【word】 肝肾综合征的临床表现及早期诊断

肝肾综合征的临床表现及早期诊断 临床肾脏病杂志2011年5月第11卷第5期 JClinNephrol,May2011,Vo1.11,No.5 肝肾综合征的临床表现及早期诊断 曾红兵 肝肾综合征(hepatorenalsyndrome,HRS)是终 末期肝脏疾病的严重并发症,是在慢性肝脏疾病和 晚期肝功能衰竭进展中发生的一种进行性,功能性 肾衰竭.以肾功能损伤,肾血流灌注减少和内源性 血管活性异常为特征的一种综合征.主要见于肝硬 化腹水,严重的酒精性肝炎以及爆发性肝衰竭患者, 通常与腹水和低钠血症同时存在.据资料统计,肝 硬化晚期约有709/6,809/6的患者出现氮质血症. HRS临床特点有肝衰竭,循环功能不全,交感神经 系统和肾素,血管紧张素系统过度激活,严重的肾血 管收缩导致肾小球滤过率(GFR)降低.尽管目前 有了较先进的治疗方法,如通过血液净化进行肾脏 替代治疗,但其预后仍极差,病死率高,唯一有效的 治疗方法是肝移植. 一 ,HRS分型 临床上,根据HRS的病情进展,严重程度及预 后等,将其分为2型. 1型(急进型)HRS:以快速进展的肾功能减退 为其特点,在2周内血尿素氮(BUN)和血肌酐 (SCr)水平快速升高,通常为SCr水平翻倍达到221 ~zmol/L,或肌酐清除率(CCr)下降50%至低于20 ml/min.其可以为自发性,多数由诱发因素(如自 发性腹膜炎)所致.此型患者病情危重,除肾衰竭 外,常伴有肝功能和循环功能恶化,低血压和内源性 缩血管系统激活,甚至发生肝性脑病.该型患者预 后差,病死率极高,有研究报道,发病后2周内的病 死率高达80. 2型(渐进型)HRS:通常为缓慢进展的肾功能 不全.其特点为利尿剂抵抗的难治性腹水,据认为 由抗利尿系统显着活跃所致.通常见于肝功能相对 稳定,但应用利尿剂无效的难治性腹腔积液的肝硬 化患者.此型患者血肌酐在133ttmol/L至221 ~mol/L之间,或Ccr低于40ml/min,尿钠低于10 DOI:10.3969/j.issn.1671—2390.2011.05.002 作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内 科 ? 专家笔谈? mmol/L.多为自发性起病,亦可由自发性细菌性 腹膜炎等诱发.预后也较差,其存活期较1型HRS 长,但较无氮质血症的肝硬化腹水者生存期短.除 非进行肝移植,其中位生存期约6个月. 二,诱因 失代偿肝硬化患者HRS发生率约为4,有自 发性腹膜炎的患者发生HRS的机会明显增加,有 统计表明其发生率为33.3左右.HRS通常发生 在肝功能快速恶化基础上,而导致恶化发生的原因 有:感染,消化道出血以及过度应用利尿剂等. 三,临床表现 HRS无特异临床表现和实验室检查异常,大多 数HRS发生在晚期肝硬化患者中,故HRS的临床 表现包括肝衰竭及功能性肾衰竭的症状和体征. 1.肝衰竭表现:根椐同济医院内科教研室所提 出的肝衰竭诊断标准,其临床表现为黄疸,低白蛋白 血症,腹水,高氨血症,出血倾向(或凝血机制阻碍), 肝性脑病;至少具备其中4项以上的临床表现.患 者通常有动脉压降低,脉压差增大,可有脾肿大,大 多数患者有水肿及腹水.患者多伴有难治性腹水, 对大剂量利尿剂(每日400mg螺内酯加160mg呋 塞米)缺乏反应者,发生HRS危险增加. 2.肾衰竭表现:尽管患者有肾衰竭的临床表现, 但肾脏并无显着的病理变化,我科所观察的11例尸 检结果与上述结果是吻合的,故其为功能性肾衰竭. (1)尿量减少:早期表现为少尿,继之无尿和出 现氮质血症.起病可急骤,也可较为隐袭. (2)实验室检查:早期尿液检查可正常,中晚期 可有微量蛋白,红细胞,白细胞及少量管型,其特点 与肾小球肾炎所致尿毒症相反.可见尿钠减少,血 清钠浓度低于130mmol/L.高钾血症也很常见, 多数呈中等程度升高.早期BUN,SCr可以正常, 仅有估计GFR(eGFR)或Ccr下降,随着病情恶化, BUN,SCr水平逐渐升高. 四,诊断 在慢性肝脏疾病患者中,常见的引起肾功能不 临床肾脏病杂志2011年5月第11卷第5期 JClinNephrol,May2011,Vo1.! 全的原因有:容量不足,药物性肾损害,脓毒症和肾 小球肾炎.故在诊断HRS时,必须排除以上原因 引起的肾功能不全. 1.HRS的诊断标准:目前尚缺乏确诊HRS的 特异性诊断指标,国际腹水协会于1996年制定了 HRS的诊断标准,并于2005年进行了修订.此标 准中仍强调HRS的诊断是排他性诊断,首先应排 除其他原因所致的肾衰竭,如过度使用利尿剂,肾毒 性药物,血容量不足所致的肾前性氮质血症,肾小管 坏死,尿路梗阻和器质性急性和慢性肾衰竭等. 此标准中提出:严重肝功能障碍患者出现SCr 升高或CCr下降而无肾实质改变或尿路梗阻是诊 断HRS的最主要指标. 在1996年的诊断标准中:除具备严重肝脏疾病 肝功能失代偿的标准外,还应具备全部的主要标准, 次要标准非确诊必要但可支持诊断.主要标准有: ?慢性或急性肝脏疾病伴进行性肝功能衰竭和门静 脉高压;~GFR下降,24h内SCr~133mol/L或 CCr~40ml/min;?无休克,进行性细菌感染,目前 或最近使用肾毒性药物;?无肠道液体丢失(呕吐, 腹泻)或肾性液体丢失(无外周水肿,腹水患者连续 数日每日体质量下降大于500g,外周水肿患者每日 体质量下降大于1000g);?经停用利尿剂及扩容 治疗(静脉输入1.5L等渗生理盐水或血浆扩容剂), 尿量无改变,肾功能无持续改善(SCr下降至133 btmol/L或以下,或Ccr升高至40ml/min或以上); ?无蛋白尿(尿蛋白<500mg/d),无肾脏疾病或超 声检查无尿路梗阻和实质损害等异常.次要诊断标 准:?尿量减少(<500ml/d);?尿钠减少(<10 mmol/L);?尿渗透压>血渗透压;?尿中无红细 胞(<50个/高倍镜视野);?血钠降低(<130 mmol/L). 2005年新的HRS诊断标准与1996年有所不 同的是:使用SCr水平代替了原来的CCr,使临床医 生判断病情更加直观,方便;患者合并感染同时出现 肾功能异常时,只要不存在休克状态,也可以诊 HRS;在扩容治疗强调应用大剂量白蛋白的作用而 非使用生理盐水.同时研讨组成员一致认为,原有 的次要诊断标准对HRS诊断不是必要条件,故全 部予以删除.具体标准如下:?肝硬化,门脉高压伴 有腹水;?SCr>133ttmol/L;?在应用白蛋白扩张 血容量并停用利尿剂至少2d后,SCr不能降至133 ffmol/L以下,白蛋白推荐剂量为1g?kg-1?d,,最 大可达100g/d;?无休克的临床表现;?近期未使 用肾毒性药物;?不存在肾实质性疾病的表现:如尿 蛋白>5【)(】mg/d,镜下血尿(红细胞>50个/高倍镜 视野)和(或)肾脏超声检查有异常表现. 2.HRS早期诊断指标:由于HRS是排他性诊 断,没有特异的临床及实验室表现,故没有确切的实 验室指标来进行早期诊断. 一 些临床和实验室检查似乎可以提示HRS发 生的趋势,如钠清除障碍,自由水清除能力下降,稀 释性低钠血症,低渗透压等.对于肝硬化合并严重 腹水的患者,应定期监测肾功能指标,测定BUN, SCr水平,进行eGFR评估.由于HRS发生之前肾 血流动力学已明显发生改变,故有作者认为可以通 过彩色多普勒超声检查以测定早期肝硬化的肾血流 动力学障碍而达到早期诊断及早识别亚临床HRS, 可为HRS的早期预防和治疗提供依据,彩色多普 勒超声检查可见:与正常人及肝硬化代偿期比较, HRS患者主肾动脉内径显着减小,肾动脉舒张末期 流速(EDV)亦显着降低,肾动脉阻力指数(RI)显着 升高.有作者报道肝硬化发生HRS时,肾动脉RI 大于0.82. 综上所述,HRS没有特异的临床及实验室表 现,对于慢性肝脏疾病(尤其是肝硬化合并严重腹水 者),以及重症肝脏疾病患者,应密切监测肾脏功能, 一 旦出现肾功能损伤及难治性腹水,需警惕HRS 的发生,尽早进行临床干预. (收稿日期:2011-05—10) ? 消? 敬告作者 本刊来稿须付稿件处理费(每篇30元).稿件确认刊登后须按通知数额支付版面费.要求刊印彩图者需另付彩图印制工本 费.版面费和彩图印制费可由作者单位从课题基金,科研费或其他费用中支付.稿件刊登后酌致稿酬,赠当期杂志1册,稿酬及 杂志均寄第一作者.汇款请寄:武汉市江岸区胜利街155号《临床肾脏病杂志》编辑部,邮政编码:430014请勿寄给个人. 《临床肾脏病杂志》编辑部