属解释操作目的及方法 取得合作。评估患者的病情、身体状况、局部组织状态、皮肤情况 (3)环境安静、整洁、光线明亮，保护患者隐私，温度适宜。 (4)物品准备:冰袋、冰袋布套、木槌、帆布袋、冰、脸盆、冷水、勺、毛巾。 (5)操作步骤 ?携用物至患者旁，查对床号姓名，向患者及家属解释操作目的。 ?酌情关闭门窗，保持室温，保护患者隐私。 ?检查冰袋有无破损、用水冲去冰块棱角，以防损坏冰袋。装 冰袋1/2-2/3满，冰袋夹夹紧，以防漏水。 ?将冰袋装入布套置于所需部位，置冰袋于前额，头顶部和体 表大血管处(颈部、腋窝、腹股沟等);使用至少间隔30-60分钟， 以防发生继发效应。 (6)使用30分钟后测体温，体温降至39?以下时，取出冰袋，整理患者床单位。 (7)局部发生麻木感或皮肤发紫，停止使用，长时间使用冰袋需定时更换部位，以免局部冻伤。 (8)洗手，记录放置冰袋的部位、时间、效果、反应，降温后体温绘制在体温单上。 2(冰帽使用规范 (1) 护士洗手，戴口罩。与患者沟通时语言规范，态度和蔼。 (2)患者准备:核对患者，向患者及家属解释操作目的及方法，取得合作。评估患者的病情、身体状况、局部组织状态、皮肤情况。 (3)环境安静、整洁、光线明亮，保护患者隐私，温度适宜。 (4)物品准备:冰帽、毛巾、不脱脂棉球、海绵垫。 (5)操作步骤 ?携用物至患者旁，查对床号姓名，向患者及家属解释操作目的。 ?将患者头部置于冰帽中，后颈部、双耳郭垫海绵，排水管放水桶内。 ?若冰槽降温，双耳塞人不脱脂棉球，防止冰水流入耳内;双眼覆盖凡士林纱布，保护角膜。 ?观察冰帽使用部位的皮温、色泽，预防冻伤。 ?维持肛温在33?左右，不宜低于30C，以防心室纤颤等并发症出现。 (6)降温结束要记录时间、效果及反应。 二、护理缺陷问题 1(操作前，用物准备不全，冰袋漏水。 2(未准确评估患者的身体状况、患者局部组织状态、皮肤情况。 3(未向患者及家属解释物理降温的目的及方法。 4(不注意保护患者隐私，过度暴露，病室温度波动大。 5(冰袋放置位置不当。 6(放置时间过长，导致局部小动脉扩张，出现继发效应，不能 达到预期的降温效果。 7(局部皮肤变紫麻木，出现血液循环障碍，严重时可致冻伤。 8(记录不够准确及时。 三、护理质量改进措施 1(备齐所用物品，确定物品性能良好可以安全正常使用。 2(充分评估患者身体状况、局部组织状态、皮肤情况。 3(评估患者合作程度，做好解释工作，取得患者及家属配合。 4(操作前充分评估操作环境，注意病室温度，关闭门窗，尽可能减少患者的暴露，避免受凉。 5(正确选择放置部位，避开水肿、炎症、局部组织损伤部位，禁止放置于枕后、耳郭、心前区、腹部、阴囊、足底。 6(注意观察体温变化，使用30分钟后监测体温，体温降至39?以下时，取出冰袋。长时间使用时，使用至少间隔30。60分钟。 7(注意观察局部皮肤的颜色，及患者感觉，如有变紫麻木或其他不适时，立即停 用，以免冻伤。 8(及时准确地记录应用冷敷的时间、部位、效果、反应。 第三章 普通外科相关疾病 护理质量控制 第一节 胃肠减压的护理 一、护理质量标准 1(评估患者(患者鼻腔情况，包括鼻黏膜有无肿胀、炎症、鼻 中隔偏曲一息肉等)，向患者解释目的、方法及如何配合，了解患者 病情、意识状态、插管经历、合作程度，倾听患者的需要及心理 反应。 2(携用物置床旁，查对患者，说明目的。 3(患者取坐位或仰卧位，询问患者感受，适当暴露患者，确定 剑突的位置。 4(治疗盘置于床旁桌上并打开，备胶布。 5(患者颌下铺治疗巾。 6(将弯盘置于床旁桌上，清洁鼻孔。 7(打开注射器外包装，置于治疗盘内。 8(检查胃管是否通畅:将注射器与胃管末端衔接，左手用纱布 持胃管，右手持镊子将胃管前端置于温水碗内，用注射器推入空 气，碗内有气泡溢出，液状石蜡棉球润滑胃管前端15 ~20 cm。 9(测量胃管插入长度(从前发际至剑突下的长度，为45-55 cm)，必要时以胶布粘贴 做标记。 10.再次核对患者，右手(或用镊子)夹住胃管前端，沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉 部时(大约15 cm)，如果是清醒患者嘱做吞咽动作;昏迷患者将其下颌靠近胸骨柄，然 后将胃管插至所需长度。插管过程中，随时观察患者的病情变化，若有恶心、呛咳等情 况随时处理。 11.插入所需长度后，用胶布固定将胃管于鼻翼及面颊部。 12.验证胃管是否在胃中。 13.将注明插管时间、深度的标签贴于胃管末端。 14.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。减压装置上粘贴注明 时间的标签贴。 15.手消毒，再次核对患者并告知患者操作完毕，询问患者感受，协助患者恢复舒适 卧位。 二、护理缺陷问题 1(操作前未对患者情况进行充分评估。 2(未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。 3(操作前，用物准备不全。 4(插管手法过于粗暴，损伤患者鼻黏膜和食道黏膜。 5(插管时与患者配合不好，以至于胃管误入气道;验证胃管是 否在胃中时把会厌部吸入的唾液误认为胃液。 6(插管未插入所需长度，或胃管前端在食道内打折。 三、护理质量改进措施 1(操作前充分评估患者及其鼻腔情况。防止患者因鼻腔疾病 而影响插管。 2(了解患者的插管经历，解释好目的、方法及告知如何配合， 防止插管过程中因患者不配合或不会配合导致插管不顺利或胃管 未插到胃内。 3(备齐用物，注意手卫生。防止因物品准备不全来回拿物品，从而引起患者及家属的不信任。 4(在插至咽喉部前手法要轻柔，并询问患者感受，插管过咽喉部后要随着患者的吞咽往下插，避免生硬地往下插。 5(插管前与患者充分沟通，插管到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，然后将胃管插至所需长度;插管后验证胃管是否在胃中的三种方法(将胃管开口端置于温水碗内，无气泡溢出;用注射器向胃内注入10-20 ml空气，能闻及气过水声;抽吸，有胃液吸出)都要试，以免胃管没有下到所需位置。操作时手法要轻柔，对于有些不配合的患者，可以在胃管内加用导丝以增加成功率。 6(插管前准确测量所需插管的长度，插管到咽喉部后要随着患者的吞咽往下插，防止胃管前端的打折，并认真判断胃管是否在胃内。 第八节 喂食泵的应用与护理 一、护理质量标准 1(喂食泵适用于肠内营养输注者，禁忌证是肠道功能未恢复 者或肠内营养禁忌者。 2(查对患者，评估喂食管道(包括鼻胃管、鼻肠管、空肠造瘘 管、胃造瘘、肠造瘘等)的置管时间及固定是否牢固，管道是否通 畅。解释应用喂食泵的目的、方法以取得患者的配合。 3(患者取合适体位，抬高床头300角，以免营养液反流导致误 吸而引起肺部并发症。 4(喂食泵平稳安装在输液架上，接通电源，将开关按钮按下， 等待泵完成系统检查。 5(查。容量清除”指示灯，如果需要，按下“容量”按钮以保证 输送的容量已清除。 6(当显示流量时，按下“?”或“?”按钮，设定所需要的流速， 以mVh为单位，按住按钮不放将使数字连续升高或下降。 7(再次检查营养液的质和量，将泵管插入营养液，慢慢地打开 夹子并将整条导管灌满液体，使滴注管内留有一些液体。注意避 免泵管的观察窗被灌至半管以上，并将夹子夹紧。 8(将滴注管插入滴注管导座并固定。 9(取下末端的连接器保护盖，将末端连接器接在喂食管上。 10.外用注射器抽少量温开水注入喂食管内以确保喂食管的通畅。 11.按下“启动,暂停”START/HOLD按钮，开始喂食。 如果需要调节剂量，按下START/HOLD按钮，然后按下“?”或“?”按钮调节 12. 所需的剂量。 13(输注过程定时巡视病房，观察并询问患者感受、腹部情况。 二、护理缺陷问题 1(未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。 2(未进行充分评估患者情况，特别是喂食管道(包括鼻胃管、鼻肠管、空肠造瘘管、胃造瘘、肠造瘘等)的置管时间及固定是否牢固，管道是否通畅。 3(喂食泵放置不平，导致机器误报警。 4(喂食泵设置不合适，“容量”按钮未按，原有泵人容量未清除。泵管的观察窗口液面太高，仪器感应不到液体的滴入，导致误报警: S(患者体位不合适，容易造成患者营养液反流导致误吸，进一步引起肺部并发症。 三、护理质量改进措施 1(操作前与患者进行有效沟通，取得患者的配合，避免因患者的不配合而发生管道的滑脱。 2(操作前充分评估患者，特别是喂食管道的固定是否牢固，管道是否通畅，患者鼻黏膜及造瘘管周围的皮肤是否完整，有破溃及时处理以减少患者的痛苦。 3(喂食泵固定在输液架上或摆放在床头桌上，保持平稳，设置合适。 4(正确设置喂食泵的各项数值，泵管的观察窗液面高度合适，防止出现误报警。 5(输注过程中患者体位合适，舒服，抬高床头300角，并随时询问患者感受，观察腹部情况。一旦发生反流误吸，应立即停止喂食泵的泵人，鼓励患者咳嗽或用吸痰管进行吸痰，防止出现肺部并发症。 第十节 下肢深静脉血栓形成患者的护理 一、护理质量标准 1(预防血栓形成 (1)高危人群增加活动量:?长期卧床患者，应协助其定时翻 身。?对于术后、产后妇女，应指导和鼓励其早期床上活动。 (2)避免血液淤滞:避免在膝下垫硬枕、过度屈髋，以免影响 静脉回流;避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。 (3)对长期输液者，不在同一静脉的同一部位反复穿刺;输注 刺激性药物时，避免药液渗出血管外;尽量避免在下肢静脉穿刺输 液，以减少静脉管壁的受损。 (4)早期发现:术后或产后患者若出现站立后下肢沉重、胀痛 等不适，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，应及时报告医师，并 协助处理。 2(血栓形成后的非手术治疗的护理 (1)卧床休息:告知急性期患者应绝对卧床休息10~14天， 床上活动时避免动作幅度过大;禁止按摩患肢，以防血栓脱落。 (2)抬高患肢:患肢宜高于心脏平面20~ 30 cm，以促进血液 回流，防止静脉淤血;并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛。 (3)病情观察:观察患肢脉搏和皮肤温度的变化，每日测量并 记录患肢不同平面的周径。 (4)并发症的观察:观察有无出血、血栓脱落、肺动脉栓塞等。 (5)患者应禁烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩、影响血 液循环。 (6)应迸食低脂含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量 避免因排便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。 3(血栓形成后的术后护理 (1)抬高患肢300角，鼓励患者尽早活动，以免再次血栓形成。 恢复期患者逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌肉，以 促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。 (2)注意观察血管通畅度及有无出血倾向。 (3)预防感染，继续应用抗生素。 (4)抗凝治疗时的护理:注意抗凝剂作用的途径、剂量调节和 并发症。出血是抗凝剂作用后最严重的并发症，因此在每次应用 肝素或双香豆素类衍化物后都应在专用记录单上记录日期、时间、 药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的测定结果，并签 名。若因肝素用量过多引起出血，可用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。 按1—1.5 mg对肝素l mg的剂量，静脉注射，每4小时1次，直至 出血停止。若因双香豆素类药物过量引起出血，须立即停药，同时 静脉注射维生素K(10~ 20 mg，l~2次/d;严重出血时，剂量加倍， 必要时输注新鲜血液。 二、护理缺陷问题 1(血栓未形成前，对于高危人群预防措施不到位，患者主动和 被动活动少。 2(对长期输液者，在同一静脉的同一部位反复穿刺;输注刺激 性药物时发生静脉炎或在患者的下肢静脉穿刺输液。 3(血栓形成后，未能及时发现，而且活动量偏大，导致血栓脱 落。 4(血栓形成后，健康教育不到位，患者对制动和抬高患肢认识 不足。 5(血栓形成后对并发症的观察不仔细。 6(术后抗凝治疗时未及时发现出血倾向。 三、护理质量改进措施 1(临床上对于长期卧床、术后及产后妇女等高危人群，要引起 足够的重视，积极预防，鼓励其深呼吸，下肢的被动及主动活动，如 膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。若病情允许，鼓励此类患者尽早 离床活动。 2_对长期输液者及输注刺激性药物者，应合理地应用血管，可 应用经外周中心静脉或锁骨下中心静脉置管，避免在同一静脉的 同一部位反复穿刺，避免药液渗出血管外，避免在下肢静脉穿刺输 液以减少静脉管壁的受损。 3(护士应熟练掌握血栓形成后的表现及症状，术后或产后患 者若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，双下肢粗细不一，应警惕 下肢深静脉血栓形成的可能，应及时报告医师，并协助处理。一旦 怀疑有血栓形成，须严格卧床休息，抬高患肢。 4(患者一旦被证实有血栓形成，加强健康教育，告知卧床休 息、禁止按摩患肢的重要性和血栓脱落的严重性，使患者和家属都 能积极配合，制动和抬高患肢。 5(患者一旦被证实有血栓形成，护士必须加强病情观察，观察 患肢脉搏和皮肤温度的变化，每日测量并记录患肢不同平面的周 径;观察有无出血、肺动脉栓塞等，若患者出现胸痛、呼吸困难、血 压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱患者平 卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并 报告医师，配合抢救。 6(术后抗凝治疗时，及时检查出凝血时间，严密观察有无全 身性出血倾向和切口渗血情况，有出血倾向及时告知医师对症 处理。 第十二节肠外营养患者的护理 一、护理质量标准 1.向患者讲明补充营养的必要性，取得合作。 2(根据患者不同情况，选用外周静脉和中心静脉输液法,后者 更为适用。 3(按医嘱配制营养液。配制时严格无菌操作和配药步骤,配 制成的营养液保存在冰箱内，超过24小时不得应用。 4(采用中心静脉置管输液(锁骨上、下静脉、颈外静脉、 PICC)，要妥善固定导管，插管处需及时换药，保持敷料清洁干燥， 定期做细菌和霉菌培养。 5(每天更换营养输液袋。营养液内不宜加入抗生素、皮质激素、血管活性药等。输血时须用另外的静脉通道，以免纤维蛋白堵塞静脉导管。 6 (根据输液量掌握输液速度，要求24小时均匀点滴，以免使 血液渗透压波动过大。 7(按医嘱给予一定量的旗岛素，以提高葡萄糖的利用率。 8(准确记录液体出入量，定时观察体温、脉搏、呼吸、血压、意 识状态，以及其他反应，如皮疹、恶心、呕吐等。 9(每日检查血糖及尿糖、肌酐、电解质、尿素氮等，稳定后可改 为每周或每2周1次。每周或每2周检查肝、肾功能1次。 10(营养指标的测定:包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等的测定，每1。2周1次，有条件可测氮平衡，以观察治疗效果。 11.强调无菌原则，防止出现感染性并发症。 二、护理缺陷问题 1(营养液配制时步骤不合适，造成营养液的不稳定，特别是脂肪乳剂的理化性质不正常。 2(配制成的营养液不能保证在24小时内用完。 3(未评估患者的血管，选择合适的静脉通路，造成外周血管的破坏或静脉炎的形成。 4(护士操作过程中无菌观念不强，造成患者出现医源性感染。 三、护理质量改进措施 1(营养液配制时必须遵循严格的步骤，水溶性维生素和电解质加入到氨基酸或葡萄糖中，脂溶性维生素必须加到脂肪乳中，脂肪乳必须最后串到三升袋中，以维持脂肪乳剂的理化性质。 2(必须严格遵守无菌原则，包括营养液的配制，输注途径和管道的观察与维护。 根据患者的生理需要及体液丢失量合理配制营养液，配制成的营养液必须在24小时内匀速用完，如有条件可用输液泵匀速泵入，预防变质。 3(根据患者的情况、应用肠外营养时间的长短、外周血管情况，选择合适的静脉营养输注途径。如静脉营养输注需l周以上，应选择中心静脉，以减少对血管的刺激。 4(加强无菌观念，在营养液的配置、输注过程、输注管道等操作过程中，注意遵循无菌原则，防止因此造成的感染。 更换胸腔闭式引流技术操作护理 第二节 一、护理操作质量标准 1(备齐护理操作用物，认真仔细检查引流瓶有无破损，携带用 物至患者床前，向患者及家属解释目的及配合的方法和注意事项。 2(患者取舒适卧位。评估周边环境，以利于操作进行为准。 3(准备更换用物。打开一次性胸腔闭式引流用物外包装;将 引流瓶与漏斗及引流管路实施正确连接;操作过程严格执行无菌 操作原则。 4(在无菌引流瓶内倒入无菌生理盐水500 ml;将引流瓶瓶口 ( 的长管插入液面下3,4 cm，并保持垂直位。 5(做好更换操作时间记录与标识。在引流瓶外面刻度线处， 做好液量标识及更换日期和时间标识。 6(将引流瓶妥善放置于床边，再次核对患者信息。 7(做好引流管道的安全夹管。用两把止血钳双重夹持关闭引 流管;在其下方铺治疗巾，戴无菌手套，将水封瓶引流管于患者胸 腔闭式引流管分离;消毒连接口，连接无菌引流瓶长管接头处。 8(正确放置水封引流瓶的高矮位置，使引流瓶低于胸腔置管 引流平面60 cm。 9(松开止血钳。 10.观察患者反应及引流管是否通畅。 11.将引流瓶妥善固定，观察引流液性质、量、颜色。 12.洗手，核对并签名。 二、护理缺陷问题 1(未向患者解释。 2(注入无菌盐水标识不清楚。 3(引流瓶放置高度不合适，引流管固定不妥善。 4(操作后未观察引流情况。 5(无菌观念不强。 三、护理质量改进措施 1(操作前应向患者及家属解释操作目的及注意事项，以取得 患者的配合。 2(更换水封瓶时，在瓶内倒入500 ml生理盐水，在瓶外刻度 线处，贴上标识标志，做好液量标识及更换日期和时间标识。 3(正确放置引流瓶的高矮位置，使引流瓶低于胸腔置管引流 平面60 cm，保持引流管长度适宜，并妥善固定，翻身活动时防止 受压、打折、扭曲、脱出。 4(操作后及时观察引流管波动情况，注意观察引流液的量、 色、性质，保持引流管通畅。 5(更换引流瓶时严格执行无菌操作原则，更换时在连接处下 方铺治疗巾，戴无菌手套，将水封瓶引流管与患者胸腔闭式引流管 分离;消毒连接口和连接无菌引流瓶长管接头处，操作后洗手，防 止交叉感染。 第三节 气管切开患者的护理 一、护理操作质量标准 1(采取正确卧位。术后平卧位，术后当天避免多次更换体位，以免造成脱管或套管角度变动过大，导致压迫或损伤气管内壁，引起动脉血管破裂出血。 2(做好气管套管的固定。气管套管的系带松紧适宜，以能容纳一指为宜，打死结，以免松开。外套管应在术后7—10天窦道形 成后予以更换，以后根据病情每隔1~2周更换一次。 3(保持呼吸道通畅，吸痰时注意掌握吸痰要领和注意事项。 (1)吸痰要领:湿化管腔，先浅后深，分层吸引，轻轻送入，旋转吸引，控制负压，严禁提插。 (2)注意事项:?严格无菌操作，一根吸痰管只用一次。?吸痰管不宜过粗，应相当于导管内径的1/2—2/3 0?吸痰时间不宜过长，小于15秒,次。?吸痰前给氧，增加吸氧浓度，手法轻柔迅速。?经常翻身、叩背，叩背应由两侧向中间，由下向上至肺门部使痰液松动易于咳出。 4(气道湿化 (1)根据痰液黏稠情况，每24小时湿化液250~ 500 ml(滴入)，湿化液中可根据痰液情况加入抗生素和糜蛋白酶。 (2)每隔15—30分钟气管内滴入湿化液一次，1~2 ml/次，每次吸痰前必须滴入湿化液2~3 ml，吸痰后应保留湿化液1~2 ml。 (3)湿化效果观察: 湿化适量:分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，无结痂及黏稠块。 湿化过量:痰液过分稀薄，咳嗽频繁。 湿化不足:痰液黏稠，不易咳出。 5(防止感染 (1)病室要安静、舒适，保持室内温度18~20C，相对湿度 60%一70%。 (2)保持室内空气新鲜，定时通风。 (3)每次吸痰必须更换吸痰管。 (4)急性期分泌物多而黏稠，每日清洁消毒套管3-4次，慢性期或恢复期每日清洁消毒套管2次。 (5)每日切口换药2?4次，保持干燥、清洁。观察纱布的渗血情况及分泌物颜色。分泌物稠而黄为细菌感染，分泌物为浅绿色为绿脓杆菌感染。 6(避免损伤。 7(拔管后护理 (1)拔管前堵管24—48小时。鼓励患者自行排痰，密切观察各项生命体征变化。 (2)伤口覆盖消毒纱布，用蝶形胶布拉紧。 (3)另备,气管套管备用。 二、护理缺陷问题 1(系带过松或过紧，造成套管移位或压伤。 2(吸痰负压过大，造成黏膜受损而出血。 3(吸痰时无菌操作不严格。 4(湿化不足。 三、护理质量改进措施 1(气管系带松紧要合适，以能容纳一指为宜，过紧易造成压伤，过松易 造成套管移位。系带打死结，以免松开，并严格交接班 检查记录。 2(吸痰时负压不可过大，成人为150~ 200 mmHg，旋转吸引，严禁提插， 以免造成黏膜受损。 3(吸痰时严格执行无菌操作，,根吸痰管只用一次。吸口鼻腔与吸气管 套管的吸痰管分开使用。 4(严密观察患者痰液的性状，如果患者痰液黏稠，不易咳出，说明湿化不 足，应根据痰液黏稠情况，每24小时滴入湿化液250-500 ml。每隔l5—30分 —2 mL/次，每次吸痰前必须滴人湿化液2—3 ml，钟气管内滴人湿化液一次，1 吸痰后应保留湿化液1,2 ml。 第三节气管插管患者的护理 一、护理质量标准 1(确定位置:患者返回病房，护士应与麻醉医师共同检查气管 插管的位置是否正确，听双肺呼吸音，测量气管插管距门齿距离并 记录，必要时拍床旁x线胸片，以确切了解气管插管位置，并班班 交接。 2-固定:用寸带固定气管插管，固定时松紧要适度，必要时用 约束带约束四肢，防止因躁动将气管插管拔出。 3(体位:患者取平卧位，变化体位或搬动患者时，应先脱离呼 吸机，避免因呼吸机的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。 4(镇静:尽量减少对患者的刺激，必要时使用镇静剂使患者安 静，使气管插管保持在正常位置，防止因躁动损伤气管黏膜，拔管 后发生喉头水肿。 5(保持呼吸道通畅:循环功能稳定后每2。4小时吸痰1次， 每次吸痰时间应小于15秒，注意观察痰的颜色、黏稠度及痰量，并 记录在护理记录单，吸痰时严格无菌技术操作。 i 6(气道湿化:防止分泌物黏稠及结痂，吸入温热的气体可以减 轻气管黏膜的刺激，减少支气管痉挛。 7(气管插管套囊应定时放气:每4小时放气30分钟。长时间 气囊压迫喉头可能发生黏膜损伤及拔管后引起喉头水肿。 8(注意气管插管与呼吸机的连接要紧密，以免漏气或脱落。、 9(及时清除口、鼻、咽部分泌物，避免继发感染。 二、护理缺陷问题 1(气管插管固定不牢、移位或脱出。 2(未测量气管插管的距离或未听双肺呼吸音，不了解气管插 管的深度。 3(气管湿化不良或痰液黏稠不易吸出。 4(气管插管气囊漏气未及时更换。 5(患者烦躁时，未能及时查找原因进行处理。 6(约束带使用不规范。 7(长时间插管未定时放气囊。 8(口腔、鼻咽部分泌物清除不及时。 三、护理质量改进措施 1(妥善固定气管插管，固定气管插管的寸带松紧要适度，太紧 患者不适，太松易脱出。为防脱出，固定用寸带可用胶布在面颊部 反折固定。 2(交接班、搬动患者或翻身时都要测量气管插管距门齿距离， 保持气管插管前端在第二胸椎下缘或第三胸椎上缘水平，必要时 拍胸部X线片进行对照。 3(气体湿化可防止痰液黏稠，呼吸机湿化罐温度保持在34- 36?。吸痰前可用盐水250 ml、庆大霉素16万u、糜蛋白酶10 mg 配制的湿化液进行气管湿化，成人每次3—5 ml，小儿每次0.5- 1 ml。 4(发现气囊漏气，应及时汇报医师更换气囊。 5(患者烦躁时应及时查找原因，是否咬紧插管使通气不畅通; 插管前段是否抵隆突处，外管道是否扭曲、打折;痰多要及时吸痰， 烦躁患者用约束带适当约束四肢，防止自行拔除气管插管，必要时 使用镇静剂或肌松剂，使患者安静，预防因躁动使气管插管在气道 内上下移动而损伤气道黏膜及引起喉头水肿。 6(患者烦躁时使用专用的约束带，松紧要适度，太紧影响末梢 血液循环，太松易脱出，使用约束带后应密切观察末梢循环情况。 7(长期带管患者，气囊应定时放气，每4小时放气30分钟，长 时间气囊压迫喉头可发生黏膜损伤，拔管后引起喉头水肿。 8(插管期间，做好口腔护理，每次吸痰前后应及时清除口鼻咽 腔内分泌物，以防引起继发感染。 第四节气管插管吸痰法 一、护理质量标准 1(吸痰前评估病情，向患者做好解释工作，取得患者配合。 2(备齐吸痰用物:吸痰管、无菌手套、生理盐水、湿化液、简易 呼吸囊连接输氧管。 3(吸痰前洗手、戴手套。 4(气管内吸痰需两人配合，一名护士吸痰，另一名护士膨肺， 此项工作需两人相互配合，防止患者缺氧。 5(吸痰时严格按无菌技术操作，保护患者和护士不被污染。 6(检查吸引器的性能是否良好，吸痰时用负压<0.4 MPa。 负压过大易损伤气道黏膜。 7(吸痰前、后期都要用简易呼吸囊膨肺给氧，吸痰前期膨肺可 增加氧的储备，吸痰后期膨肺可改善缺氧、促进肺泡膨胀。 8(使用一次性的吸痰管，防止交叉感染。选择吸痰管质地不 要过硬，直径为气管插管直径的1/2，有端孔和侧孔。 9(插入吸痰管时不要用负压，导管下至最深处再上提1cm( 开放负压后，旋转上提吸痰管。 10.吸痰时注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色变化， 发现异常应立即停止吸痰。 11.若呼吸道分泌物较黏稠，可向气道内注入配好的湿化液以 稀释痰液，成人每次注入3—5 ml，小儿每次注入0.5—1 ml。 12.吸痰后应清洁口腔、鼻咽腔的分泌物，防止分泌物积存继 发感染。 13.吸痰后进行肺部听诊，并评价吸痰效果。 二、护理缺陷问题 1(吸痰前未对患者病情进行评估。 2(吸痰前未与患者进行解释，患者不能有效配合。 3(吸痰操作不熟练、时间过长引起其气道痉挛。 4(吸痰负压过大，气管黏膜损伤，引起出血。 5(吸痰未严格执行无菌技术操作。 6(吸痰后未能及时清除口、咽、鼻腔分泌物。 7(吸痰管固定不牢，吸痰时吸痰管脱落。 8(向气管插管内注入湿化液时，操作不规范。 9(吸痰后未评估患者吸痰效果。 三、护理质量改进措施 1(吸痰前评估患者病情，听双肺呼吸音，观察患者口唇有无青 紫，患者心率、血压及末梢血氧饱和度情况，以确定是否适合吸痰。 吸痰后再评估上述病情并记录吸出痰的量、颜色。 2(对清醒患者，吸痰前做好解释工作，取得患者配合，防止因 患者不配合影响吸痰效果。 3(吸痰动作要轻而快，不要上下反复提插，成人吸痰时间< 15秒，小儿<10秒。吸痰时发生心率增快，减慢或发生异位心律， 血压下降，氧饱和度低于90%，应立即停止吸痰，用简易呼吸囊加 压给氧或呼吸机吸人氧浓度增加到100%，直到患者缺氧缓解，再 慢慢调回原呼吸机参数。 4(吸痰时选择质地柔软适中吸痰管，直径为气管插管直径的 1/2，调节好负压表的压力<0.4 MPa，避免负压过大损伤气道黏 膜，导致黏膜出血。 5(吸痰时严格无菌技术操作，戴无菌手套、使用一次性吸痰 管;气管内吸痰与口腔内吸痰用物应严格分开，膨肺用的简易呼吸 器应专人专用，用治疗巾包裹;吸痰完毕，各用一块乙醇纱布擦拭 气管插管与呼吸机连接口;避免交叉感染。 6(吸痰后及时清除口咽腔分泌物，防止分泌物反流入气管，引 起继发感染。 7(吸痰管与负压管的接头要紧密衔接，吸痰时双手操作，一手 持负压管与吸痰管连接处(固定好吸痰管后端)，另一手持吸痰管 吸痰，避免吸痰管脱落。 8(用注射器向气管插管内注入湿化液时，应分离针头，以免针 头固定不牢，脱落入气管插管内。 9(吸痰后听双肺呼吸音，观察血氧饱和度是否改善，并进行记录。 第九节 胸腔、心包引流管的护理 一、护理质量标准 1(术后患者的胸腔、心包或纵隔引流管通过Y型管连接于双 腔水封瓶上，进行闭式引流。 2(妥善固定引流管，避免引流管受压、扭曲、打折或脱出。引 流瓶的位置应低于患者，置于床下挂钩上不要放在地面上，以免污 染引流瓶。 3(保持引流管的通畅，定时挤压引流管，必要时接负压(- 10。 - 20 cmH:o)负压引流，防止心脏压塞、胸腔积液。 4(术后早期引流液多，注意是否有鱼精蛋白中和不够或肝素 反跳。若鱼精蛋白补足，大量止血药无效，引流液仍较多，应及时 报告医师处理。 5(注意体位引流，患者循环功能平稳后给予半坐卧位。引流 管的长度以不影响患者翻身为准，一般为60—100 cm。 6(当术后早期引流液突然减少时，通知医师判断是否有引流 不畅的情况，同时结合患者生命体征观察是否出现了胸腔积液或 心脏压塞。 7(随时观察引流瓶的颜色、量、温度，当颜色鲜红，温度高，浓 稠，引流液量连续3小时大于4 ml/( kg(h)时，需报告医师，查明 原因及时处理。 8(每日晨更换引流瓶及敷料，引流液多时可随时更换引流瓶 保持引流管口处敷料的于燥，若有渗血及时更换。 9(如引流管有气体逸出，需检查引流瓶是否漏气，外管道及引 流管切口处是否有侧孔外漏，或切口与引流管粗细是否不匹配的 情况。 10.每小时总结引流量，并记录在护理记录上。 11.拔除引流管后，及时观察患者呼吸动态及听诊呼吸音变 化，防止液气胸的发生。 i 二、护理缺陷 1(患者卧位不正确，影响引流管效果。 2(更换引流瓶操作不规范。 3(外管道及引流管切口处有侧孔外漏。 4(引流管口处敷料渗血未能及时更换。 5(水封瓶放置不当。 6(引流管过长或过短。 7(拔出引流管后未能观察患者病情变化。 三、护理质量改进措施 1(患者取半卧位(床头抬高450角左右)，定时挤压引流管道， 使用负压引流时，注意防止负压过大引起出血。 2(更换引流瓶时严格无菌操作，以止血钳夹闭引流管防止空 气进入，保证体内引流管与引流瓶连接牢固。 3(密切观察病情变化，如引流管负压处有气体溢出，需检查引 流管是否漏气，外管道及引流管切口处是否有侧孔外漏，或切口与 引流管粗细是否不匹配的情况，发现上述情况及时报告医师进行 处理。 4(保持引流管口处的敷料干燥，若有渗血及时更换敷料;引流 液多时应随时更换水封瓶。 5(水封瓶应挂于床边，避免倾斜或碰倒;一旦碰倒水封瓶致引 流液外流，应重新更换水封瓶。 6(引流管过短影响患者翻身，过长容易打折影响引流，一般以 60 ~100 cm较合适。引流瓶应低于胸壁引流口平面60 cm以上， 以防瓶内液体逆流，继发感染。 7(一般术后24—48小时引流液逐渐减少，引流液呈淡红或淡 黄色，协助医师拔出引流管后，密切观察患者病情变化，听双肺呼 吸音，必要时拍床旁X线胸片。 第一节 颈髓损伤患者的护理 一、护理质量标准 (一)术前护理 1(主动关心患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 2(保持患者身体清洁，使患者安全舒适。 3(保证营养以增强机体抵抗力，保持大便通畅。 4(鼓励患者深呼吸，用力咳嗽促进肺膨胀。 5(发热患者及时给予物理降温或药物降温。 6(每2小时轴向翻身一次，防止压疮发生。 7(术前准备:颈前路手术者术前做气管推移训练;颈后路手术 备皮时需剃光头发。 8(给患者佩戴手腕带，便于手术中识别患者，保证安全。 (二)术后护理 1(严密监测患者生命体征变化。 2(给予面罩吸氧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 3(评估切口疼痛的程度，保持引流管通畅。 4(颈前路手术者观察有无喉上神经、喉返神经损伤。颈椎后 路者观察有无脑脊液漏的表现。 5(颈椎前路手术者术后3天进食冷流质。 6(平卧4~6小时后，每2小时轴向翻身1次，防止压疮发生。 7(指导患者进行功能锻炼。 二、护理缺陷问题 (一)术前护理 1(护士未深入了解患者心理状况，没有针对性地给予心理疏 导，患者情绪低落，焦虑不安。 2(护士未协助患者做好卫生处置，身体有异味。 3(护士未及时给予饮食指导，患者饮水少，不爱吃水果蔬菜， 以致大便秘结。 4(护士未协助患者及时采取措施排除呼吸道的分泌物，患者 呼吸有痰鸣音。 5(未及时给患者翻身，骶尾部发生压疮。 6(护士未指导颈前路手术患者做气管推移训练，患者术中出 现呛咳。 7(护士在给颈后路手术患者备皮时刮破了头部皮肤。 8(未给患者佩戴手腕带，致使手术中识别患者带来不便。 (二)术后护理 1(护士监测患者生命体征不全面，血氧饱和度低于95,，未 及时发现并通知医师。 2(未及时清除呼吸道分泌物，患者呼吸不畅。 3(未评估切口疼痛的程度，给予止痛剂，患者疼痛难忍。未妥 善固定引流管，引流管脱出。 4(颈前路手术者有喉上神经、喉返神经损伤，颈椎后路手术者 有脑脊液漏的表现，未及时通知医师处理。 5(未指导患者进行功能锻炼。 三、护理质量改进措施 (一)术前护理 1(护士应深入了解患者心理状况，有针对性地给予心理疏导 主动关心患者，满足生活需求，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 2(给予床上洗头、温水擦浴，更换干净衣服，使患者清洁、舒 适、无异味。 3(护士向患者讲解多饮水，多吃蔬菜水果，增加植物纤维，可 以刺激肠蠕动，预防大便秘结。 4(患者无力咳嗽时，轻轻叩击胸背部，促进排痰，必要时给予 雾化吸人稀释痰液或吸痰。 5(每2小时轴向翻身1次，仔细检查受压皮肤，避免局部长时 间压迫，保持舒适体位，防止压疮发生。 6(护士指导颈前路手术患者做气管推移训练，以适应手术。 具体方法:患者用左手2—4指将气管向左侧牵拉，开始10- 20次,min，逐渐增至30一40次,min，牵过中线，练习3~f5天，即能 适应术中操作。 7(护士在给颈后路手术患者备皮时剃净头部毛发，注意不要刮 破皮肤。一旦刮破了皮肤，立即用2. 5010碘伏消毒皮肤，防止感染。 8(给患者佩戴手腕带，接患者去手术室时，护士要再次查对， 确保患者安全。 (二)术后护理 1(应严密监测患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度 等变化。如果血氧饱和度低于95%，立即加大吸氧流量并报告医 师给予处理。 2(护士应定时给患者拍背，鼓励患者咳痰。若患者痰液黏稠可 给予化痰药物雾化吸人，以稀释痰液易于咳出。若患者无力咳痰， 必要时给予吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅。 3(护士应及时评估切口疼痛的程度，遵医嘱给予止痛剂，解除 患者疼痛。妥善固定好引流管，防止引流管脱出，保持引流管通 畅，密切观察引流液的性质、颜色和量，详细记录。 4(颈前路手术者如果患者出现饮水呛咳、声音嘶哑，可能有喉 上神经、喉返神经损伤。颈椎后路手术者如果患者的引流液颜色为淡红或无色，量多， 患者头痛、血压降低，可能有脑脊液漏'应及时通知医师处理。 5(及时指导患者进行功能锻炼。术后第1天指导进行功能锻炼，先进行四肢肌肉 功能锻炼，循序渐进;第2天进行手指的精细动作功能锻炼，拔除引流管后可戴颈托坐起或 下地活动。 第四节轴线翻身法 一、护理质量标准 1(向患者做好解释，取得配合。 2(了解患者病情、意识状态及配合能力。 3(观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。 4(准备用物:两个软枕。 5(松开床尾盖被，嘱患者双手臂环抱于胸前，双膝屈曲。 6(患者有颈髓损伤时，需要三名护士配合给患者翻身。 7(将患者平移至护士同侧床旁;翻转至侧卧位。 8(-位护士于近侧将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝 呈自然弯曲状。 9(翻身后将患者受压肩部轻轻向外拉出，使患者卧位舒适。 10.若有引流管、尿管等管路的患者，应注意防止各种管路脱出，妥善固定各种管路 并保持通畅。 11.帮助患者取舒适卧位并询问患者是否舒适，整理床单位。 12.洗手，填写翻身卡。 二、护理缺陷问题 1(未向患者做好解释，取得配合。 2(未评估患者病情、意识状态及配合能力。 3(未观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。 4(用物准备不足。 5(未松开床尾盖被，患者双手抓住床档，双腿伸直。 6(患者有颈椎损伤时，护士未固定住患者的头部，头颈与躯干扭曲。 7(翻身后未将患者受压肩部轻轻向外拉出，卧位不舒适。 8(软枕放于患者背部位置过低，未将另一软枕放于两膝之间，未使双膝呈自然弯曲 状。 9(未注意妥善安置各种管路，管路被患者的臀部压实。 10.翻身后未询问患者是否舒适，未整理床单位。 三、护理质量改进措施 1(护士向患者解释翻身的目的，是为了预防压疮、保持舒适卧 位。教会患者配合轴向翻身的方法。 2.详细评估患者病情、意识状态及配合能力。 3.仔细观察患者损伤部位、判断脊髓损伤平面，双下肢感觉运 动情况，有无大小便失禁。伤口敷料有无渗出，管路是否妥善固 定，管路是否通畅，仔细观察引流液的颜色、性质和量。 4.将翻身所用的物品备齐。用物有翻身单、两个软枕、必要时 准备更换床单、尿垫等。 5.先松开床尾盖被，嘱患者双手不要抓住床档，双手臂环抱于 胸前，双膝屈曲(若四肢活动障碍的患者应协助其摆放体位)。 6.患者有颈椎损伤时，由三位护士共同完成翻身操作。二位 护士站于患者同侧，一位护士固定患者头部，沿纵轴向上略加牵 引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。第二位护士将双手分别置于患 者的肩部、腰部。第三位护士站于患者的另一侧，将双手分别置于 腰部、臀部使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上。将患者平移 至护士侧床旁;翻转至侧卧位。 7.翻身后将患者受压肩部轻轻向外拉出，置舒适卧位。 8.软枕放于患者背部位置合适，上端平颈后下端平骶尾部。 将另一枕放于两膝之间，使双膝呈自然弯曲状。 9.注意妥善安置各种管路，管路避开患者的臀部，从腰际处或 臀裂处引出。 10.翻身后询问患者是否舒适，将床单位整理规范。