疾病诊断证明书模板

疾病诊断证明模板疾病诊断证明书模板篇一:XX医院疾病诊断证明书模板XX医院疾病诊断证明书存根姓名性别年龄门诊或住院号:地址或单位:电话:病情摘要:诊断:医嘱及建议:医师签名:年月日注:1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医师审核签名XX医院疾病诊断证明书姓名性别年龄门诊或住院号:地址或单位:电话:病情摘要:诊断:医嘱及建议:医师签名:年月日注:1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。篇二:疾病诊断证明书疾病诊断证明书姓名医保证号主要病史及治疗经过诊断部门意见县医保专委会意见性别年龄人员类别单位名称医师签字:年月日医师签字:年月日年月日县医保中心审批意见审核签字:年月日负责人签字:年月日注:?此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。?“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。?“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。篇三:重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书填写。2(“病史简介”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果。3(“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。篇四:疾病证明书2016XX镇卫生院XX镇卫生院疾病诊断证明书存根疾病诊断证明书2、涂改无效;23、只作疾病证明，不得作其它证明使用;34、疾病诊断证明书存根交由医院保管备查。4、涂改无效;、只作疾病证明，不得作其它证明使用;、疾病诊断证明书存根交由医院保管备查。篇五:重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况出生日期:年月日家庭住址:省州县乡/镇/街道村/居委会工作单位:二、诊断:?精神分裂症;?双向情感障碍;?偏执性精神障碍;?分裂情感性精神障碍;?癫痫所致精神障碍;?严三、目前肇事肇祸危险度分级:诊断和危险性评估医生签名:诊断机构(章):诊断日期:年月日编号:姓名:性别:,,职业:,,重精神发育迟滞;?其他。