恶性肿瘤骨转移姑息放疗

恶性肿瘤骨转移姑息放疗 作者:毕楠 王维虎 李晔雄 来源:中国医学论坛报 日期:2011-05-09 骨转移是恶性肿瘤晚期最常见的现之一，临床上可表现为疼痛、脊髓压迫、高钙血症、病理性骨折等，严重影响患者生活质量，甚至可致残。放疗是骨转移的重要治疗手段，可使50%,80%患者的疼痛症状得以迅速缓解，约1/3患者的症状完全消失。近期，美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)发布了《骨转移姑息放疗指南》[《国际放射肿瘤学、生物学、物理学杂志》(Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 79: 96)]，此外，欧美多个肿瘤放射学组织联合更新了《骨转移姑息放疗研究终点国际共识》 (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011年4月12日在线发表)。为骨转移姑息放疗在我国的临床应用，并进一步推动其研究的开展，本刊特邀中华医学会放射肿瘤学分会主任委员李晔雄教授组织学者对指南和共识中的重点内容进行解析。 临床指导 ? 《骨转移姑息放疗指南》 恶性肿瘤骨转移放疗的剂量分割 目前证据 9项较大规模的前瞻性随机对照临床研究均显示，对于初治的骨转移病灶，不同的放疗分割方案均可获得相似的疼痛缓解效果，包括30 Gy/10 f、24 Gy/6 f、20 Gy/5 f及8 Gy/f。这些随机对照研究并未特别区分椎体与其他部位的骨转移病灶于照射后疼痛缓解的差异。单次大分割照射后长期副作用的发生率为1%,7%，与分次照射没有差异。 指南推荐 ?30 Gy/10 f、24 Gy/6 f、20 Gy/5 f及8 Gy/f分割方案在缓解疼痛方面无显著差异。 ?单次大分割照射在治疗上比较方便，但因疼痛复发需再次照射的风险大于分次照射。 ?尚无证据表明单次8 Gy照射对椎体转移灶疼痛缓解的效果显著劣于分次放疗。 ?在进行骨转移临床研究时，应观察《骨转移姑息放疗研究终点国际共识》建议的指标。 ?单次大分割照射严重长期副作用风险很小，与分次照射无显著差异。 ?无须进一步进行单次大分割照射治疗椎体骨转移病灶的研究。 骨转移病灶的再程放疗 目前证据 尽管没有研究专门探讨骨转移病变疼痛症状复发后的再程放疗，但多数研究都包含了这部分患者。 首程放疗为分次照射方案者因骨痛复发需要再次照射的风险为8%，而单次照射者再治疗的风险为20%。对于椎体的复发病灶，采取外照射(EBRT)进行再程放疗可很好地缓解疼痛症状，骨痛缓解率为44%,87%。 指南推荐 ?目前的证据不能明确合适的再程照射剂量和分次方案。 ?当再程照射野包括脊髓时必须倍加小心，应计算首程放疗和再程放疗脊髓累积生物等效剂量，以估计放射性脊髓病发生的风险。 ?尽可能进行前瞻性随机对照研究以明确恰当的再程放疗方案。 立体定向体部放疗(SBRT)的适应证 目前证据 通过SBRT技术可增加椎体转移灶的照射剂量，并产生陡然跌落的剂量梯度，以更好地保护相邻的神经结构。目前发表的关于SBRT安全有效性的数据均来自回顾性单中心研究。对于位于椎体的骨痛性转移灶，尽管尚无证据明确适应证或照射剂量，但一些早期研究结果提示，采用SBRT进行椎体转移灶的再程放疗可行、有效且安全。 指南推荐 ?SBRT仅限于临床研究，骨转移患者合并脊髓压迫症状时不能将其作为首选。 ?SBRT治疗椎体放疗后复发的病灶，目前仍限于临床研究。 其他治疗手段能否替代EBRT技术, 脊髓压迫的手术减压与术后放疗 对于有脊髓压迫症状的患者，仍须进行减压术后的放疗。手术减压的临床决策应由包括神经外科医师在内的不同学科人员来共同确定，同时应综合考虑患者的一般情况、原发肿瘤部位、转移灶的范围和分布以及预计生存时间。根据现有证据无法确定术后EBRT的剂量。 目前最常用方案为30 Gy/10 f，以杀灭镜下残存微病变为目的。没有关于术后单次大分割EBRT的经验。对符合条件的有脊髓压迫症状患者应考虑进行照射剂量和分次方式的研究。 放射性核素与EBRT 对于多灶性骨转移，放射性核素治疗是重要的姑息性治疗手段，其适应证为骨扫描示成骨性转移的某些特殊病理类型肿瘤或因多灶而无法接受EBRT的肿瘤。下一步应进行前瞻性研究来明确局限性骨转移患者是否需要预防性核素治疗，以及是否可以联合其他全身治疗药物(如双膦酸盐或化疗药物)。 双膦酸盐与EBRT 对于有疼痛症状、无并发症的骨转移患者，双膦酸盐并不能替代EBRT。尽管一些前瞻性随机对照临床研究显示，采用EBRT的同时使用双膦酸盐可以成功缓解骨痛、加速破坏骨的重新骨化，且副作用在可接受范围内，但目前并没有证据显示，EBRT联合双膦酸盐的作用优于单纯EBRT。因此，该指南强烈推荐进行大规模前瞻性随机对照研究以明确放疗方案和方式的选择(EBRT或放射性核素)、双膦酸盐剂量和疗程以及联合放疗的时间顺序。 椎体成形术与EBRT 目前没有前瞻性研究结果支持球囊扩张椎体后凸成形术或经皮椎体成形术可以替代EBRT。理论上，这两种技术适用于因椎体转移而致椎体不稳的患者。一些小规模研究报道了联合球囊扩张椎体后凸成形术或经皮椎体成形术与EBRT、立体定向手术或放射性核素的疗效，但这些证据并不足以得到明确的结论。关于球囊扩张椎体后凸成形术或经皮椎体成形术的前瞻性研究，应重点解决合理的患者选择、有效性、毒性以及与放疗的时间顺序等问题。 指南 作为目前首个关于晚期恶性肿瘤骨转移放疗的指南，《ASTRO骨转移姑息放疗指南》由ASTRO指定全美17家医学中心的专家共同起草。该指南基于循证医学观念，总结了近10年骨转移姑息性放疗领域研究结果及新进展，并阐明了治疗中一些复杂的问题，对临床上骨转移放疗具有重要的指导意义，有助于临床上的标准化治疗。但须注意的是，该指南中部分问题目前尚无明确结论，加之骨转移患者的临床情况往往复杂多变且具有明显的异质性，因此对于放疗方案的选择，仍建议根据患者实际情况综合考虑，个体化选择最佳治疗方案。例如，尽管在所有骨转移患者中不同分割方案缓解骨痛的效果没有显著差异，但对于乳腺癌、前列腺癌等预计生存期较长的患者，应采用常规分割、照射剂量较大的方案，尤其是对于孤立性骨转移的患者;反之则可用单次大分割照射，以尽快控制患者的骨痛症状。 研究指导?《骨转移姑息放疗研究终点国际共识》 根据临床实践及最新研究证据，美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)、欧洲放射治疗及肿瘤学会(ESTRO)、加拿大放射肿瘤学会(CARO)和皇家澳大利亚与新西兰放射肿瘤医师学院(RANZCR)经过联合调查，对2002年制订的《骨转移姑息放疗研究终点国际共识》(以下简称《共识》)进行了更新，现选取本次更新的主要内容概括如下。 疼痛评价 疼痛评价应采用0,10分评分系统，0分代表完全无痛，10分代表最大程度的疼痛。而随访应采用以下方式，即门诊就诊、邮寄问卷调查表、电话随访和(或)电子记录。进行临床研究时推荐使用评价骨转移患者生存质量的专门量表，如EORTC QLQ-BM22或EORTC QLQ-C15-PAL量表。 除患者本人可进行疼痛评分外，如有必要，允许看护人员、家庭成员或医务人员对此提供帮助。应采用近3天最严重的评分来评价疼痛。除了评价疼痛分值的下降和止痛药物剂量的变化外，可考虑评价疼痛的净缓解(与患者生存相关的疼痛缓解持续时间，可用作疗效评价指标的补充)。 疗效指南 对有疼痛症状骨转移病灶的再程放疗与首程治疗至少间隔4周，推荐进行疗效评价时采用“疗效不确定”来代表“完全或部分缓解”和“疼痛进展”以外的情况。 研究入组标准 推荐临床研究入组标准应包括疼痛评分至少5分的患者(疼痛评价采用0,10分标准)。推荐从止痛药物剂量调整到开始放疗的间隔时间不超过1周。允许放疗开始前4周或结束后4周改变全身化疗、激素治疗或使用双膦酸盐治疗，但应记录并在统计分析时加以考虑。 照射技术 对于非椎体病灶，放疗处方剂量在单野照射时以等剂量线为准，行对穿野照射时以中平面为准。研究要排除采用深部X线治疗的患者。单野照射治疗椎体转移时，处方剂量的设定分为椎体中央和椎前两类。 其他 推荐将针对不同照射技术和分次方案的成本分析作为临床研究的一部分。 (作者:中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 毕楠 王维虎 李晔雄)