痔病(内痔)中医诊疗方案(试行)

痔病(内痔)中医诊疗(试行) 一、诊断 (一)疾病诊断 1 .中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.l-94)。 诊断依据: ( l )便血,色鲜红,或无症状。肛门镜检查:齿线上方粘膜隆起,表面色淡红。多见于一期内痔。 ( 2 )便血,色鲜红,伴有肿物脱出肛外,便后可自行复位。肛门镜检查:齿线上方粘膜隆起,表面色暗红。多见于二期内痔。 ( 3 )排便或增加腹压时,肛内肿物脱出,不能自行复位,需休息后或手法复位,甚者可发生嵌顿,伴有剧烈疼痛,便血少见或无。肛门镜检查:齿线上方有粘膜隆起,表面多有纤维化。多见于三期内痔。 2 .西医诊断:参照2006 年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。 ( 1 )临床表现: 主要临床表现是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状,其严重程度分为4 度。Ⅰ度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无内痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有内痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:可有便血:排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有内痔脱出,需用手还纳。Ⅵ度:可有便血;内痔持续脱出并发血栓或嵌顿。 ( 2 )检查方法: ①肛门视诊:检查有无内痔脱出,必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊:Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常;对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔,指检有时可触及齿线上纤维化痔组织。排除肛门直肠肿瘤等。 ③肛门直肠镜:可明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④便潜血试验:筛查排除消化道肿瘤。 ⑤全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、便潜血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者,建议行全结肠镜检查。 ( 3 )鉴别诊断: 即使有痔存在,也应该注意与结直肠癌、肛管癌、直肠息肉、直肠黏膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病进行鉴别。 (二)证候诊断: 1 1.风伤肠络证:大便带血,滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数。 2.湿热下注证:便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,舌质红,苔黄腻,脉弦数。 3.气滞血瘀证:肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛明显,舌质红,苔白,脉弦细涩。 4.脾虚气陷证:肛门松弛,内痔脱出不能自行回纳,需用手法还纳。便血色鲜或淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等,舌淡,苔薄白,脉细弱。 二、治疗方案 (一)胶圈套扎疗法 1.治疗原则: 无症状的痔无需治疗。痔的治疗目的重在消除、减轻其症状。 2.手术适应证:适用于二、三期内痔。 3.禁忌证:痔区有感染者;内痔伴腹泻患者,因腹腔肿瘤引起的内痔;内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏肾脏疾患或血液疾病的患者;妊娠期妇女治疗时应慎重:炎性肠病,久服抗凝血药物者。 4.围手术期准备: ( l )辅助检查:血常规、尿常规、便常规及隐血试验、凝血功能、肝肾功能、血糖、传染病检测、全胸片、心电图。 ( 2 )无需禁食。 ( 3 )术前局部备皮,清洁灌肠。 ( 4 )填写手术同意书。 5.麻醉选择:一般无需麻醉,必要时可采用局部麻醉等。 6.手术体位:侧卧位或截石位。 7.操作方法: ( 1 )吸引式内痔胶圈套扎法: 患者取侧卧位或截石位,消毒手术野,显露内痔核后,利用扩胶圈圆锥体将胶圈置放于套扎器圆筒上,将此套扎圆筒对准并顶压在痔核上,借助套扎器的负压作用,将内痔核吸入套扎筒内,同时扣动扳手将胶圈推出并套扎在内痔核的基底部。 ( 2 )牵拉式内痔胶圈套扎法: 患者取侧卧位或截石位。麻醉生效后,消毒手术野,插入肛门镜,检查痔核位置及数目,选定套扎部位。术者左手持套扎器套住痔核,右手持组织钳,经套扎圈钳夹痔核根部,将痔核牵拉入套扎器内,按压套扎器柄,使套圈的外套向痔核根部移动。将胶圈推出扎到痔核根部,然后松开组织钳,与套扎器一并取出,最后退出肛门镜。 ( 3 )吸注套扎法: 患者取侧卧位,暴露并消毒肛门,铺无菌巾单,取治疗肛镜蘸润滑剂,缺口对准需治疗痔核的部位插入肛内,拔出镜芯,缓慢后退。待痔核全部突入其缺口后,用碘伏棉球消毒痔核及其周围肠粘膜组织。术者左手固定肛门镜,右手持医用多能吸注套扎器,将吸盘下缘紧贴于齿线上0.8~1.0cm处痔组织粘膜表面,快速扣动扳机形成约2/3,将痔核吸入吸盘内,同事抽吸无回血后,缓慢注入注射器内药物的2/3(约2ml)。右手食指继续加压扳机直至将乳胶圈推下(此时可以听到较全被推下时所产生的振弦声),套扎在痔组织病变处。然后边松扳机边注入余下的1/3药物。注药完毕,松开扳机,痔核自动退出吸盘,取下器械,对被套扎痔核再行消毒,退出肛门镜,塞入药栓1~2枚,治疗结束。如有对歌痔核需要同时治疗时,可重复上述过程治疗其它痔核,但一次治疗最多不宜超过3个痔核。 8. 术中注意事项: ( 1 )有多个内痔时,对较大的内痔可多次套扎,急性出血的内痔应先套扎,环状痔可以分期套扎,每次最多不应超过3个痔核。 ( 2 )当钳夹痔块病人诉痛时,说明钳夹处靠近肛管皮肤,此时要重新向上钳夹。在齿线上1.5cm~2cm处套扎,可减轻疼痛,甚至不痛。 ( 3 )胶圈不宜高压消毒,以免增加脆性,丧失弹力。 ( 4 )松套扎器不可用力过猛,以免将痔组织撕破出血。 9.术后常规处理及注意事项 ( 1 )无需禁食,但忌辛辣炙博之品。 ( 2 )酌用润肠通便药物,防止便秘和粪便嵌塞。 ( 3 )便后药栓纳肛,药膏外涂。 ( 4 )术后1 周左右,应注意胶圈脱落,减少活动,避免创面出血。 (二)内治法 1.辨证选择中药汤剂或中成药 ( 1 )风伤肠络证 治法:清热祛风,凉血止血。 推荐方药:凉血地黄汤或槐花散加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄后下等。 中成药:地榆槐角丸、痔宁片等。 ( 2 )湿热下注证 治法:清热利湿,凉血止血。 推荐方药:龙胆泻肝汤、五神汤或脏连丸加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草等。 中成药:痔康片、麻仁润肠丸等。 ( 3 )气滞血瘀证 治法:活血化瘀,行气止痛。 推荐方药:血府逐瘀汤、桃红四物汤或活血散瘀汤加减。生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草等. 中成药:云南白药胶囊等。 ( 4 )脾虚气陷证 治法:补中益气,升阳举陷。 推荐方药:补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、怀山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草等。 中成药:补中益气丸、芪蓉润肠口服液等。 (二)外治法 1.塞药法:选用栓剂便后或睡前纳肛。 可选用马应龙香痔疮栓、肛泰栓、普济痔疮栓、牛黄痔清栓等。 2.药膏外涂 可选用金黄、马应龙麝香痔疮膏,肛泰软膏、龙珠软膏、三黄膏、生肌玉红膏、九华等外涂。 三、疗效评价 (一)疗效评价标准:参照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》 治愈:症状消失,痔核消失或全部萎缩,创面完全愈合。 显效:症状改善明显,痔核明显缩小或萎缩不全,创面基本愈合。 有效:症状轻度,痔核略有缩小或萎缩不全,创面部分愈合。 未愈:症状体征均无变化或创面未愈合。 (二)评价方法: 1.痊愈:症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。 2.显效:症状、体征明显改善,疗效指数≥75% 。 3.有效:症状、体征均有好转,疗效指数≥30%。 4.未愈:症状、体征无明显改善,疗效指数<30% o 注:疗效指数计算公式(尼莫地平法)[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。 症状分级量化标准: ( 1 )便血 正常 O 分 轻度 2 分带血 中度 4 分滴血 重度 6 分射血 ( 2 )坠痛 正常 O 分 轻度 2 分下坠为主 中度 4 分坠胀,有轻度疼痛 重度 6 分疼痛较重 ( 3 )脱垂 正常 0 分 轻度 l 分能复位 重度 2 分不能复位 ( 4 )痔粘膜 正常 0 分 轻度 2 分充血 中度 4 分糜烂 重度 6 分有出血点 ( 5 )痔大小 正常 0 分齿线部2~4 、7~9 、10~11 粘膜突起为正常 轻度 1 分一个痔核超过l 个钟表数 中度 2 分二个痔核超过1 个钟表数或一个痔核超过2 个钟表数重度3 分重度 3 分三个痔核超过1 个钟表数或一个痔核超过3 个钟表数