极重度骨髓型和肠型急性放射病合并真菌感染的临床治疗

极重度骨髓型和肠型急性放射病合并真菌感染的临床治疗 极重度骨髓型和肠型急性放射病合并真菌 感染的临床治疗 中华放射医学与防护杂志2007年2月第27鲞箜塑旦!!!!!望!!:! ? 山东济宁"1O.21"?Co辐射事故? 极重度骨髓型和肠型急性放射病合并真菌 感染的临床治疗 郭梅艾辉胜余长林乔建辉王丹红孙琪云张石葛飞娇张锡刚 李光牛文凯 【摘要】目的研究探讨极重度骨髓型放射病和肠型放射病合并真菌感染的诊治经验.方法 2OO4年l0月24日收治极重度骨髓型放射病和肠型放射病两例患者,行HIA相合及半相合造血干细 胞移植成功并顺利恢复造血.病程中2例均反复并发严重的多部位,多种类真菌感染.结果采用 联合抗真菌治疗及对症支持,病例A效果不好,病例B真菌明显控制,但2例最终死于急性放射病, 严重感染及多脏器衰竭.结论真菌感染是放射病严重的合并症,多药联合抗真菌治疗放射病合 并严重真菌感染,治疗有效,未见明显毒性增加,值得借鉴. 【关键词】急性放射病;真菌感染;两性霉素B;科赛斯;伊曲康唑 Managementoftwopatientswithintestinalformofacuteradiationsicknessandextremelyse vel~bone InarrowformofacuteradiationsicknesscomplicatedwithdisseminatedfungousinfectionG DMei.AI Hui-sheng,YUChang-lin,eta1.DepartmentofRadiatonMedicineHematology,ZHospitol, Academyof MilitqryMedicalSciences,Be堍100071.China Correspondingauthor:AIHui-sheng,Email:aihuisheng@sohu.corn [Abstract]ObjectiveTopresenttwopatientsdiagnosedasintestinalformofacuteradiationsickness (patientA)andextremelysevereboBemarrowforlnofacuteradiationsickness(patientB)complicatedwith disseminatedfungousinfectioninChina.MethodsOn0ctober21st,2004,anuclearaccidentoccurredin Jining,ShandongProvince,China.Twoindividualswereaccidentallyirradiatedbya60Cosource.Theywere transferredtoourhospital,andperformedallogeneicstemcelltransplantationandsoonacquiredhematopoisis recovery;however,refractorydisseminatedfungousinfectionoccurredintwopatients.ResultsHighdosageof amphotericinBcombinedwithitraconazoleandconcidaswereusedtokillfungi.Theinfectionwasonce controlled,buttheradiationinjuryandinfectionwerestillbecomingworseevenaftermanykindsoftreatment. 11Iepatientsfinallydiedofmultipleorganfailureonday33andday75.respectivelyaftertheaccident. ConclusionsThecombinationofAmpghotec(amphotericinB)withCaspofungin(concidas)andhraconazolein thetreatmentofdisseminatedfungousinfectionwaseffectiveandwithnorelatedtoxicity.Butduringthe continuousinjuryofradiation,wecouldn'teradicatethefungousinfection.Thepatientswerefinallvdiedof multipleorgansfailurerelatedwithradiationandinfection. [Keywords】Acuteradiationsickness;Fungousinfection;Ampghotec(amphotericinB); Caspofungin(concidas);hraconazole 感染是急性放射病主要并发症和致死原因之 一 " ,对于极重度骨髓型放射病和肠型急性放射病 患者采取造血干细胞移植治疗后,需长期使用免疫 抑制剂.由于放射病使造血组织和免疫系统破坏, 以及移植后免疫抑制剂的应用,使患者存在严重细 胞免疫和体液免疫缺陷,从而也导致其比普通造血 干细胞移植人群更易发生各种感染,尤其是真菌感 染.现将2例放射病真菌感染的防治报道如下. 作者单位:1O0071北京,解放军第三.七医院 通讯作者:艾辉胜,Email:aihuisheng@sohu.com 对象与方法 1.事故经过:见本期艾辉胜等的. 2.剂量确定:见本期艾辉胜等的论文. 3.临床资料:见本期艾辉胜等的论文. 4.真菌感染预防和治疗:患者受照后55h即人 我院当天,经皮肤消毒后人100级无菌层流病房,开 始给予口服伊曲康唑和制霉菌素漱口预防真菌感 染.定期做患者皮肤,鼻腔,口腔,咽,尿,便,血及局 部损伤的菌群学调查.患者A在受照8d以后出现 中华放射医学与防护杂志2007年2月第27卷第—1}~]ChinJR— adiolMedProt,February2007,Vol27,No.1 真菌感染,即给予伊曲康唑静脉输注.真菌感染未 得到控制,在受照后19d,停用伊曲康唑,更换为脂 质体两性霉素B:累积量525mg,科赛斯:累积量520 mg,但到患者死亡时真菌感染仍未得到控制.患者 B在16d胸部cT提示有真菌感染情况下开始多种 抗真菌(伊曲康唑+脂质体两性霉素B+科赛斯)联 合应用,伊曲康唑静脉输注:累积量4000mg,科赛 斯:累积用量3020mg,静脉用脂质体两性霉素B:累 积量2965mg.肺片提示真菌感染得到控制逐渐好 转,但真菌感染仍持续存在,患者在75d因多脏器 衰竭死亡. 5.其他情况和治疗:患者A在入住我院时即存 在面部皮肤黏膜感染,受照后13d并发大肠杆菌败 血症和急性腹膜炎,经给予泰能等抗感染和丙球等 对症支持治疗后败血症得到控制.但患者受照后 33d因再次并发严重感染,多脏器功能衰竭死亡. 患者B在入院时也存在口腔黏膜感染.受照后27d 出现肺部感染,受照后45d出现多种细菌和真菌感 染,呼吸衰竭,肺出血等.受照后57d出现大肠杆 菌败血症,经给予呼吸机辅助呼吸,泰能,万古霉素 等高强抗生素和丙球等强有力支持对症治疗,感染 一 度得到控制.但患者75d因并发多脏器衰竭,严 重全身感染而死亡. 结果 1.病原学检查:全部病程中对2例患者进行了 连续多部位多标本培养,大部分结果阴性,少部分结 果阳性.阳性结果为:病例A:假丝酵母菌:大便 (as);申克孢子菌:尿(d24,d28),血液(d27),痰 (d30),脑脊液/痰/骨髓(d32),胸腔积液,腹腔积液, 血液,咽部(d33).病例B:假丝酵母菌:大便(d12, d13),大便和痰(d14,d32);热带念珠菌:痰d31;近 平滑念珠菌:大便(d46,d47);阿萨丝孢酵母菌:大 便和痰(d35,d60);土曲霉菌:咽试子,痰,便(d35, d60).阿萨丝孢酵母菌经我院镜检形态学,VITEK2 全自动微生物分析仪鉴定和API2OCAUX生化鉴 定,并经北京大学细菌和真菌病研究中心,北京军区 总医院等鉴定证实. 2.药敏试验结果:早期对于两性霉素B,氟康 唑,伊曲康唑等均敏感,但随着病情进展,其MIC值 逐步提高,提示逐渐产生耐药.此外于d31痰培养 见热带念珠菌,d46,d47大便培养出近平滑念珠 菌,此两茵对两性霉素B,伊曲康唑及氟康唑均敏 感,抗真菌治疗后未再有阳性结果.12月下旬以后 (64,75d)痰培养除阿萨丝孢酵母菌外伴有土曲霉 菌阳性3次,该菌对两性霉素B耐药,对伊曲康唑 敏感. 讨论 感染是极重度骨髓型放射病和肠型放射病较常 见并发症,特别是在采取造血干细胞移植治疗后由 于免疫抑制剂的应用,合并感染就更为常见.放 射病患者存在多种易患因素,具体表现在:?疾病 本身因素:机体受照后发生极重度骨髓型放射病和 肠型放射病时,白细胞数下降,细胞免疫及体液免疫 均严重受损.淋巴细胞基本消失,抗体生成减少,机 体免疫力的下降,为病原菌在体内的蔓延和体外入 侵打下了基础.?治疗因素:采取造血干细胞移植 时预处理药物以及免疫抑制药物和大量抗生素的应 用.?受照后其功能屏障被破坏,组织损伤严重,受 照后皮肤及肠黏膜通透性增高,黏膜破坏,细菌感染 后广谱抗生素应用,造成体内正常菌群的失调,为病 原菌的增殖,聚集和入侵创造了条件. 本组2例患者受照后早期未得到及时体表消毒 和入层流病房保护,入院时已存在口腔和颜面部感 染和破溃,同时伴有白细胞和淋巴细胞快速下降. 在d7后白细胞降为0,我们即开始为病例A行HLA 单倍体相合非清髓外周血干细胞移植,为病例B行 HLA全相合外周血干细胞移植,2例患者移植均获 得成功.鉴于以往救治放射病患者的经验和国内外 有关放射病患者真菌感染发生和治疗的经验…,在 患者入院后在应用抗细菌药物的同时就联合应用伊 曲康唑口服和制霉菌素漱口预防真菌,但2例患者 仍发生较为严重真菌感染,而且贯穿于病程始终. 患者A由于受照剂量大,组织损伤严重,颜面和躯 干皮肤破溃严重,我们虽在实验室检查尚未培养到 真菌情况下即开始静脉应用伊曲康唑治疗,但真菌 感染进一步加重.此后在口腔,大便,痰,血液,骨髓 等组织中反复多次培养到假丝酵母菌和申克孢子 菌.虽以后改用脂质体两性霉素B治疗深部真菌 感染,但真菌感染始终未控制.患者在d33后严重 细菌和真菌感染,多脏器衰竭死亡.死亡时尸检提 示全身组织可见大量真菌感染.患者Bd35后多次 痰培养提示阿萨丝孢酵母菌感染.肺片及CT提示 肺部感染加重,同时出现呼吸衰竭,后改为呼吸机辅 助呼吸治疗.基于A例抗真菌治疗的经验和教训, 中华放射医学与防护杂志2007年2月第27卷第— 1~1Chin— JRadiolMed— Prot,February2— 007,Vol27,No.1 在抗真菌治疗方面,我们首次应用伊曲康唑+脂质 体两性霉素B和科赛斯三联抗真菌治疗.治疗3周 后胸片提示肺部真菌感染得到明显改善,但患者真 菌感染一直未得到完全控制,患者在67d出现了新 的土曲霉菌感染,出现全身各脏器功能受损,在75d 后因多脏器衰竭死亡.死亡后尸检提示全身组织和 脏器仍可见真菌感染.需要指出的是阿萨丝孢酵母 菌易导致浅部真菌感染,感染部位多见于皮肤.杨 蓉娅等报道了首例皮肤阿萨丝孢酵母菌感染.患 者B发生阿萨丝孢酵母菌所致深部真菌感染,在国 内尚未见报道,分析原因可能与放射病患者组织损 伤重,皮肤,口腔等部位发生破溃后真菌侵入所致. 器官移植和造血干细胞移植中发生真菌感染也 是较为常见的并发症,如能早期确定病原菌,依据 药敏试验,感染部位和病情轻重,选用如氟康唑,伊 曲康唑,科赛斯或脂质体两性霉素B等单药治疗, 真菌感染还是可预防和可治的.但对于极重度骨髓 型放射病和肠型放射病患者合并侵袭性真菌感染, 我们虽给予及时和超常规早期联合抗真菌药物治 疗,真菌感染始终未得到控制.回顾国内外文献[1, 5]的结果与我们是一致的.分析原因认为与急性放 射病对全身的组织损伤及免疫功能的破坏有关.要 想真正控制感染,应在减轻组织损伤和加快组织修 复治疗的同时联合应用多种抗真菌药物.这一观点 有待在今后放射病患者治疗中加以证实. 深部真菌感染的诊断是相当困难的.诊断上 往往是对临床症状,体征,真菌培养,x线等辅助检 查作综合分析.对一般情况较差,组织损伤重的患 者,伴高热用强效广谱抗生素无效者应高度警惕真 菌感染. 参考文献 [1]毛秉智,叶根耀,孟沛霖,等.急性放射病病人的感染的防治,, 刘本傲,叶根耀.上海"6.25"6.Co源辐射事故病人诊断与救治 文集.北京:北京科学技术出版社,1994:332.348. [2]沈志祥,陈秋生.血液病合并侵袭性真菌感染的临床特点和治 疗.中华医学杂志,2005,85(21):1447.1448. [3]程天民.核事故放射复合伤的医学处理及其病理基础.中华放 射医学与防护杂志,1993,13(1):59.62. [4]杨蓉娅,敖俊红,王文岭,等.阿萨丝孢酵母引起播散性毛孢子 菌病国内首例报告.中华皮肤科杂志,2001,34(5):329.332. 【5jBaranovAE,GaleRP,GuskovaA.eta1.Bonemarrowtransplantation followingtheChernobylnuclearaccident.NEnglJMed,1989,321: 205.212. [6]李若瑜.侵袭性真菌感染实验室诊断的现状及展望.中华医学 杂志,2005,85(21):1449.1450. (收稿13期:2006.09.18) 骨髓细胞染色体畸变在山东济宁事故受照人员剂量 估算中的应用 姚波蒋本荣满秋红邱立娟艾辉胜 【摘要】目的对山东济宁"10.21"辐射事故受照者进行染色体畸变(cA)分析,并估算受照剂 量.方法对2例患者(A和B)的外周血和骨髓样本进行常规cA分析,根据双着丝粒(di.)和环() 畸变频率估算受照剂量.结果2例患者的外周血未见中期分裂细胞.骨髓获得了可供分析的细 胞.2例患者的dic+r畸变频率超过了剂量效应方程所能估计的上限剂量相对应的数值.用直接 比较法估算2例患者受到比较均匀的大剂量照射,与用物理方法,微核法和ESR法所估剂量接近, 与临床表现基本一致.结论用骨髓CA估算辐射事故患者的受照剂量在国内尚属 首次.对肠型 放射病患者A的剂量估算是迄今采用骨髓进行常规cA分析估计事故病人受照剂 量的最高. 【关键词】辐射事故;生物剂量估算;染色体畸变;骨髓细胞 Al~lkalion0fchromosomeaberrationinbonereal'rowfordoseesfitwationofexposedpatientsina radiationaccidentinJining,ShandongProvinceYAOBo,JIANGBen.tong,MANQiuhong.eta/. 作者单位:100071北京,解放军第三0七医院