选择性腓肠肌肌支切断小腿减肥术应用解剖
选择性腓肠肌肌支切断小腿减肥术应用解
剖
中国临床解剖学杂志2006年第24卷第6期?605?
选择性腓肠肌肌支切断小腿减肥术应用解剖
温广明,罗盛康,黄美贤,徐翔,
(1.南方医科大学临床解剖学研究所,广州5l05l5;
徐达传
2广东省第二人民医院整形外科,广州510080)
【摘要】目的:为临床选择性切断腓肠肌肌支进行小腿减肥术提供形态学依据.方法:常规解剖后,在
23侧女性下肢标本上观察测量腓肠肌肌支等相关胫神经分支的起始,宽度,长度及相互关系等.结果:(1)
腓肠肌内,外侧头肌支的起始形式与邻近神经的组合形式有7种;(2)腓肠肌内,外侧头肌支在胫神经上
的起点较恒定,均落在胭窝中点上下不超过2.2cm的范围以内,平均值(3.8?69)mm,起始宽度分别为
(2.1?05)mm和(2.3+-04)mm,从起点到肌门的长度分别为(4.1+-1.4)mm和(48?1.2)cm,各共干形式中
的共干段长度为(1-2?0.5)cm;(3)腓肠内侧皮神经的起点几乎总是该段胫神经分支中的最高者,而腓肠
肌内,外侧头肌支的相互位置关系也较恒定,前者有95%(19侧)起点高于后者,并多起自胫神经的内侧
缘或后内侧.结论:腓肠肌内,外侧头肌支的起点位置恒定,但它们与邻近神经的组合形式复杂,宜在充分
熟悉其各种组合形式及相互位置关系的基础上,按一定的顺序有计划地仔细寻找及分离神经及其共干
段,宜在肌门处进行切断,以确保在切除腓肠肌内,外侧头肌支的同时,避免损伤比
目鱼肌肌支和腓肠内侧
皮神经.
【关键词】小腿减肥;腓肠肌;肌支;胫神经;应用解剖
【中图分类号】R32372;R32285【文献标识码】A【文章编号】1001—165X(2006)06
—0605—05
A
i~aamatrmyoftheneurotomyofthenl1l8aIllarbranchestogasUocnemiusforcalfredu~on
WENGuang-ming,LUOSheng-kang,HUANGMei—xian,eta1.
InstituteofClinicalAnatomy,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China 【Abslr~】
Objective:Toprovidemorphologicbasesforclinicalselectivetibialneurotomyofthemuscular
branchestothegastrocnemiusforcalfreduction.Methods."Afterdissecting,theorigin,width,len【gth,branches
oftibialnervetogastrocnemiusweremeasuredon23legsofthefemalecadavers.andtheirrelationshipwith
otherbranchesarisingfromthetibialnervewasalsorecorded.Remits:(1,Acomplicatedcourseswasfoundfor
nervebranchestothemedialandlateralheadofgastrocnemius.whichformed7typerelationshipwithother
branchesarisingfromtibialnerve.(2)Branchestothemedialandlateralheadofgastrocnemiusarisingfrom
tibialnerveappearedconstantly,andlocatedinalimitedregionnomorethan2.2cmaroundthecentreofthe
poplitealfossa,theaverageheightofthemwasabout(3.8?6.9)mm,thewidth(2.1?
0.5)mmand(2.3+-0.4)
mm,thelength(4.1+-1.4)m/nand(4.8?1.2)cm,andthelengthofcommontrunk(1.2?
0.5)cm.(3)Theorigin
ofthemedialsuralcutaneousnervewasalmostthehighestoneinthissegmentoftibialnerve.andthebranches
tothemedialandlateralheadofgastrocnemiusshowedaconstantrelationshipTheformeroriginatedchiefly
fromthemedial—
posteriorormedialedgeofthetibialnerveandtheoriginof95%(19cases)werehigherthan thelatter.Coneluaiom:MuscularbranchesofgastrocnemiusarisefromthetibialnervewithaconstantpaUem
inthepoplitealfossa,however,theyformacomplicatedrelationshipwithsurroundingnerves.Surgeonscan
detectandexplorethesebranchesandtheircommontrunkscarefullyaccordingtothesefcatures.Thesuitable
pointofneurotomymaybeattheportaofthesemuscles,whichwillreducedamagestothemedialsural
cutaneousnerveandmuscularbranchestosoleus.'
【I(~words]calfreduction;gastrocnemius;muscularbranch;tibialnerve;appliedanatomy 随着生活水平和经济水平的提高,人们的审美观
念也在发生变化,许多原先并不起眼的整型美容问
,
也越来越为人们关注,并激活了越来越多的潜在受众,
比如女性的小腿减肥.由于小腿的皮下脂肪较少,单纯
吸脂术对其减肥塑形的效果很有限,于是,部分医学专
家转而考虑并尝试通过减少小腿腓肠肌的肌肉体积进
【收稿日期12006—03一l0
【作者简介】温广明(1969一),男,』西灵山县人,医学学士,讲师,主要
从事临床应用解剖学研究,E—maikwguangm2@fimmu.tom
应用解軎-j?
行小腿减肥塑形.手术方法主要分两类,一类是手术中
直接切除腓肠肌以削减肌肉体积川,另一类是选择性切
除支配腓肠肌的神经【2],使肌肉因失神经支配而萎缩,
减少体积.两类方法各有自身的的优缺点和适应证.本
文旨在在以往对腓肠肌肌支研究的基础上,结合小腿
减肥术可能涉及的神经和血管,利用女性尸体标本做 一
针对性研究,为该术式的开展和完善提供一些有益 的参考
(HfNlsLI()LRN^I【】ICL【N】LAl^^【0M,V【)l14N()^!f? l材料与方法
J1}I~flF完盐J体柄:奉9l_^}.士rL游离下1,{乖小 5J1删.Jq垮柏j尔一q定斗劬脉往扎邑乳幢【-删寓 吐露中1t域连锵洲她察其I-的经I[LI管巷"股骨 内外I水平连恫寓Ilt线cI线LLII冲鲢丧性韶线)的空 点州留中?I墒删睦:点川卣J游『,R跚娅等洲量十盯 曼神经的解剐数据重腓肠肌lid外删共妊矬n经n ft宦鹰jlf】的长地在Ill[I'】址的讣生数,行在JI时共 艘K度l艟』E【鱼I]E~IIIt腓腑州幢的似咒茉 茸昕牝拊输凡SPSS统计状竹址
2结果
2J膛并删窝处分支岫起蚧娄型
在心窝处发门J}_经的经分支主青腓腑肌
内,外删头肌点?=I]鱼】?u芷fI]腓腑内删应神经. f『】仃多种组台形式fl斜J.2j.纳如下
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腓肠肌外头肌支与【日17dlrUj几划十 ?腓肠H儿I恻叭盘腓肠内酬应神经干井腓 肠肌外侧头肌支J比_l鱼肌叭支共r
?IH}腑肌内外删叭史比日鲍肌帆支J干 2.2腓厮~]ILP,j外侧头肌支的测带结粜
水组:中.腓肠肌内,外恻头肌点大多"1支起 自陉冲经.除少数分茳较外多数至Jlit_附近分为3 终l盘^肌.少数分幻2或4终戈符有i洲刖肠肌内, 蚪删头帆支2支起始i隔3)下籼.1支fI擞高 位置八肌.1,主最后仆如2终支八叭八肌处均宵臂 伴_于
国3啡肌内州*肌m2,起自神
f^dT固】
Fig32mucularbr~chcsadsc0?lthctibialNClW~Io
themedialheadgasIr0…n???bcTccFigIl 腓脑肌内,外删头?L支的鹾高眭,以股瞥内外L 僳?K平琏线删窝战frt;交为削培准.-在 水,连践?f为值,F汁为m优经测量,腓肠 叭内外删头肌支的点均落扯恫窝中.l卜不超过
2.2i~rll的范围以f.16,22mm).,r均值(38~69)l11『11_ 并支栩炎数恤枉I
r}1于前进多种讣支形的行在,是Ii_1l际粹分点 地起自神经的『刊外.其他的数据服值约定为: 凡十芹.起定FI神经发/I{处,长度定为脾神经 筻处肌Ij.宽度则琅冉JH一舒}}】址在备种共r类 型I1_共干段平均长度?2~05)cm.#巾骷长,,2.2 cm(圈2.V型)
2.3腓肠川【内外仰j头肌主与々ih-~~经的关系 表1腓腑肌内外侧壬肌支的应用解剖学敷据(?' 丁ablThcmcasill-e1]len[dataoftileinncrvati0nof
caputmedialemusculigastrocnemii((,MMG)andcaput
latera[emusculigastrocncmii(CLMG)(MeztH?肋1 …
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{1】悱肠侧皮神经儿下是这4盘一fI的起忙 置最高者:,十各分支单独起婧的形式中I_0删)只有2 侧胜腓撕肌内例失小生高i,41?m:育共十的T臣式 l1.其余种鲶没有岛或它的j十起点的啡肠内 测应神经弛,仃存的I7倒本f1EF最邻近一 支冲经的J离为(s8?10.3)『untt76%(13删】的距离 在Icm"内.24(4删)lcm以外.离最大的1例
如35cm(2】腓肠肌I,,外删头肌芷的起点青凡体 柏近.绝大多数标本"删肠肌删头叭支的起.L匀高
别陈一者干(IIV?}的3删其余20删i?1l腓腑 肌内删,【_fL,前q5lIq越点高十悱嘶外侧 肌立.H5.i)例外(3)?=日仉叭叭皇多有远皿 2支.我"J只重点啦察洲耐rl芙系密lJJi近悛肌支 除共丁形式外.越点从央腓肠肌内,外删头肌支2问 宇u肌离腓炀肌?川删头叭主45cm范川均可发 它啡I1,~IIIL外删央舭支n自关系哑密.一青眦不同 形式jI干的有304(7删)在不』干的16删中,_l占 的l_下位簧关系咀较匣定.后仃875oc14伽1)厢上 H,吉睹叫高m前扦的匠人离沾刊32cm而 前背异叫高小05cmc4川}惭肌内帆
譬在扯自发时总址起一胫经删缘或内侧.与 其他抻并共『'时0jlJ多居{删.1删部分越过 神经中线【?.3支共下l惭内啦冲始腓翰叭外 侧岳支和几川l直在'腓肠肌I侧头肌之J十 的情况下.是发}_JJ经的外删缘或l'IT』偏讣侧无 发白胫神纤内倒缘自肯况
2.4腓厮内外删头肌支,l『n管帕式汞
与}}1}畸叭内外头肌生悼仃琏凡叭门的同名血 管l求.起杯较.在其深而浅什'肌Jl竹K段距 离内.]腓腑川【内外删头?J1支的伴仃羌系井密切,只 在人肌IJ前二者互州靠拢住肌时近神经血管的分 支n_J仃部仆变f1I于此种分离伴fr黄系死碍柑『羟 帆五的选择忡切断战术埘同血符f啦世一解剐数 据删
3讨论
.
608.CHINESEJOURNALOFCLINICALANATOMYVOL.24NO.62006
以往基于对腓肠肌肌瓣和肌皮瓣移植修复组织缺 损等临床应用的需要,已有许多学者对腓肠肌内,外侧 头肌支进行了相关的应用解剖研究,积累了大量资料. 但由于应用目标的不同,各家的观察测量重点也不一 致,有些结果彼此出入较大,很难被拟采用选择性切断 腓肠肌肌支这一小腿塑形术的整形专家直接应用.为 此.我们有针对性地观察测量了23侧女性下肢标本, 并就一些可能是新观察到的现象结合既往研究资料进 行讨论,以供临床手术时参考.
3.1腓肠肌肌支的起始与组合形式
观测结果显示,腓肠肌内,外侧头肌支的起点,集 中落在股骨内外上髁水平连线与胭窝中线交点这一测 量基准点远近2.2cm的范围以内,这与既往研究的起 点范围大致相符,但是其起始形式与文献报道存在较 大的差别.在本组23侧标本中,胫神经在此段的4大 分支各自单独起始的占43.5(10侧),其余均呈不同 形式的共干,合计共有7种起始形式.这7种起始形式 虽然已经超过以往任一该项目研究的观察结果,但仍 不是其起始形式的全部.杨军[3】在30侧男女下肢标本 观察到的4支共干以及腓肠肌内,外侧头肌支与腓肠 内侧皮神经共干,《显微外科临床解剖学》(钟世镇主 编)记载的腓肠肌内侧头肌支与比目鱼肌肌支共干,这 些形式在本组标本中都没有出现.一些较大样本的观 察只出现少数的3种类型(如陶永松[41,武钢[5J),以及比 目鱼肌肌支全部单独起自胫神经,估计与样本的差异 和作者观察重点的不同有很大关系.韩国HwangL呗0强 调了腓肠肌外侧头肌支与比目鱼肌肌支共干和腓肠肌 内侧头肌支与腓肠内侧皮神经共干这2种形式各有 30%的比例,二者比例在非细分形式下与本组调查结果
接近.综合而言,从各支单独起始到4支共干,腓肠肌 内,外侧头肌支与相邻神经的起始组合形式非常复杂, 提示术者不要贸然在神经起始处切除,以免误伤共干 神经.鉴于无论何种共干形式,其共干段长度多在1.2 cm,最长也才2.2cm,故术中应仔细地循神经走行方向 做一定范围的分离,以期在共干支及胫神经上找出全 部4个不同终端方向的神经,或分离至腓肠肌内,外侧 头肌肌门,直至确认没有比目鱼肌肌支包含其中,之后 方可切除走向腓肠肌内,外侧头的神经肌支.有条件的 术中还可辅以神经刺激器对神经支配加以确认. 3.2胫神经胭窝4大分支之间的位置关系
按其单独发自胫神经的起点自上而下依次为腓肠 内侧皮神经,腓肠肌内侧头肌支,腓肠肌外侧头肌支和 比目鱼肌肌支.它们的位置关系比较恒定,熟悉以下这 些更详细的位置关系有助于术中寻找神经. 通常,腓肠内侧皮神经是在股骨内外上髁水平切 开胭窝深筋膜后最先出现的神经,位于胫神经浅面且 多为该段胫神经分支起点最高者,有很大的定位价值. 在腓肠内侧皮神经独立存在时,约有76的机会可在 其下方lcm以内的范围里找到腓肠肌内,外侧头肌支. 但当腓肠内侧皮神经起点偏高时,因其偏离下方神经 的距离可达3.5cm,故亦不必刻意去探寻其起点.此时 可尝试在切口水平绕过腓肠内侧皮神经,直接在其深 面的胫神经内侧缘探寻腓肠肌内侧头肌支.其解剖依 据为:腓肠肌内,外侧头肌支的起点位置大体相近,除 共干之外,95%的标本以腓肠肌内侧头肌支的起点为 高,面且腓肠肌内侧头肌支多起自胫神经内侧缘或后 内侧,与其他三者多发自胫神经的外侧缘或后外侧不 同.因此,在小切口或使用内窥镜行微创手术时,若居
于浅面的腓肠内侧皮神经起点不在切口水平附近,建 议首先在神经分支少的胫神经内侧寻找腓肠肌内侧头 肌支,找到后再平移至胫神经外侧向稍下方寻找腓肠 肌外侧头肌支和比目鱼肌肌支,未果再向上方寻找,并 以腓肠内侧皮神经的起点作为找寻范围的上界,如此 操作,或能更便捷而有效地找到目标肌支和避免神经 误伤.
3.3术式的可行性
腓肠肌内,外侧头肌支切除后,腓肠肌功能的丧失 对小腿功能影响甚微,这已被之前的腓肠肌肌瓣,肌皮 瓣(尤其是双蒂腓肠肌肌瓣)移植等诸多临床应用和试 验研究所证实.因此,在确保不损伤比目鱼肌肌支的前 提下,通过切除腓肠肌内,外侧头肌支的方法使该肌肉 萎缩以达到小腿减肥塑形的目的是可行的. 腓肠肌内外侧头肌支的伴行血管起源较深,在行 至肌门前的一长段距离内与腓肠肌内,外侧头肌支的 伴行关系不密切,只在入肌门前血管神经互相靠拢,这 种分离型的伴行关系有利于神经肌支的分离和选择性 切断.
3.4应用要点
(1)腓肠肌内,外侧头肌支起点的体表定位在以股 骨内外上髁水平连线与胭窝中线交点为胭窝中点的上 下约2cm的范围之内,内,外侧头肌支的长度分别为 (4.1+1.4)cm和(4.8+1.2)cm,故手术切口设在胭窝中点 下方2~3cm,作与皮纹走向一致的3,5cm长的斜切 口,可满足对该部神经的操作需要;(2)显露过程中,在 浅筋膜层应注意防止伤及小隐静脉;在胭窝中线钝性 分离脂肪组织后,透过深筋膜可透视到胫神经,切开深 筋膜沿胫神经的内,外侧追寻腓肠肌内,外侧头肌支
(以先内后外比较安全),由于二者与比目鱼肌近侧肌 支或腓肠内侧皮神经存在共干,且组合形式有多种,故 (下转第611页)
中国ll{}i床解剖学杂志2006年第24卷第6期'611. 关节面,与第1趾骨基底融合].
3.7修复儿童骨骺端缺损可获良好疗效
带腓骨头腓骨上段骨瓣是人体唯一可携带长骨骺 端的供骨;并有多条营养血管可供选择.儿童长骨骺端 因创伤或肿瘤切除后缺损,将摧毁关节,严重影响肢体 生长.如能施行带血供腓骨头瓣移植当属较理想疗法. 修复此类骺端缺损,其相应关节面能否得到完整重建 已属次要,其主要目的在于移植腓骨骺端,并保持充足 血供和良好存活,面与受骨同步增长.本文作者曾有1 例4岁/bJL左尺骨远端因肿瘤切除后缺损,以膝下外 侧血管蒂腓骨头瓣移植.虽然腓骨头关节面与尺骨下 端关节面形态差异较大,但随着腕关节的活动和塑形, 重建的关节仍获得较好的功能.经4年随访,患肢尺, 桡骨得以同步增长,腕关节活动仅旋前轻度受碍. 总之,如何合理应用带腓骨头的腓骨瓣以修复某 些骨端缺损,必须明确其适用范围和所能达到的目的, 否则无法取得预期手术效果.在骨端重建中,腓骨头内 侧面的隆起部有较广的应用,而关节面仅在桡骨下端 的重建中适用.该骨瓣可采用传统不带血供的骨移植, 也可施行吻合血管的骨移植,但4,JL骨骺缺损必需以 带血供的腓骨头骺瓣移植,才有利于骨骺与肢体同步 生长.在成人患者为了加速愈合时间,俾早17t得到功能 恢复,如有条件,当以带血供移植为首选.同时,该骨瓣 也可构成骨一皮复合瓣,供临床选用.
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(上接第608页)
在肌门处切断神经肌支是保护比目鱼肌肌支最有效的
方法;(3)在神经肌支显露好后,进行电刺激观察肌肉
收缩情况,也是防止比目鱼肌肌支损伤的有效方法.
总之,腓肠肌内,外侧头肌支的起点相对于体表标
志点的高度较为恒定,范围局限,相互间的位置关系也
较恒定,而且神经宽度较大,长度足够,肉眼下即清晰
可辨,是有利于手术操作的一面;但其复杂多变的神经
组合形式,且没有术前可以确认的技术手段,则增加了
手术实施过程中的风险.因此,术者必须对该局部的解
剖结构有相当深刻的了解,对可能遇到的各种神经组
合形式及应变之策了然于胸,按一定的顺序有计划地
仔细寻找及分离神经及其共干段,才有可能在切除腓
肠肌内,外侧头肌支的同时,保护好比目鱼肌肌支和腓
肠内侧皮神经,达到较好的手术效果.由于样本所限,
本文中我们只能简单罗列观察到的几种组合形式,未
敢贸然做进一步的归类.对于他人观察到的其他组合
形式,我们希望以后有机会遇到时加以补充,在充分掌
握第一手资料的基础上再行尝试做较为科学,系统的
归类,以便交流和使用.
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