【doc】大重量骨牵引大龄先天性髋脱位治疗中的应用

【doc】大重量骨牵引大龄先天性髋脱位治疗中的应用 大重量骨牵引大龄先天性髋脱位治疗中的 应用 ? 144? 术中应用青霉素或先锋霉素,甲硝唑预防感染在胫 骨结节内侧0.,1.0cm做-一长4,5cm纵切口.推开骨膜, 在胫骨内侧面JE中凿一与髓内针直径相适应的纵形3,4cm 的骨槽,骨槽近端尽量凿成斜坡状.屈曲膝关节,插^髓内针, 将梅花针尽可能向后侧压向肢体,使梅花针和胫骨纵轴呈最 小角度一以骨锤击人=当梅花针尖弧形缘在骨髓腔内抵触对侧 骨皮质后侧面时.则借其反作用力.梅花针将沿骨髓腔向远端 行进,针接近骨折端时,行牵引复位,手摸胫骨嵴和胫骨内侧 面行手法整复或切开复位打^远侧骨折端的梅花针长度不 得小于60cm.摄片验证梅花针是否在髓腔内用o.9%生理 盐水,甲硝唑冲洗.缝合各层组织.腓骨骨折同时用克氏针, 有5倒患者用1,2枚固定.手术时间0.5,1.5h. 术后石膏托固定3周术后3日进行殷四头肌功能锻炼, 术后一周内扶双拐下床活动.3周后练习膝踝关节功能.术后 4周可部分负重. 1.5治疗效果 2例开放性胫腓骨骨折经减张缝合植皮区浅感染.经 .股四头肌萎缩经功能锻炼 换药分别在术后3周和5周愈I台 在4个月,1年恢复肌容积=膝关节伸屈功能在6,9同恢 复,踝关节伸屈功能在6,12周恢复.主要是踝关节背伸功能 恢复慢,查体测量躁关节角度双侧一致,患者诉下蹲时踝背仲 角度仍不够用.骨愈合时间约j,6个月,术后8,10十月骨 折达到坚强愈合=拔针时间8,12个月.本组功能评定按 赵致良评定标准;优32例,行走时无跛行及疼痛,无成角畸 形,无膝躁关节功能障碍;良6例,行走时稍有殴行及疼痛, 成角畸形小于5.,膝躁关节功能受限有在l5.内;可1例, 行走时轻度跛行或疼痛,成角畸形5,1,膝踝关节功能受 限15,30..优良率在97. 2讨论 2.1术中需要注意的几点问题 如果闭合复位不成功,应及时切开复位;避免强行锤击梅 花针,否则造成骨质劈裂.此外,钉失反复多次在骨髓腔内移 动,对髓腔损伤大,术后反应重.本组共有27倒行开放复位, 包括5例开放性骨折.小腿皮肤切开后闭合较困难的病例,可 采用硪张缝合Z应用网状减张小切口一期缝合创口口.对开 放性创口,清刨完有骨外露者,本组应用腓肠肌内侧头或比目 鱼肌顺行或逆行肌蒂转移覆盖骨端,肌肉表面植中厚皮.梅花 针直径粗细要合适.过细引起骨折端不稳,旋转出现.过粗而 引起滞针,骨劈裂:术中如发现骨折端有较多小碎骨块清除后 或复位后有骨间隙存在,可在胫骨近端内侧梅花针打人孔取 适量世质骨植^骨间隙处术毕一定要摄片证实髓内针是否 在髓腔内= 2.2并发症 髓内针方向不对,可造成滞针或穿越后侧骨皮质,造成骨 劈裂,甚至胫后动脉,静脉损伤.本组未出现. 3参考文献 1晏岳嵩.高建童.张春才一等.应用网状减张小切口一期缝台严 重开放伤.中华刨伤杂志,1992,8(1):16. (收稿:19941024修回:19959914) 作者单位:内蒙古海拉尔市第一^民医院骨科,021000 . ' …籼 虢j 大重量骨牵引在大龄 先天性髋脱位治疗中的应用 刘好源卓雅丹曾维权梅芳瑞* 尽二午D' 从1980年8月开始,我们在太龄先天性髋脱位治疗 常规切断内收肌腱后持续大重量骨牵引.取得了满意的牵引 效果,并为后期矫形手术打下了良好基础.现如下: 1临床资料 本组病例共22例2{髋.均为女性.手术年龄12,27岁, 平均18岁l1月.4例双侧,其中1例左侧手术年龄<12岁, 1倒左侧半脱位均未计入本组.单侧18倒,其中左侧12例, 右侧6例.脱位高度2,8.5cm,平均4.5cm.牵引后股骨头 上缘下降至髋臼上缘10髋,选同心圆水平14髋.无一出现压 迫性溃疡.随访8个月,1O年8个Ifj,平均4年7个月.本 组疗效属优者6髋,良者1髋,满意率为875;疗教届可 者2髋,差者1髋,不满意率为12,j.无一出现伤口感染. 3髋出现股骨头局限性坏死,但主客观评仃r良好. 2牵引方法 麻醉氯胺酮分离麻醉或持续硬膜外麻醉. 常规消毒后,行内收肌切断术.尽可能将患侧髋关节外 展,使挛缩的内收肌腱附着于耻骨姓显着地隆凸起来,此为 中心取横切口长4cm显露内收长肌睫,紧靠长收肌,股薄肌 起点,切断挛缩的肌腱;紧靠长收肌辨认位于其外侧的耻骨肌 及深层的内收短肌,外展髋关节,一并切断挛缩的内收肌腱. 缝台切口,于同侧股骨髁上用斯氏针作牵引. 术后开始牵引重量6kg,根据实际情况,逐渐增加其重 量,一周内增至10,16kg.平均12kg.用妥马氏架支持,并 在妥马氏架另加一副架.牵引使股骨头降至同心圆或真臼上 缘为准,一般4,6周:在牵引过程中,通过妥马氏架另加副 架平衡滑动牵引锻炼膝关节伸屈功能; 3讨论 先天性髋关节脱位,随着年龄增长,行走承重后股骨头的 脱出和向上移位,髋关节骨性结构畸变及髋周软组织均有相 应挛缩,并随着年龄增太而加重大年龄先天性髋关节脱位, 髋周软组织严重挛缩.阻碍复位,并使复位后关节不稳定,这 种挛缩也可使复位后股骨头承受持续性过大压力,使股骨头 血运减少.从而导致缺血性坏死及关节僵硬等后果. 国内外学者提出了不少解决软组织挛缩问题,包括复位 前牵引,髋周软组织松解以及股骨缩短.目前,国内外学者一 般对年幼儿童闭合复位前牵引的作用予肯定.但对太龄儿 童先天性髋脱位切开复位术前牵引的作用不一.本组病 例术前常规内收肌切断后股骨髁上太重量持续骨牵引.内收 肌切断后,挛缩的内收肌群得到初步松解,克服了内收肌对牵 引的影响,使股骨头更容易下降.不但取得了良好牵引效果, 而且缩短了牵弓I时间.股骨髁上骨牵引,牵引力量太,牵引力 直接作用于股骨防止了大重量骨牵引使膝关节松弛,本组病 例无一例因股骨髁上骨牵引导致术后感染. Schoenelker(1984)报道骨牵引无菌性坏死率高达50. (口 中国矫形外科杂志1996年6月第3卷第2期(总第10期) 而且回缩的过度张力有使复位后股骨头脱位的倾向.Morel (1975)报道,持续长时间大重量骨牵弓『,可有效地降低大龄 儿童先天性髋脱位,股骨头无菌性坏死的发病率.本组病倒, 仅3例出现局限性头坏死,主要原因为股骨头过小,不及正常 头的二分之一,压强增大有关,但其主客观评定满意,其中1 例已随访8年术后髋痛消失,可步行4—6h无痛.因此,认为 持续大重量骨牵引达4,6周,有助于克服复位后回缩的肌张 力,有助于降低股骨头无菌性坏死率. 持续大重量骨牵弓『,使股骨头降至真臼同心圆或真臼上 缘水平,有利于使髋周软组织得到初步松弛,有利于手术的操 作,使术中复位容易.联合应用股骨缩短时,并可减少股骨缩 短的长度,从而避免了矫形术后肢短跛行的发生Gage (1972)认为牵引使头下降位置越低,日后髋臼形态正常率越 高.我们在应用股骨髁上持续大重量骨牵引的这组病倒,后期 矫形手术均常规结台股骨缩短,不强调使股骨头降至同心圆, 当股骨头降至真臼上缘即可手术,这样可缩短牵弓『时间,同样 取得了较好的效果在应用持续大重量骨牵弓【同时,利用妥马 氏架另加副架平衡滑动牵引.在术前牵引过程中即利用平衡 滑动装置加强膝关节被动功能锻练.避免了膝关节长期制动, 有利于减少关节僵硬,骨质疏松等长时间术前骨牵弓『的并发 症: 大年龄先天性髋脱位,骨性结构畸变及软组织挛缩严重, 治疗较为困难,单一方法不能解决全部问题,持续大重量股骨 髁上骨牵弓『及其改进,只是一个方面,应联合几种方法才能收 到确实有效的结果= 作者单位 有关术后并发症的防治体会j 田乃宜黄耀添?一孙凤翠贾明锁 我院1985~199110,采粟我院从年月,采用骨盆旋转截骨术裙疗 小儿先天性髋关节脱位72例94髋,通过术后随访,疗教满 意. 1临床资料 ,男24髋,女70髋;单侧80倒,双侧22 本组94髋中 例?左36髋,右58髋;年龄<3岁60髋,最小者1岁,4 , 6岁2O髋,7,8岁lO髋,9,12岁者4髋;平均年龄3.2 岁.术前骨牵引者24髋皮牵引者l0髋.随访最短2年,最 长6年,平均36年.参照周永德疗效评定标准:优7o髋, 良13髋,可8髋,差3髋,优良率占883无术后再脱位 发生,股骨头坏死3髋,髋关节功能障碍者16髋.术后下肢 内旋,外展位髋人字石膏外固定4周,先床上活动,家人协助 行髋关节伸屈活动,第6周可下床活动. 2讨论 小儿先天性髋脱位常见手术并发症及防治体会: (1)股骨头坏死:主要原因是术前牵引时间短,年龄偏大, 或术中操作粗暴,损伤了旋殴内外侧血管及殴骨头颈部血管. l45 年龄大于4岁者,由于髋关节周围的软组织挛缩,必须牵引, 术前牵引时间不少于4周,经拍片证实股骨头碲切牵引到髋 臼中心水乎以下时手术.年龄小于3岁者,由于软组织挛缩不 明显,一般不必牵引,通过手术对切断髂腰肌,股骨头均能复 回髋臼,其压力不大本组20髋术前先行髋关节周围软组织 松解,再行骨牵引.对3髋行转子下截骨,使股骨短缩约2, acm,既减轻了股骨头的压力,亦矫正了过大的前倾角.本组 4髋年龄大于9岁者,3髋发生股骨头缺血坏死,主要原因是: 髋骨不易旋转,三角形骨块夹入后等于延长了肢体长度,又未 做转子下截骨,强行复位,致使股骨头压力增加,导致术后坏 死故年龄大于9岁者绝对禁忌行此手术,改为其它手术方式 较为理想. (2)髋关节再脱位:先髋患儿的髋臼发育浅小,如果手术 中不加深和扩大髋臼,就是清除干净髋臼内的脂肪纤维组织. 股骨头圉韧带和骨嵴,亦难达到理想的复位,选到头臼同心 的目的.故术中扩大加深髋臼很有必要,有的学者认为,加深 扩大髋臼会破坏髋日内的软骨面,使栓质骨露出,易形成关节 内粘连和关节融合.我们在加深扩大髋臼时,用小儿髋臼磨钻 除去髋臼内的部分软骨面,不达到格质骨露出为至,这样仍 保留了髋臼内软骨面的完整性,术中不必破坏股骨头的软骨 面,既使股骨头不规则,只要稍做修整,除去稍凸部位的软骨 少许,复位后不会形成粘连和融合.术中要辩认清真假髋臼, 对于松弛拉长的关节囊应切除部分,紧缩后方关节囊,再加固 缝台.当股骨颈过于短的患儿t适当剥离粘连的关节囊及股骨 颈部增生的滑膜,不可切除术前准确的测量出髋臼角,做好 髋臼侧髂骨的旋转,旋转角度应以完全覆盖股骨头满意为 止口]=对前顺角大于6O者髋,未行转子下截骨,复位后,患 肢内旋外展位,通过紧缩关节囊,石膏外固定,术后经锻练达 到预期目的. (3)髋关节功能障碍.术后髋关节功能屈曲达不到120度 者本组16倒,主要是术中破坏了髓臼软骨面及啦骨头的软骨 面,使松质骨露出过多,加之术中出血多,损伤大,造成术后 关节粘连,以及术后髋』,字石膏外固定时间过长,超过5,6 周,拆除石膏后未能及时行髋关节功能锻练本组1例患儿术 后第3d拍片复查,固定骨块的1枚克氏针穿^髋臼并钉入股 骨头,2周后拆石膏井拨出克氏针,皮牵引2周,在床上镀练 髋关节伸屈,2年后随访,髋关节功能良好.为了减少术后粘 连,缝台伤口对关节内放置弓『流管,术后负压吸引2d.4周拆 石膏,嘱其家长一手握住患儿患肢大腿下段,一手压住骨盆, 在床上先行髋关节轻度的屈曲,内收,外展及旋转活动.每天 增加次数,必要时,局部配以理疗,通过此方法锻练,髋关节 功能均能恢复正常,达到满意的疗效 3誊考文献 1周永德,吉士俊.先天性髋脱位疗靛评定标准及说明中华骨科 杂志,1994,14,85 2王桂生主编.骨科手术学北京:凡民卫生出版牡,1988,976. (收稿:1995.01.14) 作者单位新疆伊宁解放军第11医院骨科,838000 ?西安第四军医大学西京医院骨研昕?1no37