一岁以内法乐四联症外科根治手术

一岁以内法乐四联症外科根治手术 一岁以内法乐四联症外科根治手术 中华小儿外科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJPediatrSurg,gu型lIl7.:!: 一 岁以内法乐四联症外科根治手术 温树生庄建陈欣欣陈寄梅岑坚正丁以群 403 ? 临床研究? 【摘要】目的总结91例I岁以内进行法乐四联症(TOF)外科根治手术经验.方法2000年 1月2()05年12月,我单位对91例小于1岁的TOF患儿进行I期根治手术,手术时平均年龄为 (7.92?0.4)个月(17d,11.8个月);平均体重为(6.98?0.3)kg(1.7,10.2kg);男63例,占69.2, 女28例,占30.8;无症状3例,占3.3,有症状88例,占96.7,其中,缺氧发作的有23例,占 25.3.术前均经过心脏彩超和心导管及造影或心脏螺旋CT检查确诊.手术均在中到深低温体外 循环下进行,93.4的患儿行跨瓣环补片(TAP)扩大右室流出道,经右室或右房切口修补室间隔缺 损,同期完成其他合并畸形的矫治.平均M率(McGoonIndex)为1.88.结果总住院病死率为 7.7,平均主动脉阻断时间为55.2min,体外循环时间为88.2min,肺动脉瓣反流轻度65例,占 71.4,无III度房室传导阻滞,轻度右室流出道梗阻5例.结论早期进行TOF根治手术可以取得 良好的手术效果和相对低的手术病死率. 【关键词】法乐四联症;心脏外科手术 calcorrectionofTetralogyofFallotinthefirstyearoflifeWENShu—sheng,ZHU4NGJian, CHENxin—xin,CHENJi—mei,CENJian—zheng,DINGYi— qun.GuangdongProvim?ialPeople's HospitalGuangdongCardiovascularInstitute.Guangzhou510100.China Correspondingauthor:ZHU_ANGJian,E-mail:zhuan-ian5413@om.corn [Abstract]0bjectiveToreviewourexperienceofsurgicaltreatmentofTetralogyofFallotin thefirstyearof1ife.MethodsBetweenJanuary2000andDecember2005.wecarriedout91complete repairsofTetralogyofFallotinchildrenunder12monthsofage.Themeanageatthetimeofrepair was7.92?0.4months(range:17daysto11.8months).Themeanbodyweightwas6.98? 0.3kg (range:1.7,10.2kg).Therewere63boys(69.2)and28girls(30.8).Eighty-eightpatients weresymptomatic(severecyanosisorhypoxicspells).Thediagnosesweremadebytwo-dimensiona1 andDopplerechocardiographyandcardiaccatheterizationorspiralCT.Theoperationswerecarried outwithmoderatetodeephypothermiccardiopulmonarybypass.93.4ofthechildrenrequireden— largementofoutflowtractofrightventriclewithtransannularpatch.Ventricularsepta1defectwasre— pairedthroughtheincisionofrightventricleorrightatrium.ThemeanMratiowas1.88.Results ThehOspita1mortalityratewas7.7.Themeanaorticclampingtimewas55.2minutesandthemean CPBtimewas88.2minutes.Theincidenceofmildpulmonaryinsufficiencywas71.4.Therewasno 3degreeatrioventricularblock.However,5patientssufferedfrommildobstructionofrightve ntricu一 1aroutflowtract.ConclusionsCompleterepairofTetralogyofFallotinthefirstyearof1ifeisef fec— tivewithrelativelylowerhospitaldeathrate. IKeywords]Tetralogyoffallot;Cardiacsurgicalprocedures 在过去的4()年中,尽管TOF根治手术已经成 为6,#1-科的常规手术,但是对于早期(1岁以内)进 行TOF根治术的必要性仍然有不少的反对意见. 有些单位提倡对有症状的婴幼儿进行分流手术,然 后在1年半以内进行根治手术.但是分期手术带来 的不良影响也是明确的,如2次手术的创伤,手术费 基金项目:本课题获国家十一五科技支撑资助(编号 2006BAH)1A【】8) 作者单位:51()…)广州,广东省人民医院广东省心血管病研 究所 通讯作者:庄建,E—mail:zhuan~ian5413@tOITLcom 用的增加,体肺分流术的并发症,长期缺氧对右室功 能的影响等等.为了消除分期手术的影响,越来越 多的单位选择早期进行TOF根治手术.根据我单 位的经验,在先天性心脏病的患儿中,低龄化的趋势 越来越明显,与其他的复杂性心脏畸形一样,我们提 倡早期进行I期根治手术. 资料与方法 一 ,临床资料 本组91例,男63例,女28例.年龄17d, 11.8个月(平均为7.92个月),体重1.7,10.2kg(平 中华d,JL~科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJP— ediatrSurg,August— 2007,Vo1.28,No.8 均为6.98kg).有紫绀者76例,有缺氧发作者 23例;血红蛋白89,205g/L(平均131.8g/L),红 血球压积26,64(平均为39.6). 体重和年龄的具体比例见表1.其中?3, 3例(3.39/6);3,6kg,16例(17.6);6,9kg, 68例(74.7);>9kg,4例(4.49/6).0,3个月 9例,占9.9;4,6个月13例,占14.3;7,9个 月39例,占42.9;10,12个月3【)例,占33.【). 各年龄组手术病死率分别是11.1,7.7,7.7和 3.3 表1病例年龄,体重的分布以及各年龄段手术病死率 例数 9 13 39 30 3 16 68 4 死亡(例) 1 3 1 病死率(%) 22.2 7.7 7.7 3.3 术前均经心电图,胸部X线,超声心动图检查. 心电图检查中,76例均有右心室肥大,27例有右心 房肥大.胸部X线检查中,心胸比例为0.43tO.65 (平均为0.53),均有右心室肥大和不同程度的肺血 减少征象.超声心动图检查中,均诊断为ToF, 80例术前经心导管和心血管造影检查,11例经64 排螺旋CT检查,均确诊为ToF,M率为0.84, 3.09(平均为1.88). 术中检查:室间隔缺损为嵴下型85例,干下型 6例.主动脉骑跨?25为24例,25,5【)为 56例,5()%,60%为11例.合并畸形有:房间隔缺 损8例,卵圆孔未闭53例,左上腔静脉11例,右位 主动脉弓9例,动脉导管未闭24例,肺动脉瓣二瓣 化4例,异常冠状动脉横跨右室流出道2例,左肺动 脉缺如1例. 二,手术方法 手术采用胸骨正中切口,预留大块椭圆形自体 心包片,用0.06戊二醇固定5rain.常规经升主动 脉插动脉管,经上下腔静脉插管建立体外循环,血流 降温至20~28?,常规经升主动脉根部灌注冷晶体 心肌保护液一次.体外循环转流时间为56, 160min(平均为88.2min),升主动脉阻断时间为 32,105min(平均为55.2min),术中应用改良超滤 有52例,常规超滤有28例. 常规作右心室流出道纵切口,切除或切断漏斗 部肥厚的隔束和壁束,切开肺动脉瓣交界狭窄.本 组85例经右心室切口修补VSD(VSD后下缘作4 , 6针带垫片的Prolene线间断褥式缝合,其余部分 连续缝合完成修Sb);6例经右房修补VSD(间断缝 合).本组85例(占93.4)右心室流出道切口需向 上延长至主肺动脉或左右肺动脉开口处,用经预处 理的自体心包片跨瓣环补片(transannualpatch TAP),6例(占6.6)未行跨瓣环补片来重建流出 道. 合并畸形的处理:房间隔缺损11例,术中予直 接缝合修补;卵圆孔未闭53例,47例予以直接缝 合,其中6例保留开放状态;24例动脉导管未闭均 在建立体外循环之前先分离出来,丝线结扎;2例有 异常冠状动脉横跨右室流出道,肺动脉近端横断并 缝闭,肺动脉远端与右心室直接吻合,其上方用自体 心包片覆盖重建流出道. 结果 全组住院死亡7例,病死率为7.7,其中4例 早期死于重度低心排,2例由于严重肺部感染导致 多器官功能衰竭死亡,1例死于术后早期突发心跳 骤停.20002005年度病死率分别是0(o/1), 10(1/10),22.2(2/9),oH(o/18),11.5 (3/26)和3.8(1/27),呈下降趋势. 术后呼吸机辅助通气时间为5,192h(平均为 31.3h),ICU住院时间为15,480h(平均为 82.5h),住院时间为11,9【)d(平均为30.2d).术 后多巴胺用量大于5g?kg?min或持续应用超 过48h的有24例,有15例需要同时应用多巴胺和 肾上腺索,有7例仅需要应用硝普纳或硝酸甘油等 血管舒张药. 全组患儿术后均恢复窦性心律,完全性右束支 传导阻滞有48例,不完全性右束支传导阻滞28例, 无III.房室传导阻滞;再开胸止血4例,乳糜胸3例, 8例术后出现中到大量胸腔积液需要置管引流;因 呼吸功能不全需要重插管有6例;术后早期复查B 超发现残余VSD小分流(1,2.5ram)有6例,轻度 肺动脉瓣反流58例,中度肺动脉瓣反流有18例,轻 度三尖瓣反流71例,右心室一肺动脉压力阶差在2【) , 3【)mrnHg的有5例,其余正常. 随访时间12,78个月,主要通过门诊进行,以 最近1次复查的心脏B超和临床状况为随诊内容. 成功随访72例,随访率85.7,心功能(NYHA)1 月一 中华小儿外科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJPediatrS— urg,August2007 — ,Vo1.28,No.8 级92.39/6,II级7.7;轻度肺动脉瓣反流80.3X,中 度肺动脉瓣反流17.6;右心室流出道轻度狭窄 2例. 讨论 1954年Lilleheil1]成功完成第一例TOF根治 手术,在过去的5()年中,TOF根治手术的成功率得 到不断的提高,根治手术年龄不断前移,TOF根治 手术已成为心血管外科的常规手术之一.但仍然有 不少有争议的问题存在:?根治手术的最佳年龄; ?I期根治还是?期根治;?手术方式:经右房还是 经右室途径;?姑息手术的指征. 早在1972年,Boston儿童医院的Castaneda 等]就首先提出TOF早期根治的概念;Alexious 等[3]报道,自1974年开始,他们对有症状的TOF患 儿常规进行早期根治,1988年后对无症状的患儿也 常规进行早期根治,而在1975,1979年,1岁以内 TOF根治的比例为26.8,1995,20OO年这个比 例上升到919/6.Groh等甚至提出在新生儿期就 进行TOF根治手术并取得良好的手术效果.虽然 TOF根治手术的最佳年龄仍然有争议,但由于早期 根治手术病死率明显降低,远期随访结果均显示良 好的双心室功能,再手术率低.所以越来越多的学 者选择在早期根治TOF.大部分学者认同早期根 治的优点:?继发性右室肥厚及纤维化程度较轻; ?无需切除过多的右室肥厚肌束而造成术后早期, 晚期右心室功能不全;?无需过宽的流出道补片,能 较好保护右室功能和降低室性心律失常的发生率; ?避免分期手术的风险;?早期促进肺动脉分支和 肺泡的发育;?消除分流手术潜在的风险:肺动脉扭 曲和狭窄.根据我单位的情况,TOF患儿的手术年 龄在不断前移,低龄儿童所占的比例越来越大,这种 趋势也出现在其他的心脏畸形中.本组91例小于 1岁的TOF患儿均选择进行I期根治,并取得较好 的手术效果,手术病死率为7.7,但是年度手术病 死率呈逐年下降趋势,20O2年最高为22.2,而 20(/5年降到3.8(2003年为0).据报道l3],国 外同年龄组的手术病死率为(),7,不分年龄组别 的手术病死率为0,14.3;随访结果显示患儿双 心室功能良好,无再手术病例和死亡病例.结合我 们的经验,我们认为TOF选择在1岁以内(不管有 无临床症状)进行根治手术是可行的.低体重的新生 儿患者,如果病情需要,也可以选择工期根治手术, 本组病例中,成功根治年龄最小的1例患儿是出生 17d,体重为1.7kg;本组病例中有3例年龄在1个 月以内的新生儿患儿进行TOF根治手术,均因为 重度紫绀和呼吸困难人院,人院后反复缺氧发作(末 梢血氧饱和度5(),55),手术均取得成功.但 结合我国目前的经济和医疗水平,我们目前不提倡 常规在新生儿期进行根治手术.但是随着外科经验 的积累,麻醉,体外循环以及复苏监护等技术的提 高,TOF根治年龄还会有下降的趋势. 经右室切口修补对位不良型VSD及疏通右室 流出道是TOF根治术经典的方法.到目前为止, 仍然有许多学者采用此方法进行TOF根治手术, 并且取得良好的手术效果.但是右室切口不可避免 地损伤了右心室的完整性,从而不同程度地影响右 室功能,这同时也是远期发生严重室性心律失常的 原因之一.为了避免右室切口所带来的不良影响, Hudspeth等]和Edmunds等]介绍经右房途径完 成TOF心内畸形的矫治的方法,并且在8()年代以 后得到推广应用.Dietl等|l7]认为经右房途径有以 下优点:?保护右室心肌的完整性,从而保护右室的 功能;?避免损伤横跨右室流出道的异常冠状动脉; ?避免右室切口导致的晚期室性心律失常;?减轻 肺动脉瓣反流.本组病例中,我们常规通过右室流 出道切口完成TOF根治手术,其比例高达93.40.4; 而对于小部分无症状的,右室流出道狭窄范围不广 泛以及肺动脉瓣环发育良好的病例我们尝试通过右 房途径完成心内畸形的矫治.所以我们认为,右室 切口能为修补对位不良型VSD和疏通右室流出道 提供良好的手术视野,适合于所有的TOF根治手 术,尤其是合并RV()T严重狭窄和肺动脉瓣环发育 不良的病例;但是对于症状以及右室流出道病变较 轻的TOF患儿,可以通过右房途径进行矫治.我 们认为在手术中必须注意以下几个方面:?有限制 的右室切口,最好不要超过右室长轴的3(1;?避 免切除过多的右室流出道肌束;?精确剪裁流出道 补片;?保护调节束的功能;?保护三尖瓣的腱 索,乳头肌以及瓣膜. Caspi等一报道中认为根治年龄越小,应用跨 瓣环补片(TAP)的几率就越大.但是二组来自 Boston儿童医院和Alabama大学的病例显示根治 年龄并不影响应用TAP率,而是否需要TAP主要 由右室流出道梗阻的程度来决定的.本组病例 TAP率高达93.4,而根据Alexious,报道,TAP 率在68.6,83.3之间.可能的原因是本组患儿 以有症状和严重紫绀为主,其右室流出道梗阻的程 中华小儿外科杂志2OO7年8月第28卷第8期ChinJP— ediatrSurg,August — 2007,VoI.28,No.8 度较为严重,所以需要TAP的比例就相应提高. 而Christos报道认为近年来,1岁以内TOF根治手 术的TAP率有下降趋势,其原因与选择的根治病 例发生改变有关,在1988年以前,仅对有症状的 (1岁以内)进行根治手术,而1988年以 TOF患儿 后,对于1岁以内无症状的TOF患儿也同样常规进 行根治手术.TAP一方面可以充分缓解右室流出 道梗阻,而且长期随访结果显示残余RVOT梗阻或 再发梗阻的几率较低,TAP组2()年免再手术率为 91,而对比非TAP组,其比例为79%;但是另一 方面TAP必然会导致不同程度的肺动脉瓣反流, 而长期的肺动脉瓣反流可能导致右心室扩张,功能 不全以及诱发恶性室性心律失常的发生.多组的病 例报道显示,TAP并不影响手术病死率或者远期的 心功能;同样,Emile等"]报道TAP组与非TAP 组的病例中,其长期存活率没有差别.但是也有不 少学者认为TAP是造成早期死亡的因素,会导致 严重的肺动脉瓣反流,其并发症主要是右室功能不 全和室性心律失常,部分病例因此需要行肺动脉瓣 置换手术,在这部分患儿中,多合并有右室前,后负 荷的增加,如残余梗阻,肺动脉高压或三尖瓣关闭不 全.在本组病例中,随访结果显示,大部分的患儿存 在不同程度的肺动脉瓣反流(轻到中度),但心功能 没有受到明显的影响,NYHAI,II之间,也没有患 儿因为肺动脉瓣反流影响右室功能而再次手术.所 以我们认为,单纯的TAP后单纯的肺动脉瓣反流 不会造成远期右室扩大,功能不全,患儿耐受程度良 好.同样,要保护右心室的功能,必须由手术做起, 切实保护好三尖瓣的功能,充分疏通右室流出道,对 形态良好的肺动脉瓣要尽量保留,减少肺动脉瓣反 流的程度. Groh等提倡在新生儿或婴幼儿期进行工期 TOF根治手术,而无需考虑其肺动脉的大小,因为 重建正常的肺动脉血流可以刺激肺动脉的发育.但 是Christos和Marco就认为TOF合并以下情况应 分期手术:?肺动脉发育不良;?小的左室;?异常 粗大的冠状动脉横跨右室流出道;?多发室间隔缺 损;?体重小于2.5kg.根据我们的经验,大部分 TOF患儿经过心脏B超,心血管造影或心脏CT检 查后,都能在术前判断是否能够进行根治手术,但是 对于那些术前检测数据在临界水平的患儿,如M率 [McOoon指数:左肺动脉(LPA)与右肺动脉(RPA) 直径之和/降主动脉直径]1.0左右或Nakata指数 (LPA,RPA近第一支分支处血管截面积相加/体表 面积)在100,120mm2/之间,术前难以判断患 儿是否能耐受根治手术.在这种情况下,我们会根据 患儿在全麻后其动脉血氧饱和度来判断是否可以进 行根治手术,如果动脉血氧饱和度能在麻醉后上升 到98,1()《),我们选择根治手术.其理由是患 儿在麻醉状态下,其动脉血氧饱和度能达到此水平 的话,则此时室水平是左向右分流,肺动脉远端 阻力不高,在充分疏通右室流出道的前提下,此类患 Jill耐受室间隔缺损关闭.而对于有异常粗大冠状 动脉横跨右室流出道的患儿,我们并没有采取姑息 手术,而是横断主肺动脉根部,近端缝闭,远端直接 与右室流出道吻合,其上方用自体心包覆盖重建流 出道.本组中有2例采取此方法,无手术死亡,随访 显示有轻到中度的肺动脉反流,左右心室功能良好. 本方法能够I期根治合并冠脉异常的TOF,避免损 伤横跨流出道的冠状动脉,但是在术后早期存在不 同程度的右室功能不全,需要适当延长机械辅助呼 吸和血管活性药物的维持时问. 本组研究表明,在1岁以内选择进行TOF根治 手术可以获得良好的手术效果和相对低的手术病死 率,注意提高外科手术技术:合适的右室切口,精确 剪裁流出道补片,保护三尖瓣功能,充分疏通右室流 出道;改善心肌保护和术后监护,有助于进一步提高 手术的成功率和减低术后并发症的发生率.但对于 TAP对右室功能的长期影响仍需长期随访来评估. 参考文献 一一一,,一一一,,,,僦,,一,, 中华小儿外科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJPe— diatrSurg,August2— 007,Vo1.28,No.8 499—587. 9CaspiJ.ZalsteinE,ZuckerN,eta1.Surgicalmanagementof TetralogyofFallotinthefirstyearoflife.AnnThoracSurg, 1999,68:1344—1349. 1()Emi1eA,Albertusm,DavidZurakowski,eta1.Long—termre— suhsafterearlyprimaryrepairofTetralogyofFallot.JThorac CardiovaSurg,2001,122:154—161. (收稿日期:2007—03—21) 胰管多发结石一例 李凯郑珊肖现民周以明郑继翠张立洪 患儿:女.8岁.因"反复发作胰腺 炎5年余"入院.患儿2岁余时起反复 腹痛,时伴发热,无黄疸,在外院诊断为 "胰腺炎",予以保守治疗.此后胰腺炎 发作十数次,均以保守治疗缓解.4岁 时发现"胆囊结石",在外院行胆囊切 除术,7岁时行磁共振胰胆成像(MRCP) 检查,B超检查提示"左侧胸腔积液,胰 管结石",为进一步治疗.我院以"慢性胰 腺炎,胰管绍肌囊切除术后,左侧胸 腔积液"收治人院. 检查:T36.8?,HR9()次/min, P25次/min,BP1()()/6()mmttg.一般情 况可,两肺呼吸音清.心律齐.未及杂 音.全腹平,软,右肋缘F可及陈旧性手 术瘢痕,全腹未及压痛及包块.肝,脾肋 下未及,移动性浊音(一).脊柱及神经 系统(一). 实验室检查:血常规:Hb128g/L, RB(:4.5x10",I,WBC3.8×10/L. PLT252x10,L.C反应蛋白< 8mg/L,血淀粉酶165IU/I,血糖 3.9mmol/L.CT,B超,MRI提示胰管扩 张伴信号不均,左侧少量胸水.ERCP: 透视下胰头区散在高密度影,十二指肠 可见主,II$L头,肝内,外胆管无扩张,胰 管重度扩张,主胰管直径7mm,分支胰 管亦扩张,胰管内见多处充盈缺损,体尾 部胰管不显影. 入院后完善各项检查,行剖腹探查 术,胰管切开取石,部分胰尾切除,整段 胰腺一空肠Roux-en-Y套入式吻合术. 术中打开小网膜腔,即见胰腺胰腺长 约9ClTI,呈不均质增大,胰腺组织水肿, 表面充血,并可沿胰管扪及质硬结石. 打开胰腺包膜,于胰体上方发现一胰腺 作者单位:2()')(132上海,复旦大学附属 儿科医院外科 假性囊肿,直径约1cm,囊腔内有清亮液 体流出.测淀粉酶为2275{)U.敞开囊 肿,分离咦尾部,保护脾动,静脉,共游离 胰尾及胰体组织约5cm.切断部分胰尾 组织约2cm,见胰腺断面的胰管直径约 5nlm.有灰白色的胰石堵塞.钳出胰石, 置人造影管.造影显示胰管行径弯曲,粗 细不一,有狭窄和扩张改变,胰管内见许 多充盈缺损.将有槽探针置入胰管,沿 槽纵形切开胰管,沿路取出大量灰白色 质脆胰石,敞开胰管.至距十二指肠5cm 处,胰管有分支,主胰管细小,副胰管扩 张,但有大量结石堵塞.沿副胰管切开 并取石,直到距十二指肠约1ClTI的胰头 处,将胰晾套入空肠Y臂约10cm.胰尾 固定于肠壁对系膜侧,空肠全层,浆肌层 分别与胰腺背膜间断缝合.术后患儿恢 复顺利,血糖稳定,血淀粉酶68U/L,左 侧胸腔积液消失,痊愈出院. 讨论 胰管结石好发于成年男性.以4(), 5()岁最多见,其发病率近年来有增高趋 势.胰管结石的发病原因主要有酗酒, 反复发作的胰腺炎,营养缺乏,胆道疾 病,甲状旁腺功能亢进等一.小儿胰管 结石非常少见,发病率目前没有明确的 报道.胰管结石在临床上往往表现为反 复发作的胰腺炎,导致慢性腹痛,消瘦, 脂肪泻,严重影响患者生活质量,并且还 容易成为诱发胰腺癌的高危因素.因 此,胰腺结石一旦诊断,就需要积极处 理.发生于小儿的胰腺结石需考虑到患 儿是否存在先天性胰胆系统的结构异 常,如患儿是否存在胰胆合流,有无原发 性或继发性的胆管扩张,因此术前需进 行仔细的检查,包括MRC1~和经内镜 胰胆管造影(ERCP)_4,后者能清晰和动 ? 病例? 态显示患儿胰管结石的大小,位置,数 目,观察胰管有无狭窄和部位,是否存在 副胰管和胆道系统有无狭窄,扩张以及 有无胰胆合流异常.本例患儿有主,副 胰管,分别开口于十二指肠主,副乳头, 南于主胰管存在先天性的狭窄畸形,副 胰管成为引流胰液的主要渠道.但是副 胰管很细,行径弯曲,因此容易发生胰管 堵塞,胰液引流不畅,胰石形成.胰管结 石治疗的主要原则是解除梗阻,通畅引 流,改善胰腺内,外分泌功能和减轻症 状.随着内镜技术的发展,许多胰管结 石可以通过微创手术得以解除,但是 本例患儿由于病史长,结石多,大.胰管 全程结石,ERCP中导丝不能通过,给胰 液引流带来困难,故只能行手术治疗. 参考文献 11.owenfelsAB,SullivanT,FioriantiJ,et alTheepidemiologyandimpactofpan creaticdiseasesintheUnitedStates.Curr GastroenterolRep,2005,7:9()一95. 2NishinoH.Highriskfactorsforbileduct cancerNipponRinsho,2006,64(Suppl 1):439—442 3MunirK,BariV,YaqoobJ,etalThe roleofmagneticresonancecholangiopan— creatography(MRCP)inobstructivejaun— dice.JPakMedAssoe,2004,54:128— 132 4KatsinelosP,ParoutoglouG,Kountouras J,etalEfficacyandsafetyoftherapeutic ERCPinpatients90yearsofageandol derGastrointestEndosc,20{}6,63:417— 423 5AdlerDG.LichtensteinD,BaronTH,et a1.Theroleofendoscopyinpatientswith chronicpanereatitisGastrointestEndosc, 20()6,63:933—937. (收稿日期:200702一I2)