耻骨直肠肌部分离断术在直肠前突修补术中的应用-临床医学论文

耻骨直肠肌部分离断术在直肠前突修补术中的应用-临床医学 【摘要】目的探索直肠前突手术治疗的最佳方法。方法依据排便时肛 门、直肠作用力学原理，对23例直肠前突患者采用直肠前突经直肠 闭式修补术，1?1消痔灵直肠前壁黏膜下注射，辅助耻骨直肠肌部 分离断术。结果全部病例均获满意疗效。结论直肠前突修补辅助耻骨 直肠肌部分离断术符合排便过程中肛管力学原理，改变了肛管所受作 用力的方向，疗效确切，并发症少，无复发。 【关键词】直肠前突;耻骨直肠肌;疗效观察 [Abstract]ObjectiveToprobethebestmethodoftheneoplastyoperationinthetreatmentofrectocele.MethodsAccordingtomechanicsprincipleofanusandrectum,adoptedcloseneoplastyoperationthroughrectumcopewith23casespatientofrectocele,andinjectedthetelasubmucosainaheadrectumwith1:1XiaoZhiLinginjection(XiaoZhiLing:SterileWaterforInjection)andcutapartofpuborectalis.ResultsAllofthepatientgainedthesatisfiedcurativeeffect.Conclusiontheneoplastyoperationinthetreatmentofrectoceleandcuttingapartofpuborectalisaccordwithmechanicsprincipleofanalcanal,itchangesthedirectionofanalcanalmechanics,thistechniqueissafety,effectiveness,lessrelapse,itisworthofextendinginclinical. [Keywords]Rectocele;Puborectalis;Therapeuticeffectsobservation 直肠前突是出口梗阻型便秘中常见的一种肛肠疾病，表现为进行性排 便困难，多见于中老年经产妇女，直肠前壁向阴道突出，使排便时压 力突向阴道，粪块积存于前突的隐窝内，从而出现排便困难，便秘、 便痛、排便不尽感等症状，严重危害患者健康。轻度患者临床多用润 肠通便药物行保守治疗，中、重度患者以手术治疗为主。该手术术式较多，多采用经直肠、经阴道途径行直肠前突修补术，或以补片修补术，术后2,3年内效果尚可，但远期疗效多欠满意。2000,2005年我科采用直肠前突经直肠闭式修补[1]，1?1消痔灵直肠前壁黏膜下注射，辅助耻骨直肠肌部分离断术治疗中、重度直肠前突23例，获得满意疗效，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组23例均为女性，年龄42,74岁，平均61岁，中度前突15例,重度前突8例，3例合并有肛裂，9例合并有混合痔，6例合并有直肠黏膜脱垂，17例经常需手法协助排便。 1.2诊断标准?本组病例均有慢性进行性排便困难史。?直肠指诊，前突深度16,30mm为中度;,31mm者为重度。?排便造影:本组病例均有程度不同呈鹅头角样或口袋样向前突起改变。?电子结肠镜:除外结肠占位性疾病。 1.3治疗方法术前1d晚进流食，术前晚及术晨各肛注开塞露20mL灌肠。采用骶管麻醉，截石位。常规消毒铺巾，扩肛4,6指，用肛门直肠拉钩牵开肛门及直肠远端显露直肠前壁，术者以左手食指探查直肠阴道隔薄弱部位，依据排粪造影及指检所示直肠膨出的宽度及深度，自齿线上0.5cm处起，用“20”肠线自下而上连续缝合黏膜肌层，直至耻骨联合水平，使直肠前突陷窝消失。操作中少夹上端黏膜，使其上窄下宽，以防缝合后上端形成黏膜瓣而影响排便。以1?1消痔灵(消痔灵?注射用水)分别于直肠前壁1、12、11点处距肛 缘1.0cm自直肠壁外注入直肠黏膜下层，每点注射量约15mL(共计45,50mL)。注射过程中以左手食指于直肠内引导，勿注入阴道黏膜。以防术后发生直肠阴道瘘。再于6点处距肛缘1.5cm处放射状切开肛缘皮肤、皮下长约1.0cm，左手食指插入直肠，摸清尾骨尖，此为耻骨直肠肌上缘水标志，向切口方向顶起耻骨直肠肌，右手持弯血管钳沿肠壁与耻骨直肠肌间隙小心分离，用剪刀切断部分耻骨直肠肌，(约1/3,1/2耻骨直肠肌)切断后直肠后壁可扪及一“v”形缺损，再次扩肛后，压迫创面2min，消毒直肠后，肛门内留置凡士林沙条引流后，加压包扎，切口不必缝合。合并其他肛门疾病者一并处置。 术后处理:术后应用抗生素3,5d，禁食3d，以后逐渐恢复正常饮食。每日用1?5000PP液清洗肛门1,2次，肛门内碘伏消毒2次，肛门内置消炎栓(自制)，甘草油沙条引流。术后1周口服补中益气药物。(补中益气丸+黄芪健中伞) 1.4结果 1.4.1疗效评定标准痊愈:排便通畅,排粪造影正常;显效:临床症状明显改善,排粪造影好转;有效:排便困难改善,排粪造影无明显改变;无效:症状、体征、排粪造影无明显改善。 1.4.2疗效本组治愈19例，显效4例，总有效率100,。本组病例均一次性治愈，大便通畅，排便时间缩短，排便最长时间不超过5min，多数为每日1次，个别患者为2次。创面愈合时间14,20d。术后无局部血肿、感染，无肛门失禁、狭窄，术后2,5年随访无复发，远期疗效确切。 2讨论 直肠前突患者往往同时存在相对性耻骨直肠肌肥厚或痉挛，本术式通过在原修补术基础上，行直肠前壁黏膜下注射硬化剂，使松弛的直肠黏膜与肌层粘连，起疤痕支持固定作用，进一步加强了直肠前壁;同时通过离断部分耻骨直肠肌，这种修补直肠前壁、松解后壁方法(前紧后松)，它改变了排便时肛管作用力的方向，肛直角增大,肛管缩短，符合排便生理，使排便困难更加有效地解除，远期疗效确切。且手术时间不长，操作简单，易于掌握及临床推广。直肠前突患者往往合并存在其它肛门直肠疾病，应术中一并处置。从临床实践来看，直肠前突,30mm(?度以上)且有手法协助排便史者手术效果较理想。单存性直肠前突者较少，往往合并存在其它肛门直肠疾病，应术中一并处置，免影响手术效果。另外，排便困难原因较为复杂，术前一定要详细检查，排除其它原因，严格掌握手术适应证。术后口服补中益气丸及黄芪健中伞，以益气滋阴，健脾补肾，加强脾胃功能，可进一步巩固手术疗效。 【参考文献】 [1]喻得洪主编.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社，1997:477 480. [2]赵宝明，张书信.大肠肛门病学[M].上海:第二军医大学出版社,2004:571573. [3]张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1999:118. [4]张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1999:269270.