关节镜下手术治疗膝骨关节病的半月板损伤

关节镜下手术治疗膝骨关节病的半月板损伤 [摘要] 目的:总结关节镜下手术治疗膝骨关节病的半月板损伤临床效果。方法:应用关节镜对膝骨关节病的半月板损伤120例(130膝)患者,进行镜下探查、关节清理,根据半月板不同损伤类型作相应处理。结果:120例获得3,22个月随访,痊愈20例,显效56例,有效32例,无效8例,恶化4例,总有效率为90%;Lysholm评分优良率为80.5%,疗效满意。结论:该方法具有创伤小、疗效高、康复快、并发症少等优点,是治疗膝骨关节病的半月板损伤的有效方法。 [关键词] 关节镜;膝骨关节病;半月板损伤 [中图分类号] R687.4[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-165-02 膝关节骨关节病是老年人常见病,以关节软骨退行性病变为主要病理特征。随着社会的老龄化,发病率越来越高,女性患者比例更大,严重影响膝关节功能。而半月板损伤是膝骨关节病的主要病理改变之一,也是引起临床病症的重要原因,因而处理半月板损伤对治疗膝骨关节病具有重要的临床意义。本文总结本院2002,2009年120例膝骨关节病的半月板损伤患者的治疗,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共120例,共130膝,男49例,女71例,年龄45,76岁,左膝62例,右膝68例,病程6个月,12年。临床现有膝关节反复疼痛、上下楼梯以及下蹲尤其明显,肿胀、功能受限,跛行,关节摩擦、绞锁,严重者有屈曲、内外翻畸形。检查有膝活动度(ROM) 变小,股四头肌萎缩,关节内外侧间隙压痛,麦氏征、摇摆征阳性。全部患者均有一种以上或者多种临床表现。术前Lysholm评分[1]最高49分,最低23分,平均34.5分。 1.2 方法 腰硬联合麻醉,应用4 mm、30?关节镜系统,常规膝前内外侧入路置镜及操作,分别探查髌上囊,内外侧间室,髁间窝,内外侧隐窝等。根据镜下表现将半月板损伤分型。?型:半月板局部裂伤,色泽及弹性稍差,边缘较毛糙,半月板整体稳定性良好。?型:局部裂伤合并广泛磨损,磨损部分界线不清,表面毛糙,色泽弹性差,稳定性尚可。?型:严重磨损波及整个半月板,松动、半月板活动度增大。?型:半月板严重磨损,大部分缺损,缺损部位软骨2,3度损伤,半月板碎屑形成游离体。术中根据不同类型损伤作相应处理。?、?型损伤,仅作撕裂修整,至边缘稳定、平滑,或采用射频修复半月板边缘,取得近似正常的形态,减小弹响的发生[2]。其中有3例患者相对年轻,新鲜损伤患者,裂伤部位局限于半月板红区,给予缝合修复。对于?型、?型损伤,大部分需要作次全切除或全切除,仅保留稳定部分。除处理半月板,常规对松动软骨修整,取出游离体,松解粘连,刨削炎性增生明显滑膜,清理影响关节活动的骨赘等。术中尽量减小不必要的外科干预[3],以避免增加新的损伤。术毕冲洗关节腔,不放置引流,关节伸直位弹力绷带加压包扎1,2周。术后24 h内可适当冰敷,术后第1天开始踝泵,股四头肌力练习,术后第2天下床拄拐行走,4 d,1周后开始屈伸关节练习,恢复肌力后渐渐去拐完全负重。 2 结果 120例获得3,22个月随访。全部患者伤口一期愈合,1周拆线,无切口及关节内感染,无关节内血肿,无深静脉血栓形成等。症状完全消失,膝关节功能正常,活动恢复正常痊愈20例;症状明显改善,偶有疼痛,膝关节功能正常,不影响日常生活(显效)56例;症状及关节功能有 所改善,上下楼,下蹲时仍有疼痛(有效)32例;症状及功能均无改善(无效)8例,术后症状加重(恶化)4例。总有效(痊愈+显效+有效)率为90%。Lysholm膝关节功能评分术后最高86分,最低22分,平均70分,优良率为80.5%。 3 讨论 随着老龄化社会的来临, 膝关节骨关节病的发病率越来越高,女性患者比例更大。据报道,65岁以上老年人的膝骨关节病患病率可达到68%。膝关节骨关节病以关节软骨退行性病变为主要病理特征,以疼痛、膝关节功能障碍为主要临床表现,严重影响老年人的生活起居。骨关节病的半月板由于退变,含水减少,弹性降低,加上长期磨损,在较小的膝关节外伤下就会导致半月板损伤,甚至无明确的外伤史。半月板损伤是膝关节病的主要病理改变之一,也是引起临床症状的主要原因,因而处理半月板损伤对治疗膝骨关节病有重要临床意义。 半月板损伤保守治疗无效,而传统切开关节手术由于损伤大,对关节功能影响大,现在已被拼弃。关节镜外科是骨关节科发展的一个里程碑[4],关节镜下手术属于微创手术,是目前对于膝骨关节病的半月板损伤处理的首选方法。同时,关节镜是诊断半月板损伤的金标准,虽然现在磁共振(MRI)技术的进步,对诊断半月板损伤的诊断率很高[5],但关节镜可靠性及准确率仍然比MRI要高,更能直接观察和探索整个半月板的情况,可准确判断损伤部位、程度和类型[6]。Curran和Wood wovrd 报道,MRI诊断半月板损伤总的临床诊断率仅为71%,而关节镜检查则达到97%。关节镜下手术有直观、效果确切、创伤小、术后恢复快、疼痛轻、切口小、愈合快等优点。术后并发症少,由于术后可以早期活动,早期下地,几乎不会发生深静脉血栓形成。因此,笔者认为,关节镜下手术治疗由于膝骨关节病的半月板损伤,是治疗由于膝骨关节病的半月板损伤的有效方法。 综上所述,由于关节镜手术的微创性质,探查适应证可相对放宽。对于有明确膝关节病病史,临床上怀疑有半月板损伤者,即可手术。再者,关节镜下关节腔冲洗、清理本身对改善骨关节病症状大有好处。手术中应尽量避免对关节内环境的过度干扰,仅处理引起症状的病理改变。避免过度的滑膜刨削、气化、咬去光滑的骨赘等,否则会加大损伤,恢复延长,出现新的症状。老年人对半月板的功能较低,对于损伤的半月板,,取“宁切勿留”的原则,尤其是对于稳定性差或不能确定的残留部分,应予切去。否则, 残留的半月板可能会引起症状或需再次手术。另外,应尽量避免作半月板缝合,退变的半月板愈合能力极差,本组130膝,仅3例患者相对年轻,新鲜损伤,纵裂伤部位局限,位于半月板红区的,给予缝合修复。术后应伸直位加压包扎,使用大量棉垫,最好用棉花腿从足小腿开始包扎,达到止血消肿的目的,必须强调伸直位,否则由于疼痛自然保护的关系,长期处于膝屈曲位,导致以后伸膝功能的恢复受到影响。术后常规不放置引流管,根据观察,加压包扎后关节腔内出血不多,而引流管往往是术后疼痛的主要原因。不必强求过早或过大强度的功能练习。相对于十字韧带、侧副韧带损伤的手术,半月板手术对于关节功能的康复影响不大,过早或过大强度的功能练习,反而会导致水肿加重,引起粘连,不利于功能康复。术后3,4 d内,仅作踝泵和股四头肌肌力练习,4 d,1周疼痛缓解后,再进行关节的轻度屈伸活动,未发现有因手术影响关节功能的情况出现。 [参考文献] [1]倪磊.膝关节镜彩色图谱[M].北京:科学出版社,2001:141. [2]傅海英,赵汉平,唐三元,等.关节镜下实施半月板部分切除后有关临床症状的初步探讨[J].中国矫形外科杂志,2007,15(16):1274-1275. [3] Ben GP,Steinberg EL,Amir H,et al.Accuracy of magnetic resonance imaging of the knee and unjustified surgery[J].Clin Orthop,2006,(447):100-104. [4]杜莉如.努力提高我国关节镜外科水平[J].中华骨科杂志,1998,18(4):195. [5] Ryzewicz M,Peterson B,Siparsky PN,et al. The diagnosis of meniscus tears:the role of MRI and clinical examination[J].Clin Orthop,2007,(455):123-133. [6]尹东,孙河,满育平,等. 膝半月板损伤的临床、MRI及关节镜对比研究[J].中国矫形 外科杂志,2007,15(24):1872-1874. (收稿日期:2010-04-16)