第9讲肺栓塞

国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之九――肺栓塞诊治进展 肺栓塞诊治进展 白春学 肺栓塞(pulmonary embolism)是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支,组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒,偶见留置的导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血供,而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换,所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗死。 流行病学 国外肺栓塞的发病率很高,仅美国每年的发病率即可达60万。其中约十分之一在1小时内死亡,余下的仍有三分之一死亡,占人口死因第三位。也有近年来随着成人接受抗凝治疗的增加,发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料,但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中,肺段以上大血栓堵塞者达100例(11%),占风心病尸检的29%,心肌病的26%,肺心病的19 %,说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。 病因和发病机制 一.血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,少数来源于上肢、头和颈部静脉,通过循环进入肺动脉引起栓塞。血流淤滞,血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等,均容易诱发静脉血栓形成。早期形成的血栓松脆,加上纤溶系统的作用,易脱落进入静脉系统流入肺循环。故在血栓形成的最初数天发生栓塞的危险性最高。 二.心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%。几乎涉及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者的肺栓塞发病率较高。以右心腔血栓最多见,少数来源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣,偶尔先心病患者的二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流处进入右心而到达肺动脉。 三.肿瘤在我国为第二位原因,占35%,远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发栓塞仅约1/3为瘤栓,其余均 1 为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其它能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等,故肿瘤患者肺栓塞发生率高,甚至可以是其早发症状。 四.妊娠和分娩孕妇肺栓塞发病率较年龄配对的非孕妇高数倍,产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加,激素松弛血管平滑肌,盆静脉受压引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性等均易加重静脉血栓形成。此外还伴有凝血因子和血小板增加,血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。 五.其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。 病理 大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉。就栓塞部位而言,右肺多于左肺,下叶多于上叶,但少见栓塞于右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。血栓栓子机化差时,在通过心脏途径中易形成碎片栓塞小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓,24小时后栓子的表面即逐渐为内皮样细胞被覆,2~3周后牢固贴于动脉壁,血管重建。早期栓子退缩,血流再通的冲刷作用,覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓过程,都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗死由受累血管大小,栓塞范围,支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定。肺梗死的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死,很少发现炎症。原来没有肺部感染或栓子为非感染性时,极少产生空洞。梗死区肺表面活性物质减少可导致肺不张。胸膜表面常见渗出,1/3为血性。若能存活,梗死区最后形成瘢痕。 病理生理 肺栓塞对生理学的影响取决于三个因素:①栓子的性质,受累血管的大小和肺血管床阻塞的范围。②栓子嵌塞肺血管后释放的5-羟色胺、组胺等介质。③病人原来的心肺功能状态。 肺栓塞对呼吸的即刻影响是死腔/潮气比值增加,随后肺内的刺激和J感受器受到刺激后引起反射性呼吸浅快,进一步增加死腔通气量。由于呼吸次数增加的正常或降低。 代偿作用,PaCO 2 肺栓塞并不直接影响动脉血氧分压。但是肺栓塞附近区域的水肿和肺不张,可影响弥散功能,减少通气/血流比值,降低动脉血氧分压。如果,同时伴肺表面活性物质减少,肺泡萎陷和肺泡液体潴留会进一步加重低氧血症,而且很难通过 吸氧来纠正。原有心肺疾病的患者这些改变会进一步加重。有神经肌肉疾患、胸膜剧烈疼痛和出现呼吸肌疲劳者,还可出现CO 2 潴留。 肺栓塞对血流动力学的影响比较复杂。原无心肺疾病者,只有在一半以上肺血管结构被栓子影响后,才出现肺动脉高压。但栓塞前即存在肺血管阻力明显异常的病人,较少的栓塞也足以引发肺动脉高压。肺栓塞后释放的血管活性物质,如5-羟色胺,会促进肺动脉高压的发生。应用5-羟色胺拮抗剂可明显削弱甚至阻断肺栓塞对血流动力学的不利影响及其对支气管的收缩作用。 临床表现 肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围,有无肺梗死及基础疾病有关。小范围的肺栓塞可无明显症状,或仅有焦虑。大的肺动脉栓塞或受累肺血管床范围广泛时,可表现为面色苍白、衰弱、冷汗、恶心、呕吐、少尿、心悸和呼吸困难。 查体可见发绀,呼吸浅快、肺部湿罗音或哮鸣音、肺血管杂音,心动过速,P 2 亢进,动脉血压降低甚至休克和肺心病的体征。 出现肺梗死后,病人可突然发生胸痛,呼吸困难、咯血。此外,早期少数患者有高热,约40%患者有低至中等程度发热。依据梗塞的位置,胸痛可为局限在肋部的剧痛,也可放射到肩或腹部,类似于心肌梗死,但不能为硝酸甘油所缓解。查体可听到胸膜摩擦音,或发现胸腔积液体征。 诊断和鉴别诊断 约11%的肺栓塞病人在发病1小时内死亡。其余的仅29%可得到明确诊断、死亡率为8%,而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30%。因此,早期发现十分重要,可提高抢救成功率。 肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。有静脉血流缓慢的病人伴难以解释的呼吸困难应考虑到肺栓塞的可能性。其它的加重因素为口服避孕药,长期卧床、充血性心衰,外科手术等。 对肺栓塞诊断有参考意义的检查有血清LDH升高,PaO 2降低,P A-a O 2 增宽,心 电图表现为类似心肌梗塞的ST段和T波改变和/或类似急性肺心病的P波和QRS 波形。 X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom 驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法。特异性虽低,但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加,结合临床、诊断即可成立。 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,适用于临床和核素扫描可疑以及需要手 术治疗的病例。表现为血管充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管,因此多发性小栓塞常易漏诊。磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术,较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。 易与肺栓塞混淆的是肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺部肿瘤、急性心肌梗死、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病,同位素、CT和MRI有助于鉴别。 治疗 一.对症治疗 包括改善低氧血症、止痛、舒张支气管、纠正休克和心力衰竭等。 二.特异性治疗 (一) 抗凝对于血流动力学稳定的病人,先后给予静脉肝素治疗及静脉肝素联合口服抗凝治疗各4~5天后,转为口服抗凝治疗,维持3个月。 (二)溶栓对于血流动力学不稳定的病人则先需选用尿激酶或rt-PA溶栓治疗,奏效后再转为抗凝治疗维持。尿激酶(UK):负荷量4 400 IU/kg,iv 10 min,随后 2 200 IU.kg-1.h-1,持续12 h; 或 20 000 IU/kg 持续静滴 2 h。rt-PA 50-100mg 持续静滴 2 h。有效后,还应采取预防再栓塞。可采用结扎,置以特制的夹子或下腔静脉滤过器的方法。前两种方法由于有很多并发症而被逐渐放弃。近来应用滤过器效果明显改善,可使肺栓塞的发病降到2.4%以下。 (三)手术广义的手术治疗包括介入放射学或外科治疗两种方法。介入放射学手术是根据利用不同功能的导管粉碎或取出栓子。此技术不适用于有卵园孔未闭的病人,因为栓子有可能脱落流入左心,造成体循环栓塞。 外科手术取栓术适用于大的肺动脉栓塞,可迅速恢复肺动脉血供、改善血流动力学异常。但死亡率可高达30~44%,因此常保留在溶栓治疗无效时或对溶栓治疗禁忌的病人。 (四) 预防再栓塞其它的预防措施为减少或避免血栓形成的各种因素,如减少血液在静脉内淤积,纠正高凝状态和避免内皮损伤。已形成血栓者应尽早治疗,防止栓子脱落流入到腔静脉,进入肺循环。 (五)注意事项在抗凝和溶拴治疗中,应注意避免禁忌症,如活动性出血,有出血倾向和细菌性心内膜炎等禁忌症。此外,治疗中应密切监测凝血功能,防治脑出血等并发症。