四川省中医医院含中西医结合医院中医专科

四川省中医医院含中西医结合医院中医专科 四川省中医医院评审标准 (试行) 四川省中医药管理局 二??九年九月 1 第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 2 四川省中医医院(含中西医结合医院、中医专科医院)申报等级评审中医特色优势基本准入标准 序号 指 标 分值 评分细则 得分 医院名称不不得分; 医院制定中医特色优势建设规划并按年度A.医院使用规范名称;(4分) 1 8 实施，无中医特色优势建设规划和年度实 B.坚持中医医院办院方向;(4分) 施计划不得分，年度实施计划未落实扣2 分。 A.中医医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例? 60%。 B.中医专科医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例2 10 每降低5%扣1.5分，,50%不得分。 ?60%。 C.中西医结合医院中医医师(含中西医结合医师)、中药专业技术人员 占医师、药剂人员的比例?60%。 A.中医医院临床科室设置中医科室比例不低于临床科室设置的60%。 B.中医专科医院临床科室设置中医科室(含专科二级分科)比例不低于科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，, 临床科室设置的60%。 40%不得分。 3 10 C.中西医结合医院临床科室设置中医、中西医结合科室比例不低于临床中医特色病区和“治未病”科室各2分， 科室设置的60%。 共4分，设立得分，未设立不得分。 各类医院均应设立中医特色病区;设立中医“治未病”科室。 重点中医专科每少1个扣2分，三级医院 三级医院地市级以上重点中医专科,5个，二级医院地市级以上重点中少于3个不得分，二级医院少于2个不得4 医专科,3个。(6分) 10 分。 制定并实施重点专科优势单病种诊疗、护理常规。(4分) 优势单病种诊疗、护理常规未制定不得分， 运用不好扣2分。 三级医院开设中医(中西医结合)专科(专病)门诊,30个，二级医每少3个扣1分，三级医院少于20个不得5 8 院开设中医(中西医结合)专科(专病)门诊,15个。 分，二级医院少于10个不得分。 3 6 执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》。 6 未执行不得分 医院中药(饮片、中成药、院内中药制剂)的使用经额占医院药品使用每降低1%扣1分，中药,50%或中药饮片,7 30 经额的比例,50%。其中中药饮片,20%、院内中药制剂、中成药30%。 20%不得分。 每降低5%扣1分，门诊,50%不得分，病区8 医院门诊中医治疗率平均不低于85%，病房中医治疗率平均不低于50%。 10 ,30%不得分。 中医药技术运用率每降低5%扣1分，,60% 医院中医药技术运用率不低于90%;(4分) 不得分。 9 8 建有中药制剂室或有院内中药制剂。(4分) 三级医院无制剂室不得分，二级医院无院 内中药制剂不得分。 自查得分: 备注:中医特色优势基本准入指标反映医院坚持中医办院方向和中医内涵建设情况。医院在申报等级评审前，应对照此表进行自查，得分在80分以上者，具备申报等级医院资格，进入医院等级评审。 4 第二部分 医院管理运行评审标准 5 评审标准目录 一、医院管理(200分) 1 (一)依法执业(20分) ..................................................................................................................................................................1 (二)组织机构和管理(20分) ......................................................................................................................................................3 (三)人力资源管理(30分) ..........................................................................................................................................................5 (四)应急管理(20分) ..................................................................................................................................................................7 (五)信息系统(20分) ..................................................................................................................................................................8 (六)财务管理(30分) ................................................................................................................................................................10 (七)后勤保障管理(20分) ........................................................................................................................................................12 (八)医疗仪器设备管理(10分) ....................................................................................................................................................14 (九)中医药文化建设(20分) ....................................................................................................................................................16 (十)院务公开管理(10分) ............................................................................................................................................................17 二、医疗质量管理(380分) ..........................................................................................................................................................18 (一)医疗质量管理组织(10分) ................................................................................................................................................18 (二)全程医疗质量管理(30分) ................................................................................................................................................19 (三)医疗技术管理(20分) ........................................................................................................................................................21 (四)重点专科质量管理(30分) ................................................................................................................................................23 (五)门诊工作质量管理(20分) ....................................................................................................................................................25 (六)急诊质量管理,30分, ........................................................................................................................................................27 (七)病房质量管理,40分, ........................................................................................................................................................29 (八)重症监护质量管理(30分) ....................................................................................................................................................32 (九)感染性疾病和医院感染管理(40分) ....................................................................................................................................34 (十)医技科室的质量管理(40分) ................................................................................................................................................38 (十一)药事质量管理(20分) ....................................................................................................................................................42 (十二)输血质量管理(10分) ....................................................................................................................................................44 (十三)病案质量管理(20分) ....................................................................................................................................................46 (十四)护理质量管理(40分) ....................................................................................................................................................48 三、医疗安全(100分) 52 (一)医疗服务安全(40分) ........................................................................................................................................................52 (二)建筑、设备、设施安全(30分) ........................................................................................................................................54 (三)危险物品及要害部门安全(30分) ....................................................................................................................................55 四、医院服务(50分) 56 6 (一)维护患者合法权益(18分) ................................................................................................................................................56 (二)服务行为和医德医风(18分) ............................................................................................................................................58 (三)服务环境和服务流程(14分) ............................................................................................................................................59 五、医院绩效(70分) 60 (一)社会效益(25分) ................................................................................................................................................................60 (二)工作效率(25分) ................................................................................................................................................................63 (三)经济运行状态(20分) ........................................................................................................................................................64 六、技术水平(200分) 65 附件:四川省中医医院(含中西医结合医院、中医专科医院)评审标准参考指标 7 一、医院管理(200分) (一)依法执业(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(严格执行医疗卫生及中医查阅职工教育、规章制综合评价，无依据证明已执行相关的法律法规药管理法律、法规、规章，诊相关法律、法规贯彻落实情况。 度、督促检查、工作记4 和规章不得分;有缺陷扣1分。 疗、护理规范。(4分) 录等文字资料 目前运行诊疗科目的1.执业证的诊疗科目范围执业许可证或其它证出现一项不符合不得分。 2 与运行的诊疗科目一致性。 2(严格按照卫生行政部门、明许可的文件 中医药管理部门核定的诊疗 科目执业，医院及科室命名规 范。(4分) 2.医院及科室命名规范的落实查阅资料;现场考查 医院及科室命名不规范不得分。 2 情况。 查阅专业技术人员相1.医院专业技术人员岗位聘用3(聘任和使用具备相应岗位关资格证书与注册证聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。 2 情况。 任职资格的专业技术人员，不书等证明文件 使用非卫生技术人员从事诊 疗活动，禁止专业技术人员超 2.严禁使用非卫生技术人员从范围执业。(4分) 现场抽查 发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。 2 事诊疗活动。 4(按照卫生行政部门、国家 中医药管理局规定实行诊疗1.实行诊疗技术准入和开展相查看相关专业准入的未按照相关规定取得准入资格而执业的不得2 技术准入和开展相应手术项应手术项目情况。 证明文件 分。 目。(4分) 1 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 抽查10名卫生技术人2.卫生技术人员的执业资格及发现未经注册，从事执业活动不得分;每发现 员的资格证书和注册2 注册管理情况。 一例未在规定时间内完成注册变更扣2分。 证书 5(按照规定申请医疗机构校查验医疗机构执业许医疗机构校验情况。 未按规定校验不得分。 2 验。(2分) 可证校验登记记录 6(按照规定发布医疗广告。 依据医疗广告监管部医院是否按规定发布医疗广告。 有违法发布医疗广告行为不得分。 2 (2分) 门的记录资料 2 (二)组织机构和管理(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(医院管理组织机构设置合医院管理的组织机构与职责能医院组织结构图和部综合考查医院各部门设置与基本活动是否明理，满足管理工作需要。 3 否涵盖医院管理工作。 门职责等文件 确，达不到上述要求扣2分。 (3分) 规章制度、岗位职责等1(规章制度和岗位职责明确。 制度与职责不明确或未修订完善扣1分。 2 2(有完整的规章制度和岗位文件 职责，并能及时修订完善， 职工熟悉岗位职责及相关规2(职工熟悉岗位职责及相关规章制度。(4分) 现场考核4人 1人不符合要求扣0.5分。 2 章制度情况。 1(实行院长负责制情况。 相关文件 未实行不得分。 1.5 3(实行院长负责制，建立科“三重一大集体讨论”2(建立科学决策机制情况。 无相关制度及记录不得分。 1.5 学决策机制，“三重一大”制度文件与执行记录 事项经集体讨论并按规定程 序报批。建立院、科两级管3(建立院、科两级管理责任制职能管理部门、科室管每发现一个部门或科室目标责任未落实扣1分。 1.5 理责任制，院级领导把主要情况。 理目标责任制文件 精力用于医院管理工作。(6院级领导工作日程安分) 4(院级领导从事医院管理工作排表与院领导工作记院领导未按要求将主要精力用于医院管理工作1.5 情况。 录，按职责分工深入临扣1分。 床一线的工作记载 1(院领导掌握国家有关卫生及4(院、科级领导了解掌握国中医药管理法律、法规、规章和现场访谈 达不到要求扣2分。 2 家有关卫生和中医药管理法有关卫生及中医药政策。 律、法规、规章和有关政策， 至少每两年接受一次专门的2(院、科级领导接受专门管理管理专业知识培训。(4分) 接受培训的证明文件 缺一人培训证明文件扣1分。 2 知识培训的情况。 3 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 医院发展规划;评审上医院无年度扣0.5分;无中、长期发1(医院年度工作计划和中、长年年度计划及年度总展规划扣0.5分;年度计划及中、长期发展规1.5 5(制定年度工作计划和中、期发展规划。 结 划执行有不足扣0.5分。 长期发展规划，内容包括中 医药继承发展与创新及学科 建设、人才梯队建设等，并2(中医药继承发展与创新的保专项工作计划或年度无计划、总结不得分;有措施未很好组织实施组织实施。(3分) 障措施能保证中医院功能任务1.5 工作计划与总结 或实施效果不佳扣1分 。 的实现。 4 (三)人力资源管理(30分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 医院人力资源配置方医院无人力资源配置不得分;有缺陷扣1.医院人力资源配置情况。 1 案 1分。 2.实施岗位与职务聘任制的情实施岗位与职务聘任未实施岗位责任制不得分;执行有缺陷扣11 1(有适宜的人力资源配置方况。 制合同及考评文件 分。 案，落实岗位职务聘任制，卫 生专业技术人员学历和专业 3.科室领导的任职资格是否符查阅人事档案 每发现一人不符合规定不得分。 1 结构合理，中医药专业技术人合规定要求。 员应达到规定的比例，医院领 导班子中中医药专业技术人卫生技术人员占总人数?70%，中医类医师4.卫生技术人员配置结构，能否员比例和科室领导的任职资查阅人事档案 占医师的比例?60%，每降低5个百分点扣1 适应中医医院功能任务的需要。 格符合规定要求。 0.5分。 (6分) 5(中医药专业技术人员的比例、中医药专业技术人员占卫生技术人员总数查阅人事档案 1 专业结构。 ?60%，每降低5个百分点扣0.5分。 6.医院领导班子中医药专业技中医药专业技术人员占院级领导总数?查阅人事档案 1 术人员比例。 60%，未达标不得分。 1.是否建立卫生专业技术人员查阅相关文件 无相关制度或实施细则不得分。 2 准入、考核、评价体系。 2(建立卫生专业技术人员准 入、考核、评价体系，落实医 2.医师考核办法的落实。 查阅相关文件 无实施细则不得分。 2 师考核办法，建立专业技术档 案。(6分) 3.是否建立卫生专业技术档案。 查阅人事档案 未建立档案不得分。 2 5 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.卫生专业技术人员岗前培训、岗前培训记录、继续教无相关记录不得分。 1 继续教育情况。 育学分记录 3(建立卫生专业技术人员岗 2.卫生专业技术人员梯队建设无专业技术人员梯队建设制度不得分;落实前培训、继续教育和梯队建设查阅人事档案 2 情况。 有缺陷扣1分。 制度并组织实施。加强中医人 才培养，做好老中医经验继 相关计划、总结文件与3.老中医经验继承工作。 应开展而未开展老中医继承工作不得分。 2 承、西医人员学习中医等工记录 作。(6分) 4.西医院校毕业生接受中医专人事档案及相关的学应开展而未开展西学中工作不得分。 1 业技术教育的情况。 习证明材料 1.中医重点学科(专科)建设和查阅重点学科(专科)无人才培养计划扣2分;人才梯队不合理扣3 4(加强中医重点学科(专科)人才培养情况。 发展规划与总结 1分。 和人才培养，建立学科(专科) 重点学科(专科)带头 带头人选拔、培养、使用机制。2.建立学科(专科)带头人选拔、未建立学科(专科)带头人选拔、培养、使用人选拔办法与培养办3 (6分) 培养、使用机制情况。 机制不得分;有缺陷扣1分。 法 5(建立激励和奖惩制度，完 善医院奖金分配综合目标考医院绩效考核方案科学完善，有无综合目标考核不得分;考核项目未包括岗核机制，实行按岗位、工作量、突出中医药特色优势发挥的奖科室绩效考核方案、医位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药6 服务质量、工作绩效和中医药惩措施，不与开单提成收入等挂院奖金分配方案 特色优势发挥每项扣2分。 特色优势发挥等取酬的分配钩。 机制。(6分) 6 (四)应急管理(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.建立突发公共事件应急处理体无突发公共卫生事件、灾害事故查阅突发公共卫生事件、系，制定人员紧急替代制度;院内、应急处理预案不得分;预案不完2 灾害事故等应急预案 1(制定突发事件(包括公共卫生事外各种突发事件等应急预案。 善扣1分。 件、灾害事故等)应急预案，并组织 2.应对突发事件(包括公共卫生事无应急组织不得分;应急管理有演练。(5分) 查阅应急管理相关材料件、灾害事故等)能力，组织演练缺陷扣1分;未组织演练扣23 及演练记录 情况。 分。 2(承担突发公共卫生事件和灾害事完成政府指令、社会性紧急救援任查阅相关执行情况资料 未完成指定任务不得分。 5 故的紧急救援任务。(5分) 务情况。 突发事件(医疗安全、治安事件、查阅有关部门的投诉记3(及时、妥善处理医院突发事件。消防安全、水电安全、设备安全、突发事件未及时妥善处理扣2录及医院安全管理工作5 (5分) 信息安全、建筑环境安全)处理情分;无安全管理记录扣2分。 记录 况。 4(在应急预案和紧急救援措施中，应急预案和紧急救援措施中，中医检查应急预案及执行情中医药未参与不得分;中医药应应保障中医药的充分参与，充分发挥5 药措施的落实情况。 况 用不足扣2分。 中医药的特色和优势。(5分) 7 (五)信息系统(20分) 分评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 得分 值 1(医院信息化建设规划和年度计查看相关资料、财务预无信息化建设规划和年度计划不得分，信息化2 划，经费保障与落实情况。 算及报表 建设经费未按相关规定投入扣1分。 查看信息系统符合《中根据《中医医院信息系统基本功能规范》要求2(信息系统符合《中医医院信息医医院信息系统基本进行评价(包括硬件设施、软件系统、运行与系统基本功能规范(试行)》的要2 功能规范(试行)》列维护、系统安全、培训与岗位要求)符合率?求情况。 表、自查情况资料 80%，,80%?60%扣1分，,60%不得分。 1(医院信息系统符合《中3医院信息建设在促进中医医院基础设施先进、有体现中医特色的相关功能或查看相关资料 2 医医院信息系统基本功能特色建设中的作用。 模块，没有不得分。 规范(试行)》，满足医院管 查看提供服务目录及理和临床工作需要。 医院信息系统对医院管理、医疗、护理、门诊、4(信息系统覆盖和服务提供范围，相关材料;实地考查医(10分) 病房、等科室和部门的覆盖率大于80%;每下降2 满足医院管理和临床工作情况。 院信息系统网络覆盖10%扣1分;低于50%不得分。 范围 人员配备能满足信息维护及医院管理和临床需人事部门提供人员资5(信息部门技术人员配备及提供要，人员配备不合理、缺少技术人员扣1分;料、信息部门相关制度2 支持与服务情况。 提供支持与服务有缺陷扣0.5分;无相关制度和维护记录;现场抽查 扣0.5分。 机房和网络设备配备达到《中医医院信息系统1(信息系统稳定、安全、高效运实地考查主机房设备、2(信息系统运行稳定、安基本功能规范》要求，一项不达标扣1分;没行的基础设施建设状况、保障方案网络方案等基础保障2 全和高效，可连续、系统、有安全保障方案和措施扣1分;有缺陷扣0.5和措施。 措施 准确收集、整理分析和反馈分。 医院管理、医疗质量控制和2(医院业务数据统计信息资料，查阅中医医疗质控中中医药特色发挥情况等所按照中医卫生行政管理部门统计未按规定时间上报不得分。 1 心反馈意见 需要的信息，能够与其他医工作的要求准时上报。 疗机构、卫生行政部门及中 3.完成中医药特色指标统计，满足医药管理部门实现信息共 中医药管理和中医医疗质量监测查阅各项统计报表 有一项不能满足需要不得分。 1 享。(5分) 工作需要。 8 分评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 得分 值 4(满足医疗保险工作和信息上报住院信息正确率99.9%以上，门诊信息正确率实地考查 1 要求。 99%以上，一项不达标扣0.5分。 1(实行信息系统操作权限分级管查看相关制度及执行无相关制度不得分;有制度但执行不力每项扣理、保护患者隐私工作制度，并执1 情况 0.5分。 行。 2.制定保障网络安全相关制度(值3(严格执行保密制度，实有制度、有记录，缺一项扣1分;有缺陷每处班、安全检查、故障处理、信息修查阅相关制度与记录 2 行信息系统操作权限分级扣0.5分。 改等)，并落实。 管理，保障网络安全，保护 患者隐私。(5分) 有应急系统、网络管理软件和防病毒系统并方3(网络安全措施配备情况(信息便可用，应急系统、网络管理软件和防病毒系系统应急冗灾系统、网络管理软件应急预案、实地考查 2 统每缺一项扣1分;有缺陷扣0.5分;无应急和防病毒系统等)。 预案扣1分。 9 (六)财务管理(30分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 发现多个财务部门、有账外账、“小金库”1(财务部门设置。 医院有关财务部门设置 2 1(贯彻落实《会计法》、《预不得分。 算法》、《审计法》、《医院机 构内部会计控制规定》、《医医院财务制度未及时修订扣0.5分;有缺陷2(医院财务管理制度。 相关文件资料;财务帐目 1 院会计制度》和《医院财务扣0.5分。 制度》等相关规定，只设置 3(财务预算、财务内部稽核制查阅财务报表;财务内部无预算、无内部稽核制度不得分;有预算未一个财务管理部门，统一财1 度执行情况。 稽核制度 执行或未执行内部稽核制度扣0.5分。 务管理，配备具备上岗资格 的财务人员，加强预算管理 4(财务部门负责人掌握及执行部门负责人掌握及执行国家有关会计制度和内部审计，规范费用报销访谈部门负责人 1 国家有关会计制度的情况。 不熟练不得分。 和审批程序，医院、部门、 科室无帐外帐和“小金库”。 5(财务人员掌握医院相关财务访谈2名财务人员，对医院费用报销和审批(6分) 访谈财务人员 1 制度的情况。 程序不熟练扣0.5分。 中医专项经费筹集、管理与使用2(加强中医专项经费筹集、无中医专项经费预算不得分;专项经费使用情况，按规定从医院收入中筹集财务预算及财务凭证 3 管理与使用。(3分) 有缺陷扣2分。 使用中医专项经费。 1(资金使用审批流程管理(重重大项目、大额资金使用无审批流程、监管3(建立规范的经济活动决策点是重大项目、大额资金使用)2 措施不得分;有缺陷扣1分。 机制和程序，实行重大经济执行情况。 查阅相关资料 事项领导负责制和责任追究2(重大经济事项领导负责制和制。(3分) 未实行不得分。 1 责任追究制的制度。 1(实行成本核算，降低运营成查阅相关文件、财务年度4(实行医院成本核算，降低医院无成本控制措施不得分;有缺陷扣1分。 2 本。 报表 运行成本。控制医院资产负 债率，保障国有资产安全、2(控制医院资产负债率，保障查阅相关文件、财务年度未按规定保障国有资产安全、保值、增值不2 保值、增值。(4分) 国有资产安全、保值、增值。 报表 得分。 10 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 实地调查;审查财务建帐、 1(严禁出租承包科室。 医院办公会会议记录等文发现出租承包科室单项否决。 2 5(无科室出租承包，医务人字资料 员收入分配不与医疗服务收 入直接挂钩。(4分) 2(医院奖金分配制度及执行情查阅相关制度、奖金分配医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂2 况。 资料 钩不得分。 6(按照《价格法》等有关价 格政策，严格执行医疗服务物价部门检查报告;门诊收费和药品价格。无国家规严格执行医疗服务收费和药品发现违反物价政策、违规收费不得分;发现及出院患者收费清单、病3 定之外的收费项目，无分解价格。 药品定价不符合有关规定扣2分。 历 项目、比照项目收费和重复 收费。(3分) 1(医院执行国家有关药品集中未执行相关规定不得分。 1.5 7(执行国家药品、高值耗材招标采购规定。 集中招标的相关文件; 集中招标采购政策和价格政供货合同;支付凭据 2(医院执行有关高值耗材集中策规定。(3分) 未执行相关规定不得分。 1.5 招标采购规定。 8(实行医疗服务价格公示制1.医疗服务价格公示、查询措施价格公示比例未达到有关规定要求扣1分;查阅相关制度、病历资料;度，向社会公开收费项目和到位;服务收费规范，出院有明未提供查询服务扣1分;无收费的明细清单2 现场考查 标准，采取价格查询、费用细清单。 扣1分。 日清等措施，提高收费透明 对投诉调查处理不及时扣0.5分;对相关投度。及时答复患者的费用查2.专人负责服务价格管理、对投价格与投诉管理的管理制诉无及时处理的记录和改进措施不得分;记1 询，处理价格投诉。 诉有调查、有答复。 度与投诉记录 录不完整扣0.5分。 (3分) 9(费用结算方式便捷。 费用结算方式是否便捷。 现场检查 结算方式不便捷不得分。 1 (1分) 11 (七)后勤保障管理(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 无规章制度、岗位职责不得分，有缺陷扣0.51(完善的规章制度及岗位职责。 查阅相关文件 1 分。 1(有适宜的后勤保障管理 组织、规章制度与人员岗位2(特种岗位、特种设备保证安电工、锅炉、氧气相关操作人员培训证明、查阅相关资料 2 职责。后勤保障服务能够坚全，培训、持证上岗。 上岗证，缺1项扣0.5分。 持“以病人为中心”的服务3(为临床提供服务的流程及满 现场访谈、实地考查 未实行下收下送不得分。 1 理念，满足医疗服务流程需足需要的情况。 要。(5分) 4(体现“以病人为中心”的服现场访谈、实地考查、相 后勤服务未提供便民措施不得分。 1 务理念。 关资料 1(建立水、电、气、物质等保有明确的工作职责，工作体系人员结构合2 障的工作体系，明确职责。 理，有缺陷扣0.5分。 2(水、电、气、物资供应预案、现场演练 2(建立相应的应急预案，进行等后勤保障满足医院运行临床科室保障情况 无预案、演练不得分，工作有缺陷扣0.5分。 1 日常演练。 需要。(5分) 日常检查工作记录 日常运行、检查、维修记录，有缺陷扣0.5 3(后期保障满足临床需要。 2 分。 伙食管理委员会定期开展工作记录，患者满1(伙食管理委员会工作情况。 相关资料、现场检查 1 意度调查?85%，少1个百分点扣0.5分。 未提供员工餐饮情况、员工的健康体检证2(为员工提供餐饮情况，食品相关资料、现场检查 3(为员工提供餐饮服务;明、食品购入合格证明不得分;有缺陷扣12 安全情况、应急预案。 为患者提供营养膳食指导，分。 提供营养配餐、治疗饮食和 能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食，中医食疗服务，满足患者治3(提供医疗饮食情况。 相关资料、现场检查 不能提供医疗饮食不得分;提供饮食不达标1 疗需要，保障饮食卫生安 扣0.5分。 全。(5分) 应提供中医治疗需要的服务，不能提供不得4(中医食疗服务情况。 相关资料、现场检查 1 分;有缺陷扣0.5分 。 12 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(医疗废弃物管理制度健全，制度健全，职责明确，有缺陷扣0.5分; 相关资料 1 职责明确，定期开展工作。 定期开展工作记录，有缺陷扣0.5分。 2(医疗废弃物分类收集、标识 清楚、密闭运送、运输流程合理、相关资料、现场检查 发现1处有缺陷扣0.5分。 1 4(医疗废物和污水管理和交接记录完整。 处置符合规定。(3分) 3(污水处理符合国家的规定、管理制度、现场检查 发现1处有缺陷扣0.25分。 0.5 制定相应的管理制度。 4(保证设备正常运行。 相关资料、现场检查 无运行记录不得分。 0.5 1(安全保卫组织健全，制度完相关资料、现场检查、 组织健全，制度完善，配备适合的人员、设1 善，人员、设备、设施满足要求。 设施设备清单 备、设施，有缺陷每处扣0.5分。 5(安全保卫组织健全，制 度完善，人员、设备、设施 满足要求。(2分) 2(消防通道畅通，消防设备齐 全，有消防预警系统，有火灾应相关资料、现场检查 有缺陷每处扣0.5分。 1 急预案并培训、演练。 13 (八)医疗仪器设备管理(10分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.设专职机构、设备管理机构相关文件资料 无专职机构不得分。 0.5 图。 1.有适宜的医疗仪器设备无制度不得分;制度不完善或有缺陷扣管理保障组织、规章制度2.规章制度与人员岗位职责。 相关文件资料 0.5 0.25分。 与人员岗位职责。 (2分) 3.设备管理委员会职责及落无设备管理委员会不得分;未开展工作或相关文件资料 1 实情况。 有缺陷扣0.5分。 购入大型设备未进行可行性论证不得分;1.评审前二年内购置大型设相关文件资料 该设备的技术资料、可行性论证文件不完1 备的论证。 善扣0.5分。 2.建立健全设备、设施论2.甲、乙类品目大型医用设备甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配配置许可文件 1 证、招标、采购、保养、的配置许可情况。 置许可，每缺少一台扣0.5分。 维修、更新和应用分析制 度。按照《大型医用设备 配置与使用管理办法》的提供50万元以上的大型设备的运重点抽查4-6台50万元以上大型设备;规定，合理配置使用甲、行、维修记录(查CT、MRI、彩超、3.大中型设备的运行、维护。 无运行维修记录不得分;每缺一台设备材1 乙类大型医疗设备。 X线血管造影机、大型生化分析料扣0.5分。 (4分) 仪、血气分析仪) 4.医疗器械、设备维修、维护医疗器械、设备维修、维护制度及无制度、记录或有制度未落实不得分;执1 制度及执行情况。 设备维修、保养记录 行有缺陷扣0.5分。 14 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.有相关中医设备配置保障相关制度、设备清单;现场抽查 无制度或有制度未执行不得分。 0.5 制度，并落实。 3.合理配备中医诊疗设备2.现有中医诊疗设备配备及无设备清单不得分;执行有缺陷扣0.5相关文件资料 1 情况。(2分) 清单。 分。 3.重点中医科室中医诊疗设现场抽查 配备不足扣0.25分。 0.5 备使用情况。 1.设备安全管理组织机构 无资料不得分;方案不完善或有缺陷扣相关资料 0.5 及应急预案。 0.25分。 4.保障设备处于完好状 态，急救生命支持系统仪2.急救支持系统仪器设备应无制度不得分; 制度不完善或执行有缺相关资料，现场抽查 1 器保持待用状态，建立全急调配制度与执行情况。 陷扣0.5分。 院应急调配机制。(2分) 3.急救支持系统仪器配置比配置比例低不得分;资料不完善或有缺陷相关资料，现场抽查 0.5 例及清单。 扣0.25分。 15 (九)中医药文化建设(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.确定医院文化建设的方针、访谈院领导对构建医院中医药文化建设政策、原则。明确医院宗旨、3 的思路和做法。 培育医院精神，有院徽、院训。 1(医院精神、医院宗旨、 服务理念、质量方针等抽查1—2个科室，查看科室落实情况，访谈医院文化建设的长期或中长医院价值观念体系中充2.健全物质文化、行为文化、现场考核3名医院员工，了解对医院文3 期规划、年度实施计划，现场考核 分体现中医药文化。(8制度文化、精神文化等医院文化在工作中的体念，1名不了解扣1分。 分) 化建设体系，并制定工作职 责。 组织体系不健全、无工作职责扣1分。 2 1.开展有效的监督、检查、指2(建立并不断完善行为开展活动能满足需要;无工作记录不得导工作，定期开展教育、培训、2 规范体系，形成富含中分;有缺陷扣1分。 考核、文化宣传、文体活动。 医药文化特色的服务文相关资料、现场考核 化和管理文化。 2.充分体现中医药的服务和(4分) 无中医药特色不得分;有缺陷扣1分。 2 管理特色。 3(建筑风格、内部装潢、 诊疗环境形象识别等医设计理念、设计风格是否将中不能体现中医药文化不得分;有不足扣院环境形象建设中体现现场考查、相关资料 4 医药的特色融入其中。 1分。 中医药文化。 (4分) 1.年度预算能够体现中医药医院经费预算、院长办公会讨论纪4(设立中医药文化建设文化建设的专项经费，保证文无专项经费不得分;预算有缺陷扣1分。 2 要 专项经费，列入医院年化建设的实施。 度经费预算，并确保中 医药文化建设必需的场2.用于中医药文化建设必需发现满足不了实际需要不得分;有不足现场考查、调查医院员工 2 地、设备等资源。(4分) 的场地、设备等资源。 扣1分。 16 (十)院务公开管理(10分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 无院务公开制度、机构不建全不得查院务公开组织管理机构、会议记录、1(医院制定院务公开的组织管分; 有制度未落实扣1分;制度工作责任落实等资料;查阅医院相关制2 理机构、制度并执行。 不完善扣0.5分;落实不力扣0.5度及原始记录 1(建立院务公开的领导分。 体制和工作机制，落实院 务公开的领导和组织实 未开展工作不得分;院务公开要做施工作。(5分) 2(设有院务公开领导小组、协到内容、形式、时间、程序明确，调办公室，负责院务公开具体查阅资料、实地查看相关记录 3 资料不全扣1分;工作有缺陷扣1工作。 分。 医院重大决策和改革方案未经职2(动员广大职工充分行医院重大决策和改革方案决策代会讨论不得分;未开展职代会制使民主权力，积极参与院程序。职代会制度是否完善，查阅资料、实地查看相关记录 2 度不得分;查看记录，未体现持续务公开。(2分) 保障每年开一次。 改进扣1分。 1(医院内部公开栏、院周会、院务公开的资料不全扣1分;院长院内局域网、文件、院刊、意职代会、职工座谈会、院长接待日记录 2 接待日工作不完善扣1分。 3(院务公开内容符合规见箱和投诉电话。 定，公开形式便利、快捷、 有效。(3分) 2(做好来信、来访、来电的处听取汇报、查看制度落实情况、查阅相制度不落实不得分;制度落实有缺理，及时落实，及时反馈，及1 关记录 陷扣0.5分;反馈不及时扣0.5分。 时整改。 17 二、医疗质量管理(380分) (一)医疗质量管理组织(10分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 未建立质量管理组织体系不得分;查看 质量管理组织体系图示;院长、副院长及会议记录，院领导及职能部门负责人出1(院、科两级质量管理职能部门领导质量管理与改进工作的会议席医院各类质量管理会议在2/3以下、1 1(建立院、科两级医疗与改进组织体系。 纪要 缺少措施扣0.5分;会议记录有缺陷扣质量管理责任制，院长 0.5分。 为医疗质量管理第一责 任人，科主任全面负责院长未对质量管理与改进工作进行专2(院长履行质量管理与听取院长对质量工作的意见、查看院办公科室医疗质量管理工门研究并组织实施不得分;有决议无落1 持续改进职责的情况。 会会议记录以及有关决定落实情况 作。(3分) 实扣0.5分。 3(各科室主任履行医疗科主任对本科室质量管理应有培训、有科主任质量管理工作记录 1 质量管理职责的情况。 督查，每缺一项扣0.5分。 有一个部门未定期开展工作不得分;检2(完善医疗质量管理职 1(医务、护理等质量管查、考核、评价和监督的资料不全扣1能部门，建立多部门协职能部门组成人员及其分工的文件;相关理主要职能部门开展工分;无总结分析，无定期通过多种形式2 调机制，组织实施全面工作记录 作的情况。 反馈医疗质量管理中存在的问题扣1医疗质量管理，指导、 分。 监督、检查、考核和评 价医疗质量管理工作，2(药剂质量管理组织健未定期开展工作不得分;检查、考核、工作记录文件 1 严格监管记录，定期分全，能有效开展工作。 评价和监督的资料不全扣0.5分。 析，及时反馈，落实整3(质量管理与改进职能职能部门责任不明确，不利于开展工作职能部门的职责与督查质量情况的记录 1 改。(4分) 部门职责明确。 不得分。 1(相关的质量管理与改3(建立医疗质量管理组进组织工作开展情况医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、织，包括医疗质量管理无上述质量管理委员会组成文件不得(人员组成合理;职责医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展及医学伦理、药师管理、分;缺一个委员会扣0.5分;未定期开1.5 明确;定期召开工作会工作的文字记录及持续改进的措施和临床医院感染管理、病案管展工作扣0.5分。 议;切实进行监督，并科室的落实情况 理、输血管理和护理质对决策提供依据)。 量管理等委员会(组)， 定期研究医疗质量管理2(制定医疗质量年度计无计划、总结不得分;计划总结有缺陷近3年的医疗质量计划和总结 1.5 等相关问题。(3分) 划并总结分析。 扣1分;未落实扣0.5分。 18 (二)全程医疗质量管理(30分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(质量管理与持续改进质量管理与改进方案，无方案、计划不得分;方案涵盖不全面扣1方案全面、系统，能监2 本年度工作安排 分。 督医院各组成部分。 1(制定医疗质量与安全管理和持续 改进方案并组织实施。(3分) 质量管理相关文件、医2(医院质量管理制度及无制度不得分;有制度未落实扣0.5分;会院办公会记录及督查记1 其落实情况。 议记录与督查记录缺相关内容扣0.5分。 录 1(对全员进行医疗质量全员医疗质量与安全培和安全教育，树立质量询问5名职工对培训内容与本人职责的知晓训计划、制度和培训实2.5 和安全意识，提高质量程度，每一人不合格扣0.5分。 施记录 2(定期进行全员医疗质量和安全教意识和参与能力情况。 育，强化“基础理论、基本知识、2(严格执行中医、中西实施的中医、中西医结询问3名医务人员了解对中医、中西医结合基本技能”培训，提高全员医疗质医结合等有关医疗技术合等有关医疗技术操作等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情3 量管理与改进的意识和参与能力。操作规范和常规。 规范、常规等资料 况，1人不达标扣1分。 (8分) 3(对医务人员进行“三培训制度、院内考核资无医务人员“三基”培训制度不得分;有制基”培训与达标考核情2.5 料与记录;现场考核 度未实施考核扣1分。 况。 3(认真执行医疗质量和医疗安全的 核心制度，包括首诊负责制度、三1(医疗质量和医疗安全抽查非手术病历10份;核心制度齐全、内容完善，每缺一项扣1分;级医师查房制度、疑难病例讨论制的核心制度及执行情6 手术病历10份 发现一份病历未执行扣1分。 度、中医病例讨论制度、会诊制度况。 (包括外出会诊)、危重患者抢救制 度、手术分级制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、分级护理制度、 查对制度、病历书写基本规范与管2(医疗质量管理责任追无责任追究制度不得分;有制度未执行扣1相关制度与工作记录 2 理制度、交接班制度、临床用血审究制度与执行情况。 分;执行有缺陷扣0.5分。 核制度等。实行医疗质量责任追究 制。(8分) 19 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 4、加强对中医辨证论治水平、理法 方药应用水平的检查、分析、评价，中医辨证论治、理法方抽查病历20份 综合评价，一份病历有缺陷扣1分。 4 不断提高中医医疗质量，促进中医药应用情况。 药特色优势的发挥。(4分) 1(加强医疗质量关键环 节管理(如危重病人、质量关键环节管理制度质量关键环节管理制度(或流程)与应急方 围手术期、输血与药物(或流程)、应急方案与案?5个，并有具体的管理措施，每缺1个3 不良反应、有创诊疗操工作记录 扣1分;内容不完善扣0.5分。 作管理等)。 2(加强重点部门、重要5、加强医疗质量关键环节、重点部岗位(如ICU、CCU、急重点部门和重要岗位的无重点部门、岗位人员的管理措施不得分;门和重要岗位的管理，建立医疗风诊室、手术室、供应室管理制度、应急方案与2 未进行监控扣1分;每缺1个部门扣0.5分。 险防范、控制和追溯机制，按规定等)及重点人员(转科工作记录 报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。生、进修生等)的管理。 (7分) 3(有效防范、控制医疗防范、控制医疗风险和无相关措施不得分;发现一例医疗风险和隐风险，及时发现医疗质安全隐患的措施和执行1 患未采取措施不得分。 量和安全隐患。 情况的资料 4(医疗不良事件，不隐相关材料(医疗纠纷、发现隐瞒和漏报不得分。 1 瞒和漏报。 投诉登记本) 20 (三)医疗技术管理(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 评审前三年中已开展1(开展的医疗技术(包括新技术、开展新技术、新业务缺少法律法规依据和新技术新业务的目录1 新业务)有法律法规依据。 完整的审批资料不得分。 及批准文件 2(开展的医疗技术(包括新技术、核查医疗机构执业许开展新技术、新业务不在诊疗科目范围内1(医疗技术服务与功能和任1 新业务)在诊疗科目范围内。 可证诊疗科目 不得分。 务相适应，符合诊疗科目范 围，符合医学伦理原则，技 3(专门的审查组织管理部门(医学专门的审查管理部有专门的审查组织管理部门、有会议记录术应用保障安全、有效，严伦理委员会、质量安全管理委员会)门，工作文件与会议1 及档案资料，每项有缺陷扣0.5分。 格执行各项医疗技术的操作履行职责与发挥作用情况。 记录、审批档案资料 规程。(4分) 本年度已开展的新技 4(科室对新技术新业务有明确的操术新业务的目录，诊无操作规程和质量安全保障措施不得分。 1 作规程和质量安全保障措施。 疗操作规程与病历资 料 2(医疗技术管理符合规定，无新技术、新业务管理制度不得分;发现建立健全医疗技术和人员资建立健全并贯彻落实医疗技术准提供相关管理制度，一项已应用的新技术未经过审批不得分;质准入、分级管理、监督评入、应用、监督、评价制度、档案包括审批程序与新技3 一项有缺陷扣0.5分;未进行监督、评价价和档案管理制度。 管理制度。 术档案资料 扣1分。 (3分) 1(建立完善医疗技术损害处置预3(建立医疗技术风险预警机查阅相关资料 无医疗技术损害处置预案不得分。 1 案。 制，制定和完善医疗技术损2(建立医疗技术风险预警机制，并相关资料及实施记录无医疗技术风险预警机制不得分;发现风 害处置预案并组织实施。对1 组织实施。 或案例 险未按方案实施0.5分。 新开展医疗技术的安全、质全程追踪管理制度， 量、疗效、费用等情况进行3(对新开展的医疗技术的安全、质没有管理制度不得分;未进行有效安全、评价的记录文件，案1 全程追踪管理和评价，及时量、疗效、费用等进行评价的情况。 质量、疗效、费用等评估扣0.5分。 例说明 发现医疗技术风险，并采取 相应措施降低风险。 4(及时发现和降低医疗技术风险的相关制度及案例说明 无措施不得分。 1 (4分) 措施。 21 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(成立医学伦理委员会对科研项目医学伦理委员没有制度、未开展工作不得4(科研项目的医疗技术符合临床科研实验审批制临床观察进行审批的制度和执行情分;科研项目临床观察未经过审批不得2 法律、法规和医学伦理原则，度或文件 况。 分。 按规定审批。在科研过程中， 充分尊重患者的知情权和选 择权，签署知情同意书，保抽查5份科研病历资2(在科研工作中的落实情况。 没有知情同意书不得分;有缺陷扣1分。 2 护患者安全。(4分) 料 1(制定继承与发扬中医药传统疗法没有方案或规划不得分。 1 的方案或规划。 5(继承发扬中医传统诊疗技提供制定的方案、实2(对继承与发扬中医药传统疗法采没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措1 术，在保证安全、有效的前施材料，近三年来开取的鼓励措施。 施不得分。 提下，积极探索临床诊疗新展的中医药新技术目 技术。(3分) 录及审批档案资料 3(临床中医药诊疗新技术审批程序没有审批制度、审批材料不得分;发现11 及实施情况。 例已应用的新技术，未经过审批不得分。 6(不应用未经批准或已经淘新开展的医疗技术档案保存完好、评审前三年新开展的发现使用已淘汰的技术不得分;清单、技2 汰的技术。(2分) 内容齐全。 医疗技术档案资料 术档案资料不全扣1分。 22 (四)重点专科质量管理(30分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 专科发展规划及实施情1(专科建设发展规划、工作无规划及工作计划不得分;有规划未实施扣1分;况的资料，案例说明或统1 计划及实施情况。 具体落实工作有不足扣0.5分。 计资料 科室资料，中医特色门诊2(门诊及病房设置情况(有开展中医特色门诊或中医特色技术项目?5个，1(制定并实施专科建设发设置病种和技术项目清2 特色门诊，床位数?30张)。 病房床位数?30张，未达标每项扣0.5分。 展规划、工作计划和发挥中单 医药特色的具体措施。确定 3(制定并落实发挥中医特色的重点病种应具有明显的现场检查、查阅相关资料 无措施不得分;有措施未落实扣0.5分。 1 的管理措施。 中医药特色优势并保持相 对稳定，主要研究课题与重 点病种相结合。 前三位病种为本科特色病种，中成药处方/总处4(本科特色病种的中医治疗近一年来前三位病种的(6分) 方?60%，饮片处方/总处方?30%，1项不达标扣1 情况。 统计数据资料 0.5分。 5(科研课题与主要病种结合每年至少1个主要病种的研究课题，不达标不得前3年相关资料 1 情况。 分。 1(本科常见病、特色病种诊本科的诊疗规范与特色有本科的诊疗规范与特色技术操作规程?5个，疗规范与特色技术操作规程，3 技术操作规程 每缺少一个扣1分，未定期修订扣1分。 并定期修订。 2(制定常见病及重点病种 的中医药特色诊疗方案，并2(医生、护士在临床工作能病历中发现一例不符合诊疗规范不得分;现场考定期对实施情况进行分析、熟练运用诊疗规范与特色技现场考核、抽查病历5份 3 核3名医生或护士操作，有一人不合格扣1分。 总结及评估，不断优化诊疗术的操作规程。 方案。(8分) 3(临床医生能够熟悉常用方科室常用方剂目录，现场考核3名医生对常用中药方剂的掌握情况，1人2 剂不少于100首。 考核 不合格扣1分。 23 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(特色病种辨证论治准确，首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容不 诊断及鉴别诊断正确，理法方得分;发现一例理法方药不一致不得分;每份辨2 药一致。 证不准确扣1分。 调查科室前五位病种，抽 查病历10份，每个特色 病种抽查病历2份 2(三级医师查房指导作用明三级医师未按时查房不得分;未体现指导作用或2 显。 无中医内容扣1分;缺一级查房扣1分。 3(提高重点病种的辨证论 治水平，具有独特的中医药 诊疗方法和医院中药制剂，3(有本科独特的中医诊疗方相关材料 本科独特的中医诊疗方法?3个，缺一个扣1分。 2 中医治疗率达到有关要求。法。 (10分) 4(本专业特色中药院内制剂本专业中药院内制剂?2种，不达标不得分;病病历及相关资料 2 及使用情况。 历中有使用无记录或未使用扣1分。 5(提高重点中医专科中医治提供文字资料及实施记无具体措施不得分;重点中医专科中医治疗率?2 疗率的措施及实施情况。 录 70%，每减少5个百分点扣1分。 1(老中医药专家作用的发挥老中医药专家带徒、临床资料显示有老中医药专家师承教育、老中医药专(包括师承教育情况和老中2 经验总结和查房情况 家查房，没有不得分;缺一项内容扣1分。 4(医师队伍结构符合有关医药专家查房)。 规定，重视本专科名老中医 2(学术(科)带头人的职称、学术(科)带头人为正高级职称、学会专业委员学术经验继承，加强专科学学术水平和学术地位以及对会委员、对本专业学术有一定贡献，一项不符合2 术继承人培养。学术(科)本专业的学术贡献。 扣1分。 带头人及人才梯队满足专学术(科)带头人、人才 科中医内涵建设需要。(6梯队的学术档案 分) 初、中、高级人员结构合理，有一级不达标扣13(科室人才梯队状况。 2 分。 24 (五)门诊工作质量管理(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.门诊引导标识醒目、明确。 引导标识有缺陷扣0.5分。 1 2.诊查床要有挂帘，X光检查要有病不符合标准每处扣0.5分。 1 人防护用品和更衣处。 1(门诊布局合理，方实地考核门诊服务流便患者就医。 程 3.挂号收费通柜服务。 无通柜服务不得分。 1 (4分) 4.开设简易门诊、周末门诊，有复诊一项不达标扣0.5分。 1 病人预约措施。 实地考查门诊服务流1.门诊分诊、预检制度及执行情况。 未全部实现门诊分诊、预检扣0.5分。 1 程 2(有分诊、导诊服务，2.设有专职咨询服务人员、导诊咨询无专职咨询服务人员、导诊咨询服务台及触摸屏或落实首诊负责制和科实地考查 1 服务台、触摸屏或滚动屏。 滚动屏缺一项扣0.5分。 间会诊制度。 (3分) 3.首诊负责制、疑难病例转诊或科间管理制度、抽查病历 无制度不得分;有制度未落实扣0.5分。 1 会诊制度等落实情况。 1.门诊医师的安排、调配情况。副主副主任医师以上人员出门诊比例?60%，每减少5%相关统计资料 2 任医师以上人员出门诊比例。 扣1分;无调配措施扣1分。 3(依据工作量及需 求，合理配置专业技2.普通门诊、专科门诊、特殊(专家)相关管理制度、门诊普通门诊、专科门诊、特殊(专家)门诊管理制度，1 术人员，落实普通门门诊管理情况，有专家错峰措施。 排班表 缺一项扣0.5分;无专家错峰措施扣0.5分。 诊、专科门诊、专家医疗投诉与处理制度门诊职责，开设的中3.门诊病人投诉及处理情况。 无制度扣0.5分;无记录扣0.5分。 1 及记录 医药特色专病门诊达特色(专病)门诊?30个，中医门诊人次占门诊总到有关要求，提高门4.中医特色(专病)门诊设置情况。 相关统计资料 人次的70%以上，门诊中医师满足患者需求，年龄1 诊确诊能力，保障门结构合理，不达标不得分。 诊诊疗质量。 (6分) 5.外院进修人员出门诊授权批准程授权批准的程序、制没有外院进修人员出门诊授权批准程序不得分;发1 序及执行情况。 度;抽查处方 现一人不符合规定不得分。 25 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 4.开展多种形式的门 诊诊疗服务，满足患开展多种形式的门诊诊疗服务，满足提供开展的诊疗服务开展的门诊诊疗服务，不低于相关规定，未达到要4 者不同就医需要。 患者不同就医需要。 项目清单 求不得分。 (4分) 5. 严格执行传染病执行传染病预检分诊制度和报告制相关规章制度及督查预检分诊制度和报告无相关制度不得分;执行有缺陷扣1分。 3 度。 记录 制度。(3分) 26 (六)急诊质量管理,30分, 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.设置独立的急诊科，布局合能提供24小时急诊服务的二级临床学科?4个，缺实地考查 1 理。 一个学科扣0.5分;布局不合理扣0.5分。 1(急诊科独立设置，布局合 理，满足急诊工作需要。 (2分) 2.各科室对急诊工作的协调现场考核 急诊会诊到位时间?10分钟，有一科不达标不得分。 1 性。 1.制定中医、中西医结合急诊未制定中医、中西医结合急诊诊疗常规不得分;未2(急诊专业设置合理，能够相关资料 3 诊疗常规并定期修订。 及时修订扣1分。 提供中医、中西医结合急诊医 疗服务。建立并不断完善中 医、中西医结合急诊诊疗常2.提供中医、中西医结合急诊抽查急诊留观病历5无中医、中西医结合内容不得分;中医药使用率?规，提高急诊中医药使用率。医疗服务，提高急诊中医药使3 份 30%扣1分。 (6分) 用率。 由具备急诊专业能力的主治医师、主管护师及以上 1.急诊专业队伍配置合理，经人员主持医疗、护理工作，不符合扣1分;人员配人员名单;人员空缺3(急诊专业队伍稳定，人员过急诊专业培训。人员相对固置能确保提供24小时×7天的急诊服务，不符合扣与应急时的调配方3 相对固定，医务人员经过急诊定，并有人员空缺与应急时的1分;有人员空缺替代程序与有效的联络途径，一个案。培训证明资料 专业培训，能够胜任急诊工调配方案。 不合格扣1分;抽查5名医务人员培训证明资料，作;有熟练掌握中医、中西医缺一份扣1分。 结合知识与技能的人员指导 急诊工作;急诊抢救工作由主2.急诊抢救工作及时，由上级人员名单;抽查抢救由具备急诊专业能力的主治医师及以上人员主持抢2 治医师以上(含主治医师)主医师进行指导或主持。 病历5份 救，不符合要求不得分。 持或指导，不断提高急危重症 患者抢救成功率。(7分) 急危重症患者抢救成功率?80%，每减少5个百分点3.急危重症患者抢救成功率。 统计资料 2 扣1分。 27 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 急诊设备与设施配置 1.急诊急救设施、设备完备，目录，急救药品清单;急诊设备、设施配置不充足，缺少性能良好的心肺 抢救设备完好率为l00%，急救空缺与应急时的调配复苏设备不得分;抢救设备100%完好，有查验与维3 4(急诊设备设施完备，急救药品充足。 方案，设备保养记录;护记录，有缺陷每项扣1分。急救药品不全扣1分。 设备、药品处于备用状态，急现场抽查 诊医护人员能够熟练、正确使 用各种抢救设备，熟练掌握2.医护人员能够熟练、正确使抽查2名医生，1名护士对主要设备操作的熟练程现场考核3人 2 中、西医急诊知识和技能。(7用急救设备。 度，每人1项不合格扣1分。 分) 3.急诊专业的医护人员心肺抽查2名医生，1名护士心肺复苏技能实际操作、中复苏技能，中医急症知识和技现场考核3人 2 医急症知识应用能力，每一人有缺陷扣1分。 能。 1.制定并执行急诊核心制度核心制度;抽查留观(首诊负责制、交接班制度、制度不健全，缺一项扣1分;未执行或执行有缺陷病历5份(包含急危2 抢救制度、依据病情优先获得扣1分。 5(加强急诊质量全程监控与重症抢救) 诊疗的程序等)。 管理，落实核心制度，尤其是 首诊负责制和会诊制度，急诊2.急诊、入院、手术“绿色通对危重抢救病人十分钟内诊疗处置情况;抽查3人现场检查 1 服务及时、安全、便捷、有效，道”运行情况。 次，每1人次不在规定时间内到达现场扣1分。 提高急诊分诊能力，建立急诊急诊手术可在院内提供24小时×7天的服务，并有“绿色通道”，科间紧密协作，优先程序规定，没有不得分;对成批伤病员有检伤3.科间紧密协作，规范急诊服建立与医院功能任务相适应分类程序，无分类检伤程序不得分;急诊用血可提务流程(急诊检验、放射、用的重点病种急诊服务流程与供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有血、药剂、会诊、留观、手术、现场考核 2 规范，保障患者获得连贯医疗不得分;急诊检验提供24小时×7天的服务并有优住院、转诊等环节及时、安全、服务。(5分) 先程序规定，没有不得分;急诊放射等医学影像检便捷、有效)。 查提供24小时×7天的服务并有优先程序，没有不 得分。 6(加强急诊留观患者管理，加强急诊留观患者管理，提高 提高需要住院治疗急诊患者需要住院治疗急诊患者的住抽查10份留观病历记急诊留观时间?72小时，一份不达标扣1分。 3 的住院率，急诊留观时间平均院率，急诊留观时间平均不超录 不超过72小时。(3分) 过72小时。 28 (七)病房质量管理,40分, 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 每科常见病及特色病种中医、中西医结1(制定并实施常见病及特色病种1.制定并实施常见病及特色病种中合诊疗方案?5个，每缺一个病种扣1查阅文字资料;抽查病中医、中西医结合诊疗方案。定期医、中西医结合诊疗方案，并对实分;病历中发现未按制定的方案实施，3 历5份 对方案实施情况进行分析、总结及施情况进行分析、总结及优化。 每例扣1分;未定期进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对主要病种优化扣1分。 的疗效及中医药特色进行年度分2.对本科前三位病种疗效及中医药未对本科前三位病种疗效及中医药特色析、总结和评估,并制定改进措施。近三年来的统计资料及特色进行年度分析、总结和评估,并进行年度分析、总结和评估不得分;无3 (6分) 总结 制定改进措施。 改进措施扣1分。 2(实行患者病情评估制度，遵循在主任、主治医师查房记录中应体诊疗方案制定诊疗计划，并进行定主任、主治医师查房记录未对患者病情现对患者病情评估的内容，并应根期评估，根据患者病情变化和评估抽查病历5份 进行评估不得分;病情变化未及时调整4 据患者的病情变化及时调整诊疗计结果调整诊疗计划。 诊疗方案扣2分。 划。 (4分) 无制度不得分;不能做到完整、连续不 首诊负责制度和工作流得分;门诊、急诊、内科、外科各抽查1.严格执行首诊负责制度。 1 程 1名在班医师询问其对转院与转科程序 的了解程度，有缺陷每人扣0.5分。 无制度不得分;内科、外科各抽查5份3(落实三级医师负责制，加强护三级医师查房制度;运运行病历，病历中缺三级医师查房记录2.严格落实三级医师查房制度。 3 理管理。(6分) 行病历10份 扣2分;查房次数不足、缺乏指导作用 扣1分。 抽查2名病房护士对分级护理制度知晓 分级护理制度;运行病情况，1人不合格扣0.5分;现场调查23.分级护理制度。 2 历抽查5份 名病人，了解分级护理到位情况，1人 不达标扣1分。 29 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.抗菌药物分级管理规定及实施情无分级管理规定不得分;发现一例未按本院分级管理规定 1 况。 规定使用扣0.5分。 发现1处越级使用抗菌药物扣0.5分;2.严格、合理、正确使用抗菌药物，统计资料;抽查运行病每发现一例超适应症用药扣0.5分;使1 4(规范治疗，合理用药，严格执辨证使用中成药情况。 历5份、处方 用中成药不辨证，每处扣0.5分。 行《抗菌药物临床应用指导原则》 及其他药物治疗指导原则、指南。30张门诊处方; 无监控记录不得分;有异常情况未实施(4分) 3.抗菌药物用量监控与干预措施。 1 工作记录 干预扣0.5分。 4.血液制品、静脉高营养制品用量无监控记录不得分;有异常情况未实施抽查病历5份 1 监控措施情况。 干预扣0.5分。 危重抢救制度、上报制 度、各种应急预案、工5(有危重病人抢救流程，规范三1.危重患者抢救流程与上报制度。 相关制度不全，缺一项扣0.5分。 1 作流程、记录;相关统级医师报告和职责，提高抢救成功计资料 率;严格并发症和医院感染事件报 告制度，不瞒报和漏报。(2分) 2.有临床院感管理小组、医院感染相关工作记录 无临床院感管理小组或未开展工作不得1 报告制度和畅通的网络。 分;发现院感病例漏报不得分。 1.院、科两级病历质控体系健全。 相关资料 院科两级质控体系不健全不得分。 1 6(加强运行病历的监控与管理，2.院级病历质量管理部门制度健提供病历质控记录抽查无制度不得分;奖惩措施落实不到位扣1 落实核心制度和规范要求。 全，职责明确，并有效开展工作。 运行病历5份 0.5分。 (3分) 3.定期对病历质量检查情况进行分查阅文字资料 无定期分析、反馈不得分。 1 析、反馈。 7.开展重点病种质量监控管理。(3无重点病种统计、分析、监控的资料不重点病种质量监控管理情况。 查阅文字资料 3 分) 得分。 30 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 8(实行手术资格准入、分级管理 制度，重大手术报告、审批制度。手术资格准入、分级管理、重大手提供资料，抽查运行病制度不全，缺一项扣1分;发现一例未3 有创诊疗操作按手术诊疗管理。(3术报告、审批制度及执行情况。 历5份 按制度执行扣1分。 分) 1.各类围手术期管理制度(大中型9(加强围手术期质量控制，重点 手术术前讨论制度、手术知情同意无相关管理制度不得分;制度不全，缺是术前讨论、手术适应症、风险评提供相关文件 2 签字制度、手术医师分级管理制度、一项扣1分。 估、术前查对、操作规范、术后观 手术患者接送流程)。 察及并发症的预防与处理、医患沟 通制度的落实。 (3分) 2.制度执行情况。 抽查手术病历5份 发现一例手术未按规定执行不得分。 1 1.人员结构合理，定期培训，制定提供相关文件及记录、麻醉科负责人具有副主任医师以上职 麻醉师访视制度、麻醉诊疗常规和麻醉科人员名单、资质称，麻醉医师具有医师以上职称并经过3 10(麻醉工作程序规范，术前麻醉操作规范、麻醉后复苏管理制度及证明、继续教育材料;专业培训，有一项不达标扣2分;制度准备充分，麻醉意外处理及时，实应急预案。 麻醉记录 不全，缺1项扣1分。 施规范的麻醉复苏全程观察。(5 分) 2.加强麻醉药品管理，执行麻醉设制度不全，缺1项扣1分;发现一处有备操作规程，麻醉设备定期维护保工作制度;实地考查 2 缺陷扣1分。 养，空气调节系统定期监测。 制定单病种择期手术患者入院前常11(采取有效措施，缩短择期手术单病种择期手术患者手术前平均住院日规检查项目相应规定，缩短择期手抽查手术病历3份 1 患者术前平均住院日。(1分) ?3天，不达标不得分。 术患者术前平均住院日。 31 (八)重症监护质量管理(30分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 重症监护床位?2 /100张，不达标不得分;ICU病床每床的设置方案、实地考21(重症监护病房布局合理。 占地面积?15M，床间距?1.5m，每个ICU最少配备一个单1 查 间病房，不达标扣0.5分。 2(人员配备与床位数匹配情ICU专科医师人数与床位数之比?0.8以上，ICU专科护士人员名册 1 1(重症监护病房布局合况。 人数与床位数之比?2.5以上，不达标不得分。 理，人员、设备、设施 配备标准:每床监护仪?1台，呼吸机?0.75台，微量泵?2 3(配备危重症病人救治的必配备与其功能、任务相 台，输液泵?1台，鼻饲泵1台，有创压力设备，心排量测定备设施、设备(如每床监护适应，科室间紧密协作， 装置，呼吸监测装置，其它基本设备(包括负压吸引器、雾化1 仪、呼吸机、血氧仪，并应必备的设施设备、保障诊疗工作需要。(5 装置等、抢救设备、能源应急供应设备)，一项不达标扣0.25有输液泵、有创压力设备等)基本设施设备目录 分) 分。 及其它设备(诊疗设备、能 源应急供应等)。 护士站不能看到全部病人，且无监视装置作补充不得分。 1 无专科会诊制度扣0.5分;现场考核放射、检验、功能检查 专科会诊制度;现4(科室间紧密协作。 等医技科室及时和协同服务，紧急呼叫?10分钟，不达标1 场考核 扣0.5分。 ICU工作人员名册， 1(人力资源配置与医务人员中医类师占医师总数?50%，50%护士接受过ICU训练，不达相关制度、证明文2 准入制度。 标扣1分;无准入制度、培训证明每项扣1分。 件 2(医务人员实行岗位准2(业务培训情况(包括:循 培训记录 无相关培训记录不得分。 2 入管理，强化理论与技环监测、呼吸支持、抗生素 能培训，提高业务水平使用、营养支持治疗等); 诊疗操作常规;现现场抽查2名医师对中华医学会重症医学分会发布的各项指和运用中医药知识技术专业技术人员运用知识技2 场考核 南的知会能力，有一人不合格不得分;无诊疗操作常规扣1分。 的能力，提高中医药在术的能力。 重症抢救过程中参与的中医药参与使用率?30,，不达标不得分;使用中药不辨证 2 程度。(10分) 3(提高运用中医药知识技术每次扣1分;使用不合理扣1分 。 抽查运行病历2的能力，提高中医药在重症 份;现场考核 抢救过程中参与的程度。 考核3名医生中医药知识的掌握情况，一人不合格扣1分。 2 32 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.重症患者抢救成功率?统计数据;抽查病不达标，每少5个百分点扣1分。 3 80,。 历5份 3(建立健全重症监护病 房质量管理制度，提高环节质量管理制度(包括环节管理、疑难、死亡病历讨论、 2.质量管理制度与执行情相关管理制度、记危重症患者抢救成功三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见4 况，重点是与病人安全和医录;抽查运行病历率。(10分) 等)、并有监控记录，每缺一项扣1分;有缺陷扣0.5分。 疗质量相关的内容。 2份 抽查病历发现一项不合格扣1分。 3 随机抽取近6个月 1.重症监护病房收治、转出从入院登记本和病历了解对“病人收入、转出ICU标准”的的入住ICU的病历3 4(严格执行患者出入重标准合理。 执行情况，每发现1例不符合要求扣1分 。 5份 症监护病房准入标准。 (5分) 危重病人评分标 2.对危重病人进行评估。 无评分标准不得分;随机抽查病历缺1例未评分扣1分。 2 准;抽查病历 33 (九)感染性疾病和医院感染管理(40分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 未按规定设科不得分;未按要求配备人员和培0.5 训扣0.25分。 科室设置及 1.医院按规定设立感染性疾病科。 人员名单;现 场抽查 感染性疾病科单独设区，布局流程符合防控要0.5 1(按规定设立感染性疾病求,不合格不得分。 科，严格执行门诊患者预 检分诊制度。(2分) 科室管理制度健全，岗位职责明确，预检分诊0.5 科室管理制制度落实到位，有缺陷扣0.5分。 2.感染性疾病科开展工作情况，严格执行门诊度、工作流程 患者预检分诊制度。 及统计资料; 个人防护不到位不得分，消毒隔离工作不到位现场考核 0.5 扣0.25分。 1.贯彻落实传染病相关法律、法规的会议记文字资料 无培训记录不得分。 1 录、发放文件记录和培训记录。 2(严格执行《传染病防治相关规章制无应急处理预案及传染病报告制度不得分;传法》及相关法律、法规、2.建立健全规章制度并组织实施。 度及督查记1 染病相关规章制度与落实有缺陷扣0.5分。 规章和规范，建立健全规录 章制度。有专门部门或人 员负责传染病疫情报告工 作，并按照规定进行网络传染病登记未设定专职传染病报告人员，传染病报告率未直报。(3分) 3.设专职人员进行传染病疫情网络直报(专资料、统计资达100%，网络直报设施不能保持正常运行不1 人、专机、专网直报)。 料;现场抽查得分;有缺陷扣0.5分。 网报设施 34 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 未按规定设立科室不得分;无感染管理委员会0(5 和科室感染管理小组不得分。 1.建立完善的医院感染管理组织体系。 组织机构及 设有独立的医院感染管理部门，院、科两级管人员名单;工院感委员会会议记录:院长主持院感会议，并 3(根据国家有关的法律法理组织结构与工作情况。 作记录 解决实际问题，未做到不得分;无感染管理小0(5 规，按照《医院感染管理组工作记录不得分。 办法》要求，制定并落实 2.制定并落实医院感染管理的各级人员职责无规章制度与职责不得分;资料不全扣0.5医院感染管理的各项规章文字资料 1 及各项规章制度。 分。 制度，建立完善的医院感 染管理组织体系。医院感感染委员会 3.将医院感染管理指标纳入医院质量管理与没有纳入医院质控管理不得分;执行有缺陷扣染管理部门实行目标管理相关文字资0.5 持续改进工作方案中。 0.25分。 责任制，职责明确。(3分) 料 文字资料及 4.专职人员每年接受市感控中心专业知识培院感事件应查看培训证明，一人未参加培训扣0.25分。 0.5 训及相关院感会议，提倡持证上岗。 急处理预案 4(医院的建筑布局、设施门诊、病房、急诊、感染性疾病科、手术室、建筑布局和工作流程符合感控要求，有缺陷扣和工作流程符合医院感染供应室等的建筑布局、设施、流程符合感染防现场考查 2 1分，有重大缺陷不得分。 控制要求。(2分) 控要求。 综合性监测有缺陷扣0.25分(即只开展回顾 性监测、未开展前瞻性目标监测)，导管、呼1 吸机和尿管监测，缺一项扣0.25分。 查看监测的1.开展综合性监测，开展院感病例前瞻性监 对院感异常信息或院感事件及时采取有效控原始资料及5(落实医院感染的病例监0.5 测。 制措施的记录，有缺陷扣0.25分。 统计数据 测、消毒灭菌监测、必要 的环镜卫生学监测和医院医院感染现患率?10%，现患调查率?96%，一0.5 感染报告制度。 项不达标不得分。 (3分) 2.消毒灭菌监测及环境卫生学监测。 查看原始记定期对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测，记0.5 对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测。 录 录齐全，有缺陷扣0.5分。 3.医院感染报告制度。定期向临床科室反馈信及时报告院感病例并对监测资料进行分析、定原始资料 0.5 息，指导改进。 期反馈临床，有缺陷扣0.25分。 35 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.重点部门的1.重点部门的建筑布局、流科室设置、建筑布局、流程应符合行业规范要现场查看 0.5 监控:感染性疾程、科室规章制度。 求，规章制度齐全，有缺陷不得分。 病科、口腔科、 手术室、重症监2.消毒灭菌监测(医疗器械护室、新生儿病的清洗、消毒、灭菌;灭菌消毒灭菌监测(医疗器械的清洗、消毒、灭菌;房、产房、内窥质控监测;环境卫生学、个灭菌质控监测;环境卫生学、个人防护、手卫镜室、血液透析原始记录;现人防护、手卫生、洗手设施、生、洗手设施、呼吸机、内窥镜及附件清洗、2 6(加强对医院感染控制重室、导管室、临场查看 呼吸机、内窥镜及附件清洗、消毒;活检钳灭菌及效果监测)，一项不合格点部门的管理，包括感染床检验部门和消毒;活检钳灭菌及效果监扣0.5分;记录不全扣0.5分。 性疾病科、口腔科、手术消毒供应室等。 测)。 室、重症监护室、新生儿 病房、产房、内窥镜室、 1.医疗废物管理制度健全，文字资料 无应急处理预案不得分;制度健全，职责明确，血液透析室、导管室、临职责明确。医疗废物遗撒泄0.5 落实有缺陷扣0.25分。 床检验部门和消毒供应室露应急处理预案。 等。住院、出院、死亡病 人的床单位处置符合医院 2.医疗废物管2.医疗废物标识、分类收集，不分类混放及锐器未放入利器盒不得分;标识感染管理的要求。 理。 锐器放入利器盒;个人防护现场抽查 有缺陷扣0.25分;个人防护有缺陷扣0.250.5 (5分) 到位。 分。 3.医疗废物密闭运输流程合现场抽查;原不符合要求不得分;有缺陷扣0.25分;交接理，医疗废物暂存处符合要1 始记录 登记有缺陷扣0.25分。 求;医疗废物交接登记。 3.住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医现场抽查 不符合要求不得分;有缺陷扣0.25分。 0.5 院感染管理要求。 目标监测:呼吸机相关性肺炎、血管内导管所7(加强对医院感染控制重原始资料及未进行监测不得分;每缺一项扣2分;监测有致的血行感染、留置导尿管所致的尿路感染、5 点项目的管理。(5分) 统计数据 缺陷扣1分。 手术部位感染、透析相关感染等。 36 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 无制度不得分;有缺陷扣0.25分;现场抽查8(医务人员严格执行无菌2名医护人员无菌操作换药或各种穿刺，不规技术操作、消毒隔离工作原始资料、记范扣0.5分/环节;2名医护人员洗手，不规临床科室执行情况。 3 制度、手卫生规范、职业录;现场抽查 范扣0.5分/人;有职业伤害管理制度及处理暴露防护制度。(3分) 措施，定期上报市感控中心，有缺陷扣0.5 分。 一次性医疗用品购进审核制度，并有审核记9(对消毒药械和一次性使1.一次性医疗用品的使用、购进的规章制度及录，未做到不得分;一次性使用医疗用品无资文字资料 2 用医疗器械、器具相关证审核制度。 质或物品与证件不相符者不得分;证件过期未明进行审核，按规定可以及时更换扣0.5分。 重复使用的医疗器械、实 施严格的清洗、消毒或者 灭菌，并进行效果监测。2.按规定可以重复使用的医疗器械、实施严格监测记录、现抽查口腔科、内窥镜室等，发现一例不合格扣2 (4分) 的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。 场查 1分;监测记录不全扣0.5分。 文字资料、统无相关规章制度不得分;发现一例未按药敏指1.抗生素合理使用相关规章制度与执行情况。计数据;抽查导使用抗生素扣0.5分;抗生素使用率>50%3 抗生素使用率?50%。 呼吸科病历510(开展耐药菌株监测，扣1分。 份。 指导合理选用抗菌药物。 协助抗菌药物临床应用监未开展耐药菌株监测不得分;对耐药菌株感染 测与管理。(5分) 2.开展耐药菌株监测，为临床提供细菌学与药及时报告，及时有效控制，有缺陷的扣0.5文字记录 2 物敏感学检查结果。 分，及时准确提供细菌学及药敏学结果，有缺 项扣1分。 11(定期对工作人员进行1、定期对全院职工进行传染病、院感相关知2.5 传染病防治、医院感染控识培训，未做到不得分。 制相关知识和技能的培开展医院感染、传染病相关知识培训和卫生安原始资料 训。加强卫生安全防护工全防护工作。 2、对临床科室防控技能指导，未做到不得分;2.5 作，保障职工安全。 有缺陷扣0.5分。 (5分) 37 (十)医技科室的质量管理(40分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.贯彻落实《病原微生物实验室生物 安全管理条例》、《医院感染控制与废有贯彻落实的会议记录、培训记录，每缺一项检查相关文字资料与弃物的处理程序》、《放射性同位素与扣0.25分;检验科、放射科各抽查2名员工的1 记录;现场考核 放射装置安全防护条例》、《放射诊疗知晓情况，一人不合格扣0.25分。 管理规定》等有关规定的情况。 2.检验科、放射科、功能检查科、病1(贯彻落实《病原微 理科、核医学科等科室管理制度、岗管理制度齐全，有质控记录，有一科不齐全扣生物实验室生物安全文字资料 1 位职责，包括操作规程、质量控制标0.5分。 管理条例》、《医疗机 准。 构临床实验室管理办 法》、《放射性同位素 实验室达到生物安全二级，入口处标识符合要与放射装置安全防护 3.实验室工作人员对《病原微生物实求，未达到扣0.5分;医疗废弃物处理符合《病条例》、《放射诊疗管现场调查3人;实地考验室生物安全管理条例》等有关规定原微生物实验室生物安全管理条例》的相关要1 理规定》等相关法律查 的执行情况。 求，有详细记录(日期及数量、消毒人、监控法规和规章，制定并 人、接收人)，缺一项扣0.25分。 严格执行质量管理制 度、技术操作规范、 无相关检测合格证明材料不得分;放射设备、工作制度和各类人员4.医学影像、核医学科采取有效措文字资料;实地考查 射线剂量记录不全扣0.5分;核医学放射源和1 的岗位职责。(5分) 施，保障患者安全。 污染物处理制度与执行有缺陷扣0.5分。 年内至少召开两次科内质量管理与持续改进的 工作会议，有记录有措施，每少一次扣0.5分;5.定期质量评价的情况，随访制度落文字资料 年内至少召开两次与临床科室的联席工作会1 实情况。 议，有记录有措施，每少一次扣0.5分; 无随访记录扣0.5分。 38 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.临床医学检验、病理、医学影像(包无临床医学检验、医学影像专业急诊服务项目括放射、超声、核医学等功能检查专服务项目清单 清单不得分;急诊服务项目能提供24小时服2 2(临床医学检验、病业)服务项目满足临床日常诊疗与急务，无急诊值班表扣1分。 理、医学影像等医技诊需求的程度。 部门提供的专业服务 2.设备、人员的应急制度与实施情设备、人员的应急制度、有记录文件;缺一份能满足医院的需要，应急制度及实施记录 1 况。 扣0.5分。 提供24小时急诊服务 项目能满足临床需 3.向临床科室宣传所开展的新项目要。(4分) 相关规定;证明材料或对新项目以及有关标本前处理的有关宣传等沟通以及有关标本前处理的措施及落实1 资料;发现一项有缺陷扣0.5分。 案例说明 情况。 检查5名检验、检查报告人员的资质;每发现1 1名不合格扣0.5分。 检验、检查报告人员资1.检验、检查报告人员的资质认定。 质证明材料 能运用计算机软件进行数据管理，未运用不得1 分;运用中有缺陷扣0.25分。 能运用计算机软件进行管理(质控、数据)未现场查看 0.5 运用不得分。 3(检验、检查报告及2.检验、检查报告流程与签发制度。 各专业抽查2份报告，所有项目的检验检查报 时、准确、规范，有相关制度 告均应有签发人与复核人，每份不合格扣0.250.5 审核制度。(7分) 分;各类检验、检查报告未归口管理扣0.25分。 常规检验、影像报告时限，急诊报告?30分钟， 平诊报告?24小时，放射大型设备检查项目出2 报告时间?48小时，普通病理切片回报时间?3.检验、检查报告的时限、报告的中3天，发现1份超时报告扣0.5分。 现场考核 文形式、正常参考值范围标注情况。 抽查所有项目的检查报告单各2份，均有中文 形式并注明正常值范围，每出现一份不合格扣1 0.5分。 39 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 4.诊断报告的内涵及书写是否符合现场考核 诊断报告的书写符合基本规范，叙述表达清楚，1 基本规范。 使用专业术语，有缺陷不得分。 1.临床检验实验室是否集中设置，能临床检验实验室集中设置，统一管理、资源共4(临床检验实验室集2 否资源共享。 享，发现一项未统一管理项目不得分。 中设置，统一管理， 资源共享。实验室管现场调查，抽查出院病 理统一标准，统一质实验室建立质量管理体系且适用未建立不得历10份 2.实验室统一标准，统一质控，保证控，保证质量，同一分;室内质量控制规则设置合理且利用、分析、质量，同一医院不得重复开展相同的3 医院不得重复开展相判断基本正确，不符合要求一项扣1分;发现检测项目。 同的检测项目。(5分) 一例重复开展项目不得分。 卫生行政管理部门检 1.取得卫生行政部门临床检验结果没有通过卫生行政主管部门的合格证明文件不验结果互用合格证明1 互认情况。 得分。 文件与资料 有科室内部质量管理制度全面、有定期质量管 理会议记录、整改措施，室内质控按时上传缺1 一项不得分。 5(临床实验室按照规 定开展室内质控、参 室内质控制度失控处理程序及操作程序合格，加室间质评，不得使标准SOP和失控处理程序记录完整，不合格不0.5 用经检定不合格的设得分，有缺陷扣0.25分。 备与试剂。没有质控文字资料与原始记录; 的临床检验项目或科2.科室内部质量管理实施情况。 室内质控失控处理程各专业(生化、免疫、临床基础、微生物、血研项目，不得向临床序与记录 清室、特殊检验等)室内质控达标，失控处理1 出具检验报告。(6分) 程序完整合格，每缺一项扣0.5分。通用项目 不精密度达到要求，未达到要求，不得分。 外送项目应有委托实验室服务质量保证协议书 及质量保证证明文件，没有协议书或没有质量0.5 保证证明文件不得分。 40 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 近一年参加室间质评的对EQA回报不合格结果的处理程序与记录，分 原始记录，对EQA回报析及记录完整，无记录不得分;有缺陷扣0.51 不合格情况的处理程序分;无验证不得分。 3.参加室间质评的情况。 与职工培训记录，提供 卫生部(市)临检中心生化、免疫、血液、微生物、特殊实验室室间1 室间质评证明文件及职质控达标(市级以上)，未达标不得分。 工培训记录 1.冰冻切片与石蜡切片的诊断符合冰冻切片与石蜡切片诊断符合率?90%;每少5 统计资料 2 率。 个百分点扣0.5分。 6(病理冰冻切片与石 病理切片、蜡块保存符合规定(储存条件、标蜡切片的诊断符合率 2.病理切片、蜡块保存符合规定。 现场调查 识清楚、便于查询、有借阅登记);有一项不合1 较高。病理切片、蜡 格扣0.5分。 块保存符合规定。(4 分) 术中冰冻切片病理结果3.术中冰冻切片病理结果报告情况。 无制度不得分;有制度无相关报告记录扣0.5分。 1 报告制度及相关记录 本地区环保、卫生防疫、技术监督及其它执法1.卫生防疫站、技术监督局及其它执部门对环境与设备监测报告均达标，有一项不2 执法部门对环境与设法部门对环境与设备监测的报告。 达标扣1分。 7(放射诊疗科室的环备监测报告;人员培训 境、设备、设施符合与体检合格的上岗证; 放射防护、培训与体检合格人员的上岗证均符环境保护及生物安全设备的保养、检修的制2.人员培训与体检合格的上岗证。 1 合要求，有缺陷每人扣0.5分。 防护要求。 度及记录文件;主要医 (4分) 学影像设备(50万元及 以上)资料与维修记录 3.工作人员与病人防护设备配备情必要的防护设施设备配备齐全，有一项不达标1 况。 扣0.5分。 1.医师与护理人员对医学影像部门临床科室对影象工作的满意度?85%，每少5个3 8(患者、医师与护理服务满意程度。 百分点扣1分。 人员对医技部门服务现场调查满意情况 满意。(5分) 2.患者对医学影像部门服务满意程患者对影象工作的满意度?85%，每少5个百分2 度。 点扣1分。 41 (十一)药事质量管理(20分) 考核要点 主要内容 检查方法 评分细则 分值 得分 1(贯彻落实《中华人民共和国 1(医院及药学部贯彻落实有关法律无相关工作及会议记录不得分;有记录未传达工作制度与会议记录 2 药品管理法》、《医疗机构药法规的情况。 和落实扣1分;有缺陷扣1分。 事管理暂行规定》、《抗菌药抽查科主任及各专业组负责人3名对有关法 物临床应用指导原则》、《麻2(医院执行相关法律法规的情况。 现场考核 律法规、规定的知晓程度，一人不合格扣12 醉药品临床应用指导原则》、分。 《精神药品临床应用指导原 则》和《处方管理办法》、《医制度不符合相关规定不得分;各抽查5张处方处方管理制度、医师签字院中药饮片管理办法(试行)》中医师、药师签字(签章)，不符者每张处方3(《处方管理办法》落实情况。 备案、药师签字备案，药2 等有关法律、法规和规范。制扣0.5分;同一通用名口服、注射药,2种，品目录 定、落实药事质量管理规范、多一个品种扣0.5分。 考核办法并持续改进。(6分) 1(药学部管理规范，包括:布局、 设施、工作流程(进货渠道与方式)、上述管理有缺陷不得分;提供急诊中药煎煮服药品的保管环境能否保障药品质量实地考核 1 务?2小时，不符合扣0.5分。 2(药学部门布局、设施和工作安全、夜间和节假日用药及时性等流程合理，管理规范，能为患服务措施。 者提供安全、及时、有效的包提供中药饮片调剂、煎煮、发放服务，并有专 含中药饮片、中成药、西药的2(具有提供中药、西药服务的设备、门的场所，不符合不得分;门诊中药饮片调剂、药学服务。(2分) 提供设施设备清单;现场设施(如中药饮片调剂、煎煮、发取药窗口未向病人讲清用法、用量及注意事1 考查药房工作环境 放等设施和措施)。 项、特殊煎法或特殊保存要求等发现一例扣 0.5分。 医保药品占医院药品品种的80%，每下降2个 1(医院能保证医疗基本药品供药品供应目录 百分点扣1分;急救药品配备不齐、供应不及2 应;急救药物齐全、供应及时。 3(药品供应满足临床需要。时扣1分。 建立突发事件药品供应与药 事管理机制。(3分) 无突发事件药品紧急供应机制不得分;流程有2(突发事件药品供应预案。 相关文字资料 1 缺陷扣0.5分。 42 考核要点 主要内容 检查方法 评分细则 分值 得分 4(药事部门的人力资源配置本科职工名录、执业许中药技术人员占药剂人员?70%，每下降5个合理，能适应医院业务需要。1(人员配置合理，严格执业准入。 可证明文件，继续教育百分点扣1分;发现一个非药学专业技术人员2 充分发挥老中药专家的作方案 从事药学技术工作不得分。 用，继承中药鉴别与炮制经 验。禁止非药学专业技术人 2(充分发挥老中药专家的作用，未充分发挥老中药专家的作用，继承中药鉴别员从事药学技术工作。 现场访谈 1 继承中药鉴别与炮制经验。 与炮制经验不得分。 (3分) 提供特殊管理药品管理 5(加强对特殊管理药品的管对特殊管理药品的管理状况(包制度、药品购置、使用无特殊药品的管理制度(包括毒性药品、麻醉理，包括毒性药品、麻醉药括毒性药品、麻醉药品、精神药与安全保管的资料;抽药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安品、精神药品、放射药品的2 品、放射药品的购置、使用与安取前一周麻醉(含精一)全保管)不得分;有缺陷扣1分;处方不符合购置、使用与安全保管。(2全保管)。 及二类精神药品处方各要求每张扣0.5分。 分) 20张 1(中药饮片采购的质量控制情中药饮片采购资料及质中药饮片采购资料不齐全，无质量控制记录不6(加强中药饮片采购的质量1 况。 量控制记录 得分。 管理;严格中药饮片调剂、 煎煮、临方炮制及医院中药中药饮片调剂、煎煮、无中药饮片调剂、煎煮、医院中药制剂的质量 制剂的质量控制。 2(中药饮片调剂、煎煮、医院中医院中药制剂的质量控控制制度和记录不得分;有缺陷扣0.5分;中1 (2分) 药制剂的质量控制情况。 制制度、质量控制资料 药饮片调剂误差??5%，不符合扣0.5分。 临床科室对药学工作的满意度?85%，不符合1 7(患者与医师、护理人员对服务对象(病人、医师与护理人扣0.5分。 药学部门服务满意。 员)对药剂科服务质量的评价和现场调查 患者对药学工作的满意度?85%，不符合扣(2分) 满意度。 1 0.5分。 43 (十二)输血质量管理(10分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.依法开展医院输血工作，检查输血记录，发现未经卫生行政部门许可自采自供科室输血记录、科室有1.落实《中华人民共和国献血相关法律法规的措施到位现象，或有使用非法定渠道用血，为否决项。 1 关制度、档案 法》有关规定，执行《临床输情况。 没有相关制度不得分。 血管理办法》、《临床输血技 术规范》等有关法律和规范; 医院严禁非法擅自采血。(2 2.医院输血管理委员会机相关文件、工作会议记医院无输血管理委员会为否决项;输血管理委员会无1 分) 构、人员及履行岗位职责。 录 相关工作记录不得分。 2.具备为临床提供24小时供输血科为临床提供24小时实地考查;检查收、发血服务的能力，满足临床需不能满足24小时临床供血不得分。 2 供血服务的情况。 血记录 要。(2 分) 无制度不得分;检查输血前告知、知情同意书签字制1.临床输血管理制度及实相关制度、工作会议记度和执行情况，制度执行有缺陷不得分;无输血反应1 施效果。 录 处理的工作流程不得分。 3.建立输血质量全过程监控， 严格掌握输血适应症，科学合2.掌握输血适应症工作情随机抽查输血病历 抽查5份输血病历，1份不合格扣 0.25分。 0.5 理用血。( 2分) 况。 3.开展输血相关知识培训培训资料;现场考核 未开展临床医务人员输血相关知识培训不得分。 0.5 工作和知晓情况。 1.输血技术操作规程落实冰箱温度控制等质控管无温度控制等质量管理记录、临床科室输血操作不规1 情况。 理记录;实地考查 范不得分。 4.制定、实施控制输血感染的 方案，严格执行输血技术操作 2.制定实施控制输血感染规范。(2分) 控制输血感染方案 无控制输血感染方案或未执行不得分。 1 方案。 44 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.用血申请、登记、审批制工作制度,输血科用血应报批未报批、血液进出库登记等不规范不得分。 0.5 度落实情况。 记录等工作文件资料 5.落实临床用血申请、登记制 2.临床用血前检验和核对输血前检验项目不规范、用血核查不符合规定不得度，履行用血报批手续，执行病历检查 0.5 制度及执行情况。 分。 输血前检验和核对制度;完善 输血反应及输血感染疾病的 登记、报告和调查处理制度。 (2分) 3.输血反应及输血感染疾无临床输血不良反应与输血感染的报告与处理程序、 病的登记、报告和调查处理登记记录、相关制度 无对发生输血不良反应与输血感染的血液样本再核1 制度。 对检查的流程、无输血不良反应应急预案不得分。 45 (十三)病案质量管理(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗事故处理条例》、《医《医疗机构病历管理规定》、制定病历书写制度、病历管理规章制度等，不完疗机构病历管理规定》、《中《中医、中西医结合病历书写制度文件 2 医、中西医结合病历书写基本善或未及时修订每项扣0.5分。 基本规范(试行)》等有关规规范(试行)》的实施情况。 定。(2分) 重点检查首次病程记录、主治医师、主任医师查现场随机抽查近一年度2.医疗文书书写及时、准确、房、入院记录、抢救记录、手术记录是否按照病医疗文书书写质量情况。 病历10份(运行、终末5 完整、规范。(5分) 案书写规范的要求内容和时间完成病案书写，未病历各5份) 按时完成每例扣1分。 无管理制度不得分;管理制度不完善每处扣1分;1.病历全程质量监控、评价、病历质量管理制度、质无病历过程质量管理或无终末病历质控不得分;3 反馈制度。 量评价制度 无质量反馈扣1分。 检验、检查申请单各10无医疗文书书写制度不得分;有制度无培训记录2.医疗文书书写制度及落实份，门诊及出院诊断书扣0.5分;检验申请、报告单、诊断书不规范每2 情况。 各5份 例扣0.5分。 3.建立、健全病历全程质量监 控、评价、反馈制度，重点加 强运行病历的实时监控与管3.病历质量纳入科室综合目病历质量检查记录和报病历监控未与科室评价挂钩不得分。 1 理，提高病历质量。(10分) 标考核指标。 表;医院科室评价报表 提供近一年的病历质量年报，报表不全扣1分;2 近一年来病历质量统计甲级病历率,90%扣1分。 4.提高病历甲级病案率及所数据资料、现场随机抽采取的措施。 无对病历质量进行分析和采取的改进措施不得取终末病历10份 2 分;有缺陷扣1分。 46 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 门诊、急诊、住院病历管理、回收、查阅管理制1.落实病历(住院、门急诊)病历管理制度 度等，缺一项管理制度扣0.5分;有缺陷每项扣1 管理制度。 0.5分。 4.建立病案管理制度，保存时现场调查(包括病历保随机抽取病历30份，发现一份病历丢失或非法使限符合规定要求，按规定借阅、2.病历归档与使用情况。 管、回收、借阅、查阅1 用不得分。 复印或复制病历资料，保护患登记或记录) 者隐私。(3分) 病历复制、封存管理制3.病历复制、封存及患者隐私无复印或复制病历资料、封存病历的规定不得分;度与登记本;病历传递1 保护执行情况。 有缺陷每项扣0.5分。 的安全制度 47 (十四)护理质量管理(40分) 评价指标 检查内容 检查方法 评分细则 分值 得分 1.严格按照(护士条例)实施护理管理，健护理管理部门无明确工作制度，工作目工作制度、岗位职责、操全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位标、岗位职责不得分;执行或考核有缺陷1 作规程制度、考评资料 职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。 扣0.5分。 1(护理管理组织。 无护理质量管理委员、无工作制度不得(3分) 2.设立护理质量管理委员并开展工作。 相关文件、工作记录 1 分;护理质量管理工作有缺陷扣0.5分。 3.护理管理部门实行目标管理责任制，职责护理管理部门无明确目标、职责不明确不管理文件、考评资料 1 明确。 得分;执行或考核有缺陷扣0.5分。 1.对各级各类护士的资质、各岗位的技术能在岗护理专业人员执业证发现特殊岗位的护理专业人员未取得合0.5 力有明确要求。 书 格资质不得分。 近三年培训计划及实施记2.制定并实施有各级各类护士的在职培训未开展该项工作不得分;无培训计划不得录、中医基础知识与技能计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位分;实施有缺陷扣0.5分;未全部完成、1.5 培训学习材料证明、评价需要。 每降低5个百分点扣0.5分。 资料 病房护士与床位的比例达到规定要求，床2(护理人力资源管护士人力资源配置、护理护比例:病房床位与护士比?1:0.4，ICU3.对各护理单元护士的配置有明确的原则理。(4分) 人员名单、近三个月护士床位与护士比1:2.5,3，CCU为?1:1.5，1 与标准。 排班表 各护理单元护士人力的配置不能满足护 理质量与病人安全需要扣0.5分。 4.有紧急状态下对护理人力资源调配的方相关应急方案 无应急方案不得分。 0.5 案。 5.实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护护士技术档案、绩效考核士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、未开展绩效考核工作不得分。 0.5 档案 培训等方面享有同等待遇。 48 评价指标 检查内容 检查方法 评分细则 分值 得分 未建立基础护理质量评价标准不得分;实 1.建立并实施基础护理质量评价标准。 相关文件、检查记录 1 施有缺陷扣0.5分。 未建立专科护理质量评价标准不得分;实 2.建立并实施专科护理质量评价标准。 相关文件、检查记录 1 施有缺陷扣0.5分。 未建立专科护理质量评价标准不得分;实 3.建立并实施危重患者护理质量评价标准。 相关文件、检查记录 1 施有缺陷扣0.5分。 4.建立质量可追溯的机制，定期与不定期对 相关文件、检查记录、现未进行护理质量标准的效果评价不得分;护理质量标准进行效果评价，并能体现在持1 3.护理质量考核标场考核 未能体现在持续改进过程中扣0.5分。 续改进的过程中。 准、考核办法和持 续改进方案。 5.按照《病历书写基本规范(试行)》进行检查记录、抽查运行病历未执行《病历书写基本规范(试行)》不 1 (8分) 护理文件书写，有定期的质量评价。 5份 得分;质量评价工作有欠缺扣0.5分。 重点部门ICU、急诊(室) 未开展重点护理环节管理不得分;管理工科、手术室、供应室等的1 作有缺陷扣0.5分。 6.重点护理环节的管理、应急预案与处理程现场考查 序。 无应急预案与处理程序不得分;预案演练 相关文件 1 及落实有缺陷扣0.5分。 无护理工作流程不得分，流程不通畅扣 7.护理工作流程符合医院感染控制要求。 相关文件 1 0.5分。 1.执行《中医护理常规与中医护理技术操作现场抽查3名护理人员 1人操作不规范扣0.25分。 0.5 规程》并加以执行。 2.开展整体护理与辨证施护。 相关资料、现场检查 未开展该工作不得分;有缺陷扣1分。 2 3.在专科(专病)中开展中医特色护理，建开展项目及运行情况、相 专科中未开展中医特色护理不得分;有缺立完善专病中医护理常规与中医护理技术关护理论文和论著 2 陷，每份病历扣0.5分。 4.临床护理管理。操作规程。 抽取病历10份 (10分) 调查1、2级护理病人各3名的基础护理 4.基础护理与等级护理的措施到位。 督查记录、现场检查 到位情况，发现1名病人基础护理不到位2 扣0.5分;医院无督查扣0.5分。 5.体现人性化服务，体现患者知情同意与隐落实知情同意、保护隐私、心理护理，有现场考查、护士访谈 0.5 私保护的责任，提供心理护理服务。 缺陷不得分。 49 评价指标 检查内容 检查方法 评分细则 分值 得分 6.护士对住院患者的临床用药、治疗提供规护士对住院患者的临床用药、治疗提供规 督查记录、现场检查 0.5 范服务。 范服务，有缺陷不得分。 7.对围手术期的患者有规范的术前访视和抽查病历、记录、现场检未执行围手术期的患者的术前访视和术0.5 术后支持服务制度与程序，护理措施到位。 查 后支持服务不得分。 8.提供适宜的康复和健康指导。 督查记录、现场检查 不能提供康复和健康指导不得分。 0.5 9.各种医技检查的护理措施到位。 督查记录、现场检查 不能提供医技检查护理服务不得分。 0.5 10.严格执行医嘱，密切观察病情，根据要发现违反医嘱的护理活动不得分;病情观督查记录、现场检查 1 求正确记录。 察及记录有缺陷扣0.5分。 无危重患者护理的规范性文件或有规范1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记相关文件及工作记录、现性文件但未执行不得分;执行、记录等有1 录规范完整。 场检查 缺陷扣0.5分。 2.护理管理部门对急诊科、重症监护病房、护理管理部门未对上述重点部门进行重 手术室、血液净化等部门进行重点管理，定相关文件资料、现场检查 点管理、检查不得分;改进措施不到位扣1 期检查、改进。 0.5分。 5.危重症患者护理发现监护与抢救仪器设备不能正常使用 3.保障监护与抢救仪器设备的有效使用。 现场检查、相关资料 1 管理。(6分) 不得分。 4.保障对危重患者实施安全的护理操作。 工作记录、现场考核 发现违反操作规程行为不得分。 1 5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠呼吸机不能正常使用、管路无消毒灭菌记现场检查、相关资料 1 性。 录不得分。 6.建立并完善护理查房、护理会诊、护理病未开展护理查房、护理会诊、护理病例讨科室讨论记录 1 例讨论制度。 论不得分;有缺陷扣0.5分。 50 评价指标 检查内容 检查方法 评分细则 分值 得分 相关文件资料、近三年内 1.建立与实施护理差错报告和管理制度，主对偶发事件(纠纷、事故、无制度或有制度未执行不得分;有缺陷扣1 动报告护理不良事件。 差错)处理结果与重点整0.5分。 改措施的文字资料 6.护理差错报告和 2.完善专项护理质量管理制度，如各类导管相关文件、工作记录、现无专项护理质量管理制度或有制度未执管理制度。(3分) 1 脱落、病人跌倒、压疮等。 场检查 行不得分;有缺陷扣0.5分。 3.能够应用对护理不良事件评价的结果，改相关文件、工作记录、现开展不良事件评价并用于改进护理工作1 进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 场检查 有缺陷扣0.5分。 1.手术室与中心供应室工作流程合理，符合相关文件、工作记录、现不符合预防和控制医院感染管理要求不2 预防和控制医院感染的要求。 场检查 得分。 7.手术室与中心供 2.制定并实施相关的工作制度、程序、操作无相关规范性文件或有相关规范性文件应室的管理。 相关文件、工作记录 2 常规。 但未执行不得分;执行有缺陷扣0.5分。 (6分) 3.与临床保持良好的沟通机制，满足临床工不能够满足临床需要，发现影响质量与安实地检查 2 作需要和住院患者的需要。 全的事件不得分。 51 三、医疗安全(100分) (一)医疗服务安全(40分) 评价指标 检查内容 检查方法 评分细则 分值 得分 1(医院领导高度重视医疗安全管理工医院领导未专门研究讨论医疗服务安全工查阅院办公会会议记录 5 作。 作不得分;有研究未落实扣3分。 1(开展全员医疗服务安未开展工作不得分;对现场考核5名职工医2(.制定全员医疗服务安全教育计划医疗服务安全教育培训记全教育，提高医疗服务疗安全服务意识进行综合评价，有一名职工5 并组织落实。 录;现场考核 安全意识。落实医疗服不合格扣1分。 务安全监督、分析、评 价和改进工作。 3(建立医疗安全管理组织体系，落实医查阅建立医疗服务安全管(15分) 无医疗服务安全工作体系不得分;有组织未疗服务安全的各项制度，开展经常性的理组织体系相关文件;开开展监督评价改进工作扣2分;开展工作但5 监督工作，分析存在问题，评价工作效展监督、分析、评价和改有缺陷扣2分。 果，针对存在问题，制定整改措施。 进工作记录 1(建立医疗纠纷防范和处置机制，制查阅相关文件和制定的措无重大医疗安全事件防范预案及处理程序定重大医疗安全事件、医疗事故防范4 2(建立医疗纠纷防范和施 不得分。 预案和处理程序。 处置机制，及时妥善处 理医疗纠纷。制定重大 医疗安全事件、医疗事查阅报告登记记录;查近2(按照规定报告重大医疗过失行为和故防范预案和处理程3年来医院所有的医疗纠无报告不得分;有报告但处理不及时扣2分。 3 医疗事故，及时妥善处理医疗纠纷。 序，按照规定报告重大纷相关原始资料 医疗过失行为和医疗事 故。(10分) 3(.医院对重大医疗过失和行为进行医院对重大医疗过失行为和医疗事故未进查阅相关制度执行情况 3 研究和分析。 行研究分析不得分;有分析无改进扣2分。 52 评价指标 检查内容 检查方法 评分细则 分值 得分 1(防范非医疗因素引起的意外伤害事查阅相关资料 无措施不得分;措施不完善扣2分。 5 件的措施。 3(有防范非医疗因素引 起的意外伤害事件的措 2(医院经常组织防范非医疗因素意外施。(10分) 未开展工作不得分，没有经常性检查和改进伤害事件的安全检查，并对安全隐患现场调查 5 扣2分。 进行改进。 4(有明确的患者安全目有明确的患者安全目标，但组织实施不完善标，并组织实施。 患者安全目标并落实实施情况。 查阅文件、相关记录资料 5 扣3分。 (5分) 53 (二)建筑、设备、设施安全(30分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(医院的建筑符合规划要 求和《中医医院建设标医院的建筑符合有关规定，不会对 准》，建筑布局体现“以病人员造成危害。建筑布局体现“以相关规定、现场查医院建筑出现问题明显的不得分;发现一处不符10 人为中心”服务理念，满病人为中心”服务理念，满足医疗看 合规定扣1分。 足医疗服务流程需要。(10服务流程。 分) 1.设备、设施运转情况，能否防止评审前一年主要设备、设施维护记录完整，现场 2(医院设备、设施安全运 漏电、漏气、漏水，保证医疗和财抽查的设备、设施运转情况，维护记录不完整扣24 转，防止漏电、漏气、漏 产安全。 分;发现主要设备或设施一处运转不正常不得分。 水等，具有双路供电系统主要设备、设施维和自备发电配送能力，保2.具有双路供电系统和自备发电配医院供电系统不能满足患者基本的医疗护理需要 护记录，现场考核3 证手术室、导管室、产房、送能力。 不得分。 主要设备、设施运重症监护病房、急诊科、3.供电系统能保证手术室、导管室、供电系统安全、有效地支持手术室、导管室、产 转情况 血液透析室、输血科(血产房、重症监护病房、急诊科、血房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血3 库)等部门的用电需要。液透析室、输血科(血库)等部门科(血库)等部门的临床需要，上述一个科室的(10分) 的用电需要。 需要不能满足不得分。 检查消防通道和消 评审前一年记录，有缺陷发现一处扣0.5分。 2 3(消防通道畅通，无障碍;防设备的记录资料 1.医院经常检查消防通道和消防设消防设备齐全，标志醒目，备的记录。 现场查看消防通道、消防设备，发现一处不合格 现场查看 3 专人管理，设有消防预警扣1分;主要位置不符合消防要求不得分。 系统;有火灾事故的应急火灾事故处理的应 预案并定期演练;遇紧急查看应急预案、评审前一年记录，无应急预案扣1急预案及定期演练2 状态时应有与外界通讯联分;无定期演练记录扣0.5分。 记录资料 2.火灾事故处理的应急预案及定期络的可靠方式和安全畅通演练记录。 现场考核医院遇火灾时与外界通讯联络的可靠方 的疏散路线。 现场考核 式和安全畅通的疏散路线符合要求情况，有重大3 (10分) 问题不得分;有缺陷扣1分。 54 (三)危险物品及要害部门安全(30分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(.建立医用放射性物质、剧毒试医用放射性物质、剧毒试剂等危险物制度文件、相关资无相关管理制度不得分;有制度不完剂等危险物品的安全管理制度并10 品的安全管理制度及落实情况。 料、实地考核 善扣5分;没落实扣3分。 认真落实。(10分) 2(有处理放射事故等意外事件的医用放射性物质、剧毒试剂等危险物相关资料 无预案不得分;有预案不完善扣3分。 5 预案。(5分) 品造成意外伤害的应急预案。 3(加强对放射科、检验科、医用 氧舱、同位素室、氧气供应室、危上述部门(部位)的设置和运行是否发现一个部门(部位)未达到国家强相关资料、现场查险品仓库、配电室、压力容器及电符合有关管理部门的要求，是否制定制标准不得分;无安全措施扣10分;15 看 梯等重要部门的安全管理。(15了安全管理措施。 发现安全隐患扣5分。 分) 55 四、医院服务(50分) (一)维护患者合法权益(18分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.医疗行为告知制度、隐私保护制无相关制度不得分;制度有缺陷扣1分;随机度、病情交代制度、药品和医疗器相关文档资料 向病人了解及查阅病历，未交代病情扣1分;3 械临床试验知情同意制度、手术和有缺陷扣1分。 麻醉知情同意制度与知晓率。 1(尊重和维护患者的知情 同意权、隐私权、选择权 等。按照法律法规、规章2.手术和麻醉知情同意书中谈话人制度等有关规定，进行药与手术主刀或一助以及麻醉师是否1份不病历符合规定扣0.5分。 1 品和医疗器械临床试验、一致。 手术、麻醉、输血以及特 殊检查、特殊治疗等，取 得患者书面知情同意。在3.手术和麻醉知情同意书的合理性术后病历5份 医疗服务过程中保护患者和完整性，手术和麻醉知情同意书1份病历不符合规定扣0.5分。 1 隐私。(6分) 实施情况。 4.术中意外处理及术中改变术式的无工作流程扣0.5分;告知不符合规定扣0.51 工作流程及告知者。 分。 建立并实施医院院务公开制度(院2(建立并实施医院院务公务公开的形式有:职工代表大会、开制度，按规定及时发布查阅医院相关制度落无院务公开制度不得分;有院务公开制度，无院情发布会、院务公开栏、手册、4 有关医疗服务信息。 实及记录 相关记录扣1分;有缺陷扣1分。 党政工联席会、职工座谈会、医院(4分) 内部网络等)。 56 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 3(建立并落实医患沟通制无制度扣1分;随机抽查2个管理部门(医务、建立并落实医患沟通制度，公开患度，公开患者投诉渠道和医院各项规章制度的护理、医患办公室)，不了解该制度扣0.5分;者投诉渠道和流程，及时妥善处理流程，及时、妥善处理投落实;查阅医患沟通落实不到位扣0.5分;未及时、妥善处理投诉3 投诉，对存在问题分析总结，落实诉，对存在问题分析总结，制度及落实记录资料 扣0.5分;有问题未分析、总结扣0.5分;未整改。 落实整改。(3分) 落实整改扣0.5分。 4(充分发挥医学伦理委员查阅医学伦理委员会建立健全医学伦理委员会制度，医无制度扣1分;未能体现维护患者权益扣1分;会维护患者合法权益的作各项规章制度及相关3 学伦理委员会组成合理。 医学伦理委员会成员组成不合理扣1分。 用。(3分) 记录 5(尊重患者的民族风俗习相关制度及记录;现有相关的措施并落实。 无措施不得分;有措施未能落实扣1分。 2 惯及宗教信仰。(2分) 场考查 57 (二)服务行为和医德医风(18分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.贯彻执行《医德考核办无《医德考核办法》制度扣1分;有《医德考核办法》 医院有《医德考核办法》并实施，法》，尊重、关爱患者，主查阅医院相关制制度，无相关记录扣0.5分;未建立健全、尊重、关爱有尊重、关爱患者的相关奖惩制3 动、热情、周到、文明为度及原始记录 患者的相关奖惩制度、考核工作制度扣0.5分;未进行度。 患者服务。(3分) 公示扣0.5分;缺少相关措施及信息的记录扣0.5分。 对医院提供的有关文字材料进行评估，随机抽查2个管 查阅医院医德医2.有医德医风建设的制理部门(医务、护理、医患办公室、党办、纪检)负责医院建立了医德医风管理组织风建设的组织体度、奖惩措施并认真落实。人对医德医风管理的重视程度，根据本条要求综合评3 体系，相关制度及落实情况。 系、制度、奖惩措(3分) 价，落实不到位扣1分;无持续改进措施扣1分;无问施及落实资料 题分析总结扣1分;无落实整改扣1分。 查阅各项制度及 医院的管理措施及检查落实情记录，了解有无医3.医院及其工作人员不得况，对医务人员在医疗活动中向务人员收受、索要无管理措施扣1分;有管理措施未落实扣0.5分;对问通过职务便利谋取不正当3 患者索要“红包”和其他馈赠的病人及其家属的题无分析总结扣0.5分;无落实整改扣1分。 利益。(3分) 调查及处理情况。 “红包”和其他馈 赠的现象 4.严禁推诿、拒诊患者。查阅各项规章制无制度扣1分;发现推诿、拒诊患者的情况不得分;对 有相关的制度及落实情况。 3 (3分) 度及相关记录 问题无分析总结扣0.5分;无落实整改扣1分。 5.提供多层次的医疗护理 医院为患者提供多层次医疗服查阅相关制度; 根据普通门诊、专家门诊、特需门诊医疗服务情况，综服务，满足不同层次人员3 务的情况。 现场查看 合评价，不能提供多层次医疗服务扣2分。 的医疗需要。(3分) 查阅相关制度、记6.规范服务行为，保障医医院有相关制度和措施，服务态录;现场考查;随疗质量，不断提高患者和无制度扣2分;对问题无分析总结扣1分;患者调查满度良好，语言文明礼貌，患者满机访视20名患者3 社会对医疗服务的满意意度低于85%扣1分。 意度调查?85%。 (门诊、病房各度。(3分) 10人) 58 (三)服务环境和服务流程(14分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.门诊有就诊咨询、导门诊为病人提供便民服务措施，如导诊咨询台、 诊以及其他便民服务。候诊椅、饮水设备、轮椅、公用电话，医学影像现场考查 医院无此项服务不得分;不完善扣1分。 2 (2分) 检查为患者提供更衣服务设施。 1.病房、门诊的服务环境、设置满足病人的基本不符合要求扣1分;一处未满足病人的2.服务环境和设施清2 需求，并能得到不断提升和改善。 基本要求扣1分。 洁、舒适、温馨，服务现场考查 标识规范、清楚、醒目。 无服务标识扣1分;不符合要求扣0.52.医院的服务标识规范、清楚、醒目。 1 (3分) 分。 无相关制度不得分;病历检查中发现流 1.医院对入院与出院、诊断与治疗、转科与转院查阅相关制度，急诊3.入院与出院、诊断与程不合理扣0.5分;有缺陷每1项扣0.52 等连续性服务流程。 入院病历、转科病历 治疗、转科与转院等连分。 续性服务流程合理、便 2.定期与不定期对能否保持连贯便捷服务的程无相关工作记录不得分;有缺陷扣0.5捷。(3分) 检查上年度有关资料 1 度进行检查与改进。 分。 4.优化流程，简化环节。1.服务窗口布局和流程合理，缩短患者等候时布局和流程不合理扣1分;等候时间超挂号、划价、收费、取间，无重复排队。高峰期挂号、划价、收费、取过规定时间扣0.5分;高峰应急流程有2 药、采血等服务窗口的药、采血等服务应急流程。 缺陷，每1项扣0.5分。 现场考查 数量、布局合理，缩短 患者等候时间。 2.分楼层收费，划价收费一次完成，并提供信用未能分楼层收费扣0.5分;无信用卡结(3分) 1 卡结算服务。 算服务扣0.5分。 5.采取有效措施，提高医院急诊检查、检验项目及普通检查、检查项目医技科室工作效率，缩抽查门诊、病房病历 查10项常规主要检查项目，一项达不平均出报告时间等方便病人，符合快捷服务要3 短出具检验、检查报告现场考查 到要求扣0.3分。 求。 时间。(3分) 59 五、医院绩效(70分) (一)社会效益(25分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.在医疗服务过程中，始终把社会 效益放在首位，履行相应的社会责医院提供相关资料。 查阅相关记录 没有资料不得分;有缺陷扣2分。 5 任和义务。(5分) 1.医院成立相应的组织机构。 查阅相关证明材料 缺少相应组织机构不得分。 1 制度、工作会议记录、2.认真完成政府指令性任务，积极2.参加社会公益性活动，完成卫生行上一年度的拒绝参加社会公益性活动不得分。 2 参加政府组织的社会公益性活动，政部门指令性、公益性任务。 等资料 完成卫生行政部门下达的城市支援 农村和社区、支援边疆卫生工作， 援外医疗等指令性任务。 3.与受援社区签订协议书。 文字资料 无协议书不得分。 1 (5分) 4.建立专家出诊、巡诊工作制度，并检查出诊、巡诊安排无制度不得分;未落实扣0.5分。 1 落实。 记录 无相关制度和记录不得分;措施有1.建立相关制度与协议。 2 3.根据医疗卫生管理法律、法规、缺陷扣1分。 规章、制度，提供全面、连续的医 疗服务，为下级医院转诊的急危重提供相关文件、转诊、 症患者和疑难病患者提供诊疗任接诊记录 2.提供全面的、连续的医疗服务相关不能提供全面、连续的医疗服务不务;为下级医疗机构提供技术指导，3 制度和措施，有健全的双向转诊制度。 得分;有缺陷扣1分。 开展双向转诊。(5分) 60 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 查阅开展的健康教 1.健康教育、科普宣传，普及防病知育、科普宣传，普 未开展健康宣教不得分;缺少授课1 识课程安排及计划。 及防病知识的课程安资料扣0.5分。 排及相关资料 承担重大疾病、传 4.履行公共卫生职能，开展健康教2.承担重大疾病、传染病以及慢性非染病以及慢性非传染无救援应急预案不得分;医疗队伍1 育、科普宣传，普及防病知识，开传染性疾病的防治工作。 性疾病的防治工作任建设结构不合理扣0.5分。 展重大疾病、传染病以及慢性非传务书 染性疾病的防治工作。承担突发公 共卫生事件和重大灾害事故紧急医 突发公共卫生事件和疗救援任务。(5分) 3.有突发公共卫生事件和重大灾害事重大灾害事故紧急医无应急预案不得分。 1 故紧急医疗救援应急预案。 疗救援应急预案 4.承担重大灾害事故紧急医疗救援任现场组织检查应急预依据现场应急演练情况评价。 2 务。 案的演练情况 未实施中医住院医师规范化培训扣1.加强以中医药知识与技能为主要内查阅医院近三年的继0.5分;未实施西医人员(包括医师容的专业技术人员继续教育，实施中续教育资料;抽查5和护士)学习中医药专业知识与技医住院医师规范化培训以及临床西医名中医住院医师规范5.承担教学、科研和人才培养工作。能的继续教育扣0.5分;抽查的中人员(包括医师和护士)学习中医药化培训登记、10名临2 三级医院承担高等中医院校的临床医住院医师规范化培训登记，每1专业知识与技能的继续教育，西医人床西医人员(医师、教学和实习工作，开展中医药继续人不合格扣0.5分;抽查西医人员员进院三年内应接受至少100学时的护士各5名)继续教教育，建立中医人才分层次培养体继续教育学分登记，每1人不合格中医知识与技能培训。 育学分登记 系，多渠道培养高级中医人才;承扣0.5分。 担下级医院技术骨干的临床专业进 修任务;承担国家级、省级科研课未开展名老中医学术思想和临床经2.开展名老中医学术思想和临床经验题。(5分) 查阅近三年相关资料验继承工作不得分;无专项经费支继承工作，落实专项经费和配套措施;及上年度财务预算与出、无配套措施、未确定名老中医学1 确定名老中医学术继承人，完善学术支付凭证 术继承人、无学术继承人管理制度扣继承人管理制度。 0.5分。 61 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 查阅上年度教学资3.承担中医药专业学生临床教学和实料，现场考核3名学习任务，重视学生中医基本知识、基每1人掌握不全面扣0.5分。 1 生(考核内容:中医本技能和临床实践能力的培养。 基础理论和基本技能) 查阅近三年医院的科4.在科研规划或年度计划中确定的研无规划或计划不得分;规划或计划研规划及年度计划;究方向应与中医临床密切结合;中医药课确定的研究方向与临床结合不密切1 查阅近三年科研课题题占研究课题总数比例?80%。 扣0.5分;低于85%扣1分。 目录等相关资料 62 (二)工作效率(25分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救医院效率:医院年门诊人次、急诊人次、急诊近2年度统计每项每低于标准5个百分人次、手术人次、入出院人次?上一年度的抢救人次、手术人次、入出院人次?上一年度7 数据 点扣2分。 平均值。(7分) 的平均值。 2(医师人均每日担负诊疗人次、医师年均医师效率:医师人均每日担负诊疗人次、医师近2年度统计每项每低于标准5个百分出院人次、医师人均每日担负住院床日。(6年均出院人次、医师人均每日担负住院床日均6 数据 点扣0.5分。 分) 达到相关要求。 病房效率:平均住院日?21天、择期手术平3(平均住院日、术前住院日、平均开放病均术前住院日?3天、平均开放病床数、实际床数、实际开放总床日数、实际占用总床日近2年度统计开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占一项不达标扣0.5分。 5 数、出院者占用总床日数、病床使用率、病数据 用总床日数病床使用率?85%、病床周转次数床周转次数。(5分) ?17次/年，与上年度比较。 4(门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均费用控制情况:门诊患者人均医疗费用、门诊药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、近2年度统计一项不达标扣0.5分。 7 者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、数据 处方人均费用。(7分) 门诊处方人均费用，均与上年度的比较。 63 (三)经济运行状态(20分) 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1(药品收入及占业务收入的百分比，其中中药收入 占药品收入比例、中药饮片收入占药品收入比例中 药饮片收入、医院中药制剂收入占药品收入比例。药品收入经济运行状态。 上年度财务报表 ?65%满分;>65%扣1分。 3 药品进销差价收入及占业务收入的百分比，与上年 度的比较。(3分) 2(单价在2000元以上的一次性耗材收入及占医疗每高于2个百分点扣0.5高值耗材经济运行状态。 近2年度数据 2 收入的百分比，与上年度比较。(2分) 分。 3(医疗服务收入及占业务收入的百分比及与上年度医疗服务收入经济运行状态。 近2年度数据 每降低1个百分点扣1分。 3 的比较。(3分) 4(百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、 人员经费占业务支出比例、管理费用占业务支出比经济运行状态。 近2年医院数据 每增加1个百分点扣1分。 3 例。(3分) 5(资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、?50%扣1分;?70%不得净资产增长率、流动资产收益率、固定资产收益率、资产经济运行状态。 上一年度财务报表 3 分。 收支结余率。(3分) 流动比率?1满分;<1扣 1分，<0.5不得分;速动6(流动比率、速动比率。(3分) 流动比率和速动比率。 近2年度财务报表 3 比率?2满分;<2扣1分， <0.5不得分。 查阅相关制度、成本核 7(成本核算。(3分) 成本核算。 算月报表及上一年度财无相关资料不得分。 3 务报表 64 六、技术水平(200分) 评判内容 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 A.综合性中医医院、中医专科医院。二、三级 中医医院、中医专科医院中医治疗病种数占医 院收治病种数的比例不低于70%，每降低1%扣按ICD-10统计医院收治病种数。0.5分，低于50%不得分。 1(收治病种 其中中医治疗的病种数。 查医院相关统计资料 10 B.中西医结合医院。二、三级中西医结合医院 中医、中西医结合治疗病种数占医院收治病种 数的比例不低于60%，每降低1%扣 0.5分，低 于40%不得分。 查医院对12个重点病种的中医A.三级医院中医、中西医结合收治的重点病种收治率。(重点病种为:中风病、数不少于10个。每少1个扣0.5分。少于5冠心病、糖尿病、慢性肾脏病、个不得分。 2(重点病种收治率 肝病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺查医院相关统计资料 10 B.二级医院中医、中西医结合收治的重点病种病、高血压病、骨退行性病变、数不少于7个。每少1个扣0.5分。少于4个慢性盆腔炎、再生障碍性贫血、不得分。 溃疡性结肠炎) A.三级医院省级以上重点中医专科(专病)不 少于4个(建成及在建)。每少1个扣3分。 查医院地市级以上重点中医专查医院地市级以上重点中医少于2个不得分。 3(重点中医专科(专病) 15 科(专病)数量。 专科(专病)批准文件 B.二级医院地市级以上重点中医专科(专病) 不少于4个(建成及在建)。每少1个扣3分。 少于2个不得分。 A.病区标识2分。查看医院中医特色病区标识， 无标识不得分。 B.病区数量5分。三级医院设置中医特色病区查医院中医特色病区的设置情不少于3个，二级医院设置中医特色病区不少4(中医特色病区 况。中医特色病区标识、病区数实地检查、查看相关资料 15 于1个，每少1个扣3分，无不得分。 量及开放床位。 C.病区床位3分。中医特色病区开放床位不低 于医院科室开放床位平均数，每低10%扣1分， 低于70%不得分。 65 评判内容 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 A.综合性中医医院。二、三级中医医院门诊中药饮片处方占门诊处方比不低于30%。中药收入占医院药品收入的比例不低于55%，其中医院中药饮片收入占药品收入的比例不低于25%，中成药、院内中药制剂收入占药品收入比例不低于30%。中药饮片收入占药品收入的1、查医院门诊中药饮片处方占比例低于25%不得分。 门诊处方比。(9分) B.中西医结合医院。二、三级中西医结合医院2、查医院中药(含饮片、中成1、查医院相关统计资料，抽门诊中药饮片处方占门诊处方比不低于 5(中医药物疗法 药、院内中药制剂。颗粒剂计算查医院一天门诊处方。 30 30%。中药收入占医院药品收入的比例不低于入饮片内)占医院药品收入比。2、查医院财务报表。 45%，医院中药饮片收入占药品收入的比例不(21分，饮片、中成药、院内中低于15%;院内中药制剂收入占药品收入比例药制剂各占7分) 不低于5%。医院中药饮片收入占药品收入的比例不低于15%不得分。 C.中医专科医院。二、三级中医专科医院门诊中药处方占门诊处方比不低于85%，医院中药收入占药品收入的比例不低于60%。中药饮片收入占药品收入的比例低于25%不得分。 A.综合性中医医院。二、三级中医医院门诊、病区中医非药物疗法运用率不低于40%，每降低1%扣1分，低于20%不得分。 抽查内、外、妇、儿、骨伤、查医院门诊、住院针灸、推拿、B.中西医结合医院。二、三级中西医结合医院针灸、推拿、肛肠科一周门6(中医非药物疗法 药物敷贴、熏洗、拔罐、刮痧等门诊、病区中医非药物疗法运用率不低于 20 诊登记处方，抽查上述科室中医非药物疗法运用情况。 30%，每降低1%扣1分，低于15%不得分。 病区出院病历30份。 C.中医专科医院。二、三级中西医结合医院门诊、病区中医非药物疗法运用率不低于60%，每降低1%扣1分，低于40%不得分。 A.综合性中医医院。三级中医医院甲级中医优 查单病种诊疗、护理规范。 势单病种不少于5个，二级中医医院甲级中医查中医优势单病种诊疗、护理规20 7(中医优势单病种 抽查单病种出院病历100优势单病种不少于3个。每少1个扣3分。中 范的制定和运用情况。 份。 医优势单病种诊疗、护理常规运用不好1个扣2分。 66 评判内容 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 B.中西医结合医院。三级中西医结合医院甲级 中西医结合优势单病种不少于5个，二级中西 医结合医院甲级中西医结合优势单病种不少 于3个。每少1个扣2分。中西医结合优势单 病种诊疗、护理常规运用不好1个扣2分。 C.中医专科医院。三级中医专科医院甲级中医 优势单病种不少于5个，二级中医专科医院甲 级中医优势单病种不少于3个。每少1个扣2 分。中医优势单病种诊疗、护理常规运用不好 1个扣2分。 A.集中考试。综合性中医医院、中医专科医院。 对15名中医类医师集中考试。中西医结合医 院。对15名中医、中西医结合类医师集中考 试。1人不合格扣1分。 考核医院中医药人员基础知识集中考试与现场考核。 8(中医人员技术水平 B.现场考核。综合性中医医院、中医专科医院。 和基本技能、辩证论治水平。 20 考核上级中医师中医查房。考核3名副高以上 中医师中医查房。中西医结合医院。考核3名 副高以上中医师、中西医结合医师中医查房。 1人不合格扣1分。 1(查医院入、出院诊断符合率。A.医院入、出院诊断符合率低于95%不得分。 (5分) 1(查医院统计资料。 B.特色优势病种辨证论治准确，诊断及鉴别诊2(查中医特色优势病种诊断符2(抽查医院特色优势病种病断正确，理法方药一致。病历中首次病程、病9(诊断水平 15 合率。特色病种辨证论治准确，历20份，每个特色病种抽查程记录中无诊断和鉴别诊断内容不得分;发现诊断及鉴别诊断正确，理法方药病历4份。 理法方药不一致不得分;每份辨证不准确扣1一致。(10分) 分。 67 评判内容 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 查医院区域外住院患者比例。 A.三级医院区域外住院患者比例达20%，每降(“区域”为:省、市级中医医低1%扣0.5分，低于10%不得分。 10(区域外住院患者比例 院为机构所在设区的市级行政查阅医院统计资料。 5 B.二级医院区域外住院患者比例达10%，每降区划范围;县、区级中医医院为低1%扣0.5分，低于5%不得分。 机构所在的县级行政区划范围) A.三级医院应有省、厅(局)级以上中医科研 课题，且为课题第一承担单位的每年不低于1 项;二级医院有地市级以上中医科研课题。有 查医院的中医科研课题和论文11(中医论文和科研 查阅相关资料 在研课题得5分，无不得分。 10 发表情况。 B.三级医院每2个年度卫技人员(指有专业技 术职称者)人均文章数不低于1.0篇，二级医 院不低于0.5篇。达不到要求扣4分。 A.中医医院、中医专科医院。二、三级中医医 院、中医专科医院已开设的西医科室、技术项 目达到同级同类综合医院水平。达不到扣10查医院开设的西医科室、项目技通过查阅病历、现场等综合12(西医技术 分。 30 术水平。 考核。 B.中西医结合医院。二、三级中西医结合医院 应完成同级综合医院本专科的技术项目不低 于70,。每降低1%扣1分。 68 四川省中医医院(含中西医结合医院、中医专科医院)评审标准参考指标 (一)综合指标 1(中医类医师占医师的比例?60% 2(住院医师规范化培训率100,，培训合格率?90, 3(中药专业技术人员占药剂人员总数?60% 4(重点中医专科三级医院?5个，二级医院?3个 5(中医专病门诊?30个 6(开展中医诊疗技术项目数?22项 7(医院感染现患率?10% 8(医院感染现患调查实查率?96% 9(法定传染病报告率，100, 10(重大医疗过失行为和医疗事故报告率，100% 11(挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间?10分钟，中药饮片调剂等候时间?20分钟 12(临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率，100, 13(完成政府指令性任务比例，100, 14(已出院患者对医疗服务的满意度?85% 15(职工对医院管理组织机构和领导工作满意度?80% 16(患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90% 17(患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度?90% 18(患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度?90% 19(患者、医务人员对医院后勤服务满意度?90% (二)临床科室质量管理指标 1(入、出院诊断符合率?95% 2(平均住院日?21天 3(择期手术患者术前平均住院日?3天 4(病床使用率85—93% 69 5(病床周转次数?17次/年 6(药品收入占业务收入比例?55% 7(手术前后诊断符合率?95% 8(清洁手术切口甲级愈合率?97% 9(清洁手术切口感染率?1.5% 10(麻醉死亡率?0.02% 11(临床主要诊断、病理诊断符合率?60% 12(病历合格率?90% 13(辨证论治优良率?90% 14(中成药辨证使用率?90% 15(中医治疗率:门诊?85%、病房?50% 17(门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例?30% 18(急诊应用中医诊疗技术?3项 19(急危重症抢救成功率?80% 20(急重症中医治疗率?30% 21(急危重症中西医结合治疗率?70%。 22(急救物品完好率100, 23(普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例?60% 24(院内急会诊到位时间?10分钟 25(急诊留观时间?48小时 26. 治愈好转率?90% (三)护理指标 1(西医院校毕业的护理人员中系统学习中医护理人员的比例?95% 2(全院开放病房床位与病房护士比例1:0.4 3(基础护理合格率?90, 4(危重患者护理合格率?90, 5(医疗器械消毒灭菌合格率100, (四)医技科室指标 70 1(大型X光机检查阳性率?70% 2(CT检查阳性率?70% 3(MRI检查阳性率?70% 4(门急诊血、尿、便常规检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间?30分钟，生化、凝血、免疫(特殊免疫 学检测除外) 等检验项目自检查开始到出具结果时间?6小时，一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间?4天。 5(术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ?30分钟 6(成份输血率?85, 7(输血适应证合格率?90, 8(临床检验室间质评项目及结果 临床化学室间质评全年平均及格(VIS?120) 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI?2) 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 细菌室间质评全年鉴定正确率?80% 9(大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?48小时 (五)药事管理指标 1(处方合格率?95% 2(急诊中药调剂煎煮?2小时 3(中药饮片调剂分剂量误差??5, 注:部分统计指标计算方法及说明 病床使用率 是指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。 病床周转次数 是指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。 平均住院日 是指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。 实际开放总床日数 指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被患者占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等) 暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。 实际占用总床日数 指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)之总和。包括实际占用的临时床位， 患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。 平均开放病床数 即实际开放总床日数/本年日历日数(365)。 71 出院者占用总床日数 指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者) 住院日数的总和。 急危重症抢救成功率 指急危重患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。 入出院诊断符合率 诊断符合患者数/(出院患者数-疑诊患者数)*100% 手术前后诊断符合率 指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。 CT检查阳性率 指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比。 药品收入占总收入比例 指药品收入与总收入之比。 总收入 指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。 药品收入 指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。 门诊患者人均医疗费用 又称每诊疗人次医疗费用。即(医疗门诊收入+药品门诊收入)/总诊疗人次数。 住院患者人均医疗费用 又称出院者人均医疗费用。即(医疗住院收入+药品住院收入)/出院人数。 医师人均每日担负诊疗人次 即诊疗人次数/平均医师人数/251。 医师人均每日担负住院床日 是指实际占用总床日数/平均医师人数/365。 法定传染病报告率 指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数(漏报病例数，已报告病例数)的百分比。 72 第三部分 单项否决指标 73 四川省中医医院(含中西医结合医院、中医专科医院)评审单项否决指标 序号 指 标 否决 否决说明 1 《医疗机构执业许可证》无效。 2 使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 3 执业的医师或护士未注册。 4 执业医师或护士超范围执业。 5 超出诊疗科目执业。 6 对外出租、承包科室。 7 发布虚假、违法医疗广告。 8 发生一级医疗事故，承担完全或主要责任。 9 血液来源不合格或非法自采自供临床用血。 10 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业。 11 发生遗弃病人事件。 12 由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处 理不积极，造成严重社会群体性事件。 74