肾脏淀粉样变

肾脏淀粉样变 医师进修杂志1994年第12期 日一f,6 R672’fI., 污纛锄.了是孝辑餮i? 肾脏淀粉样变 大连医科大学附二院(“Bo3)皇蔓 淀粉样变溉述 淀粉样变是指结缔组织内淀掰样物质在细胞 外沉积的一种慢性浸掏洼病变.出现于多种疾病 和组织t局限或弥漫;常常是潜在疾病的部分 现.不同性质痰病时祝积的淀粉样物质在染色和 物理性状上具有共同性.如苏术穗伊红染色在光 镜下呈无定形的嗜伊红物质;过碘酸雪夫染色呈 紫色}刚果红染色呈砖红色在偏振光下呈现苹 果绿色的双折射体,具有特异性;甲基紫染色有 嘈异染性;硫黄素一T(thiofiavin—T)染色在荧 光显微镜下呈现荧光.在电镜下显示淀粉样物质 有两种不同的组成结构.主要的构成是6,10nm ‘9’ 大小的原纤维?称为淀掰样原纤维或原纤维蛋 白,它们紧密交织排列.这种原纤维在x线衍射下 可见其具有B折片构型(B—p1earedsbeetCOil formation).这种构型是由多肽结构沿轴折绕 所致,据认为亲雕果红染色的特性由此所决定.另 一 构成只占一小部分,为切面呈五角形中空的杆 状物质,称为P成分或淀粉样蛋白P(简称AP). 在化学性质上,所有淀粉样物质中的P成分 均相同,为0l糖蛋白;而淀粉样原纤维在不同 类型的淀粉样变中则各不相同?根据其原纤维蛋 白的免疫化学性质和其来源(前体)的不同.一 般将淀粉样变分为以下不同类型(附表); 附表淀粉样变的娄跫 在病人的血清中常可发现各型淀粉样原纤维 蛋白相应的前体物质,但导致淀粉样物质在组织 中沉积的原理尚未完全阐碍,目前认为可能与抗 躁抗体,细胞园子和自由基等作甩有关.淀粉样 物质最常见的沉积部位是血管周围;几乎可见于 全身任何部位?包括骨髓,脾脏,毛纲血管,静 脉,动脉,心脏,肾脏胃肠道,胆囊,胰腺, 肝脏,周围神经,自主神经节,中枢神经的血 管,支气管,肺和皮肤等. 肾脏淀粉#变的病理 根据尸检的组织学诊断资料,淀柑样变的发 盏率为0.4—0.5嘧.Massachusetts综台医院 4000例的尸检中发现淀粉祥变21例,大部分为类 风湿美节炎和多发性骨髓瘤病人.JohnsHop- tis医院20,000倒连续性的尸检叶_有淀粉样变 79例.其中46倒为漫性炎症疾病如结核,支气管 扩张,肾盂肾炎和其他的化脓性炎性疫病I5例 伴发于多发性骨髓瘸{其余28侧为原发性.此 79倒中有肾脏淀粉样变者l6例,主要出现于受性 疾病. 另据报道,继发性淀粉样变病人中约80嘶有 肾脏淀粉样变,原发性淀粉样变病人约40嘶有肾 脏淀糟样变. 各型淀粉样物质在肾脏中沉积和其他部位沉 积的组织病理学变化相同.在肾脏中沉积的主要 部位是肾小球?亦包括肾间质?肾小管周围和血 管.动物实验和病人肾标本光锗和电镜检查表 明?最早的变化是沉积在系膜细胞周匿,然后侵 及周围的毛细血管内皮?延及基膜和上皮细胞. 淀掰样沉积物亦见于直小血管,小叶间血管和小 ?1O? 动脉.及集合管系统.疾病进一步发展,肾小 球细胞数量减少?逐渐被淀粉样物质所取代,类 似肾小球硬化性改变.部分病例在光镜下毛细血 管壁增厚,可见银安阳性的钉状突起,类似原发 性膜性肾小球病变.淀糟样_冗积物屈围可见巨细 胞.免疫鼍光捡查结果不一?最常见的是毛耋噼血 管内啊襄嫫区有Ig,轻链和Ca的弱阳性反应, 其他的血浆蛋白和纤维蛋白原在沉积物中亦可见 到.据认匀这类免疫楚光捡查发现并无特殊诊断 价值:近年已应用抗轻链(K及链)血清,抗 AA血清及抗AP血清于免疫荧光检查,对诊断 意义较大. 肾脏淀粉样变曲临睐襄现 一 般肾脏淀粉样变的懦柬表现可分为4十阶 段:临束表现前期,蚤白屎肾病综舍征和肾功 能衰竭. 淀粉样奄累硬肾畦的最常见临求表现是蛋白 果,可蹦轻窟蛋白尿为唯一的悟畦耳常表现达许 多年之又(如2,In年),此时病人的主要症状 可能为其也脏器受累的表现.一旦肾脏病变的临 束表现明朗化,则往往丧现为肾宿综合征,而后 发展为慢性肾功能衰竭.亦有臀静脉血雉和肾性 尿崩症的报道.病人在肾功能正常阶段高血压不 常见,可伴发镜下血尿.影像学检查显示肾脏增 大}病程晚期肾影可缩小. 随着引起淀粉样变的痍扁不同,病人罹患淀 粉样变后的病程长短不一.原发性淀_榜样变平均 存活12至14个月.多发性骨髓瘤伴发淀抬样变病 人存活时问亦较短,继发性淀粉样变则可存活lo ,15年以上.一组肾脏病人的,肾畦淀粉样 变病人的存活时间从蟠检时同算起平均为31十月 (范围由3个月至2o年).淀粉样变的死因以肾 功能衰竭占首位,其次为心律紊乱导致的猝死, 其余导致死亡的因素可为胃肠道出血政血症, 呼吸衰竭或难治性心力衰竭.偶报道肾脏淀粉样 变病人组织中沉积的淀粉掸物质可被吸收,情 自发缓解. 肾脏淀粉样查的诊断 慢性化脓性疾病或其它炎性疾病如类风湿关 节炎等病人出现的持续性蛋白尿均应疑及伴继发 性淀粉样变的可能性.多发性骨髓瘤伴发肾病综 台征老年的碌是性肾病综台征或肾病综合征伴 有腕管综台征.巨舌肝脾肿大,周围神经病 变难治蛙壳血性心力衰竭,体位性低血压非 血小扳减少性紫癜或吸收不良综合征者均应疑及 原发性及其他继发性淀粉群变的可能性.慢性肾 脏病满人发现肾脏增大,除考虑糖尿病肾瘸,浸 医师进修杂志1994年第12躺 润性肾脏病变,多囊肾等疾病外?亦立想到肾脏 淀粉样变的可能性.尿的检查偶可发现Benco Jones蛋白,有助于诊断原发性淀粉样变,其余 发现均无特异性?屎沉造中偶可发现含有淀粉样 物质的营型t并无诊断意义. 确诊馈靠活组织检查.人们曾经廿别采取旰 活捡肾话维直晒活检,腹部皮下脂防组织活检 姐及腕管综合征等局部受累的组织活捡.其中 肝活检.因发现淀粉样变病人有3例肝插检严重 出血致死而多愿采用.直脯枯填活橙有』,报告 5日性率达84咖?但晚近用直肠话检与肾活检的对 比研究证实t直肠活捡虽取材选到粘膜下层,其 阳性率仅l5.3面.假阴性率甚高.近几年来报告细 针穿刺腹部皮下脂肪AA蛋白对全身性淀老=} 样变诊断阳性率较高.肾脏活检仍是对肾脏淀粉 样变最可靠的诊断.怛易出血,盥慎重对待. 晚近Eloege等果用碘?标记的目l微球蛋白(1Il I-~2m)静窿诊断透析相关l生淀粉样变?可发现 捷粉样物质的沉积部位.Hawki.s等应用碘? 标记的血清淀粉样P成分(?0TAP),作为 无损伤性体内诊断淀柑样变的手段.Hezenbe- rg等应用抗人血清淀粉样A蛋白(SAA)的单 克隆抗检测活检标本内的AA?对区别AA和 非AA的淀粉样变有较高的可靠性. 肾脏淀粉样变的治疗 捉糟样变的合理治疗应包括4个方面(1) 减少产生淀粉样变的慢性抗原性刺激(2)抑制 淀粉样碌纤维的合成:(3)抑翩淀粉样物质在 细胞外的倪税;(4)对已形成的沉积物促进其溶 解或松动.具体措施包括积极治疗诱发继发性淀 粉样变的嵌捕.对原发病的有效治疗显然可以延 缓继发性淀粉样变的进程.如烧伤,慢性化脓性感 染和结核病等的治愈,可使其伴发沉积的淀粉样 物质鼓吸收.许多药物临床上曾用以治疗淀粉样 变?如肾上腺皮质激素,维生素c,烃化剂,苯 丙氨酸氮芥(melphaIan).秋水仙碱等.怛实 践表明肾上腺皮质澈素治疗常无效,并有促进淀 粉样物质沉积的作用.维生素C大剂量使用并无 疗效.烃化剂的应用是鉴于原发性淀粉样变病人 的病灶中掺台有免疫球蛋白轻链蛋白,试图通过 抑制浆细胞以减少其生成.苯丙氯酸氯芥用于多 发性骨髓寤与肾脏淀粉样变,可使尿蛋白显着减 少,对控制凳风湿关节炎亦具一定疗效.但此类 药物可抑制哥髓,诱发急性白血病,且有实验证 明免疫抑捌剂能促进淀柑样物质沉积.秋水仙碱 每日1,2mg对家族性地中海热伴发的淀粉样变 和原发性淀粉样变有效(下转l6页) ?16?医师进修杂志l994年第期 寰2生命体征变化(重?S)n==2l 讨论 重型颅脑损伤的患者由于中枢性呼吸抑制麈 肺部并发症的影响,大部分病人血氧分压较低. 我们曾统计60侧重型颅脑损伤病人术后血气分析 结果’氧分压平均8.5kPa,最低者仅4.64kPa. 由于缺氧?弓【起齄组织代谢障碍和脑细晦损害, 脑血管通透性增高,如重了脑水肿,对脑损伤病 人病情的恢复影响很大.因此.提高此类病人的血 氧分压有重要的临床意义.我f『]对21例重度颅脑 损伤术后血氧分压低于8kPa患者应用高额通气 的结果表明,高频喷射通气是治疗重型颅脑损伤 病凡低氧血症的有效措施. 曾有人主张重型颅脑损伤应慎用高频通气 “)?其原因可能是易致二氧化碳潴留增加呼 哑道压力?对循环和颅内压产生不良影响.通过 实践我们体会在病人有自主呼吸的情况下,如果 能台理地邂用呼吸机参数及『F确管理呼吸道,使 用高频晾射通气不会瞢j起不是后果.我们复习有 关文献,耋吉台自己临床实践,认为当驱动压1.0 —2.okK/cm,颠率l00~20o/分时即能达到 满意的提高血氧分压的效果?不影响二氧化碳分 压?).’而普通涪吸氧不能满意地纠正重度颅脑 损伤的蚨氧状态.在应用高额喷射通气中应注意 保持病人呼吸道通畅,及时纠正舌后坠,声门疰 挛,持除呼吸道分泌物,正确掌握气管插管.气 管切开的时机,同时要注意呼吸道湿化.以荫呼 吸邈干燥结痴.应用中还应注意喷射导管放置不 宜过深,保持一定的卷吸量,防止过高浓度的氧 气长时间吸人;起肺部损害. 通过对呼吸,循环的观察可以看出,在停用 高额喷射通气时,血压变化不大.而心率,呼暖 均有所增慢.高频通气的进展一外医学麻醉与莹苏 奇册,l9s日:(6):381. 2.于布为.王嚣阳.葛越通气的囊鞋矸宽.中毕麻 (上接10页) 青霉胺对粪风湿关节盘伴发的肾脏淀粉样变有一 定疗效.晚近报告二甲亚砜(dimethylsulfoxi— de,DMSO)对魅发性淀粉样变有效.肾功能衰 竭病人进行血液透析可延长生命数年t但可发生 血管的淀样物质爱相爱血园子X敞乏导致的 出血,成为操作技术J:的难.肾移植尚无肯定 疗效,有人统{?100例肾脏注粉样变病人接受爵 移植的情况?复发率为l0嘶,多为AA,AL妨病 人.复发多子术后36十月以内出现.(参考文献咯)