Kissing式胰肠吻合术-临床医学论文

Kissing式胰肠吻合术-临床医学论文 作者:程向东王其海杜义安黄灵阮华陆剑民 【摘要】目的介绍一种安全、有效、简单、实用的预防胰十二指肠切 除术后，胰肠吻合口漏和胰腺残端出血的手术。方法并分析 2006年12月至2008年3月，开展的30例Kissing式胰肠吻合术预 防胰漏和胰腺残端出血的临床经验和手术方法。结果全组30例病人 1例发生胰漏，1例乳糜漏，均痊愈出院。结论Kissing式胰肠吻合术 操作简单、安全,是值得进一步研究和推广的术式。 【关键词】胰头十二指肠切除术胰肠吻合胰腺漏 【Abstract】 ObjectiveTostudythesafetyandfeasibilityofanewoperativeprocedurecalledKissingpancreaticojejunostomy(KPJ)usedtopreventanastomoticleakageandbleedingofpanreasticremnantfollowingpancreatoduodenectomy(PD).MethodsFromDecember2006toMarch2008,anewlydevelopedoperativeprocedure,KPJ,wasperformedupon30casesundergoingPD.ThetechniqueoftheKPJwereintroducedindetail.Theeffectinproventingpancreaticleakageandbleedingofpancteaticremnantpostoperationwereanalysedcarefully.ResultsTheoperationofKPJwasperformedsmoothlyonall30patients.Afteroperation,pancreaticleakageoccurredin1patient,and1casewasdiagnosedasChyleleakage.Allpatientsrecoveredverywell.ConclusionsTheKPJprocedureiseffectiveinavoidinganastomoticleakageandbleedingofpancreaticremnantfollowingPD. 【Keywords】 PancreaticoduodenectomyPancreaticojejunostomyPancreaticfistula 胰肠吻合口漏和胰腺残端出血，是胰头十二指肠切除术的主要而严重的并发症。为此,作者设计了一种简易、安全的吻合方式,称为Kissing式胰肠吻合术。2006年12月至2008年3月连续应用30例。现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组30例病人，男14例，女16例;年龄36,75岁。胰头癌12例，胆总管下端癌4例，十二指肠乳头癌6例，十二指肠癌2例，结肠肝曲癌侵犯十二指肠2例，胆囊癌侵犯十二指肠2例，胃癌侵犯胰头、十二指肠2例。手术方式:Whipple's术。其中联合胰腺勾突完整切除22例;合并门静脉部分切除端端吻合4例;胰腺勾突部分残留8例;合并右半结肠切除2例;合并胆囊广泛切除，肝十二指肠韧带淋巴结“骨骼化”清扫术2例;合并胃癌根治(D2)、远端胃大部分切除术2例。所有病人均作术后病理检查，明确诊断。 1.2手术方法 (1)断胰:于胰腺离断线远近端各0.5cm处的胰腺上下缘4号丝线贯穿缝扎，共4针，以止血之用。然后于肠系膜上静脉前方用肠钳于胰腺离断线远近侧分别钳夹胰腺。用剪刀快速离断胰腺。胰头侧残端用4号丝线缝扎止血;胰尾侧残端用3,0可吸收缝线间断缝扎，确切止血，防止缝闭主胰管。于胰腺断面后上方的主胰管内置入相匹配的胰管支撑引流管，胰管残端用4,0Prolene缝线缝扎或1号丝线结扎固定胰管支撑管。(2)Kissing胰肠吻合法(图1,5):?远侧空肠端 关闭，侧方空肠后壁浆肌层与胰腺后壁距残端1cm处用4,0Prolene缝线连续缝合;?然后于与胰腺断面齐平处切开空肠浆肌层，并沿黏膜下层分离出相当于胰腺断面的范围，用4,0ProlEin缝线连续缝合胰腺断面后壁和空肠后壁浆肌层;?在与胰管相对应的空肠黏膜作一与胰管支撑管大小的切口，将15cm左右长的胰管支撑管经该切口送入空肠，用4,0Prolene缝线作荷包缝合，使胰管断端和空肠黏膜均固定于胰管支撑管上，并使他们紧密相接合(Kissing);?用4,0Prolene缝线连续缝合胰腺断面前壁和空肠创面前壁浆肌层;最后空肠前壁浆肌层与胰腺前壁距残端1cm处用4,0Prolene缝线连续缝合。?距胰肠吻合口5cm处空肠用3,0可吸收缝线贯穿缝扎将胰管支撑管固定在空肠内壁。 2结果 本组1例男性，69岁。十二指肠癌患者，术后第5天出现胰肠吻合口下方引流管内引流出300ml左右清晰无色液，淀粉酶1035U(Somogyi法)，诊断:胰漏。经善宁治疗1周后痊愈。另1例男性，52岁。结肠癌侵犯十二指肠患者，术后第6天出现胆肠引流管后下方引流管内引流出600ml乳白色液，淀粉酶105U(Somogyi法)，诊断:乳糜漏。经充分引流5d后痊愈。其余28例胰肠吻合均顺利愈合,未发生吻合口漏。无黑便，上消化道出血,腹部感染等并发症发生。每例病人均进行术后B超检查，未发现胰腺残端附近积液。随访1,12个月均无严重腹泻等胰腺外分泌不足的表现。 3讨论 尽管目前胰腺癌术后病死率下降至5,以下，但并发症发生率仍在 30%,50%之间,,,,,;为了预防胰漏,在国际文献中已出现20余种胰肠吻合方法,但胰漏的发生率仍有2,,50%,,,。胰肠吻合方法虽有多种多样,但还没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生。同时临床上作者也经常发现病人在术后1周左右，迟的在2、3周后出现黑便，有的出现呕血，严重的导致失血性休克，甚至死亡。分析原因可能是胰腺残端被激活的胰液腐蚀所致。因此如何防止Whipple's手术后胰肠吻合口漏和胰腺残端出血，一直是临床外科医生研究的热点。 2006年12月至2008年3月作者设计了这种胰肠吻合法，并连续应用30例病人。仅出现1例胰漏，分析认为该胰漏是因胰腺勾突残端所致。因为该病人是结肠肝曲癌侵犯十二指肠而行的Whipple's术，故未作胰腺勾突完整切除。而且予引流及善宁治疗1周后愈合。该术式有以下优点:(1)剪刀断胰具有快速，损伤轻，胰腺断面整齐，出血少，便于寻找胰管等优点。电刀断胰理论上来说似乎是最有效的，实际操作上发现断胰速度较慢，断面不整齐，因电凝止血常使胰腺端面不清晰，使寻找胰管很困难，特别是不扩张之胰管;而且胰腺热损伤明显。刀片断胰相对费时，并有邻近血管、脏器损伤之虑。(2)该吻合法使肠腔与胰腺残端完全隔离，而且空肠侧壁创面内的黏膜下层血供丰富，极易与新鲜胰腺断面一期愈合。避免了因胰腺残端暴露于空肠内，术后因激活胰液的腐蚀而出现胰腺残端出血，该出血有时是致命性的。同时经缝合后空肠几乎仍然是完整的，因此肠内容物(包括胆汁和胰液)就没有任何突破口，因此理论上就没胰漏发生的可能。(3)防止胰瘘的四道防线:第一道—胰管支撑引流管，它使胰液充分 引流，减轻各级胰管内压。第二道—空肠黏膜和胰腺残端与胰管支撑管间的确切的缝扎或结扎。这样可防止胰腺残端与空肠腔的接触，防止胰腺残端受激活胰液和小肠液、胆汁的腐蚀出血和胰漏。第三、四道是空肠浆肌层和胰腺残端的双层连续缝合。这样可以使空肠浆肌层与胰腺之间充分紧密接触，最大可能消除两者间空隙，防止胰漏发生。(4)用4个“0”Prolene缝线是目前作胰肠缝合最理想的缝线。因胰腺组织的特殊性，用一般丝线缝合，常导致针眼出血，甚至针眼内出现胰漏。而用Prolene线缝合时就无此顾虑。有时不小心缝至血管出血时，只要稍拉紧缝线出血自然停止，不需特殊处理。(5)避免了因胰腺残端过大而导致胰肠吻合困难之虑。经典的胰肠套入式吻合，彭式捆绑式吻合均要求胰腺残端与空肠腔大小相匹配,,,，否则胰腺残端就难以套入空肠内。而该术式则无此顾虑。 关于术式名称因胰管和空肠黏膜仅仅是彼此相碰而不作缝合，故而称之为Kissing缝合法。目前急需要进行相对应的动物实验以明确以下2个问题:(1)胰管和空肠黏膜间连续性问题，即愈合的方式和时间;(2)胰腺残端和黏膜下层间愈合情况，是否会出现空隙、积液、小脓肿等。这样可使该术式更有理论基础。 【参考文献】 1BüchlerMW,FriessH,WagnerM,etal.Pancreaticfistulaafterpancreaticheadrese ction.BrJSurg，2000，87:883,889. 2SatoN,YamaguchiK,ChijiwaK,etal.Riskanalysisofpancreaticfistulaafterpancreaticheadresection.ArchSurg，1998，133:1094,1098. 3LowyAM,LeeJE,PistersPW,etal.Prospective,randomizedtrialofoctreotidetopreventpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomyformalignantdisease.AnnSurg，1997，226:632,641. 4SatoN,YamaguchiK,ChijiiwaK,etal.Riskanalysisofpancreaticfistulaafterpancreaticheadresection.ArchSurg，1998，133:1094,1098. 5REid-LombardoKM,FarnellMB,CrippaS,etal.Pancreaticanastomoticleakageafterpancreaticoduodenectomyin1,507patients:areportfromthePancreaticAnastomoticLeakStudyGroup.JGastrointestSurg，2007，11(11):1451, 1458. 6彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等.捆绑式胰肠吻合术—150例临床 应用.中华医学杂志，2002，82(6):368,370.