2016年预防接种工作督导检查记录表

2016年预防接种工作督导检查表 2016年XX市预防接种工作督导检查记录表 被督导单位: 陪同督导人员: 一、场所环境 221、接种门诊建筑面积 m，按应具备面积 m 与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻(是，否);如是，请描述: 2、入口的显著位置悬挂:?接种门诊名称牌匾 ?公布开诊时间 ?咨询电话 3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室;各室有标志牌:是/否 4、 布局合理，如不合理请说明: 2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备(是，否) 5、接种室: 地面硬化:是/否; 内墙硬化(指贴瓷砖):是/否;如否，请说明: 其他各室地面硬化:候诊室、体检室、登记室、观察室(如无，请说明: ) 其他各室1.5米以下内墙硬化:候诊室、体检室、登记室、观察室(如无，请说明: ) 二、设施 1、安装数字化管理系统: 已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机:是/否 2、数字化管理系统使用: 与预防接种信息系统对接(是，否) 实现全部功能(取号、预体检、登记、接种、留观)或部分功能(请注明未实现的功 能 ); 3、接种室配有冷暖空调:是/否 匹数与空间相适应:是/否 有单冷型空调:候诊室、体检室、登记室、观察室 4、独立冷链室(服务人口大于2万):是/否 配备普通冰箱 台、冰柜 台，其中医用冰箱 台，数量满足要求:是/否 接种室使用接种台数 台，配备小冰箱 台 5、一、二类疫苗存放冰箱分开:是/否 冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm:是/否 一箱一插座电源:是/否 配备合格温度计:是/否 6、体检器械和急救药品配备:配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋(瓶)、 输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。 1 过期药品:有/无 配备专用急救药品柜/箱:是/否 附有一览表并及时更新:是/否 7、配备专用计算机(电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上) 台 (其中预检室 台、登记室 台、接种室 台); 台(针式 台、激光 台、喷墨 台 ) 配备打印机 宽带和政务网接入:是/否; 安装最新的信息管理系统: 是/否 配备备份硬件:移动硬盘/U盘/无 备份时间:本机:当天/ 移动硬盘:当天/ 上传服务器:当天/ 8、接种室配备:毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械(接种盘、注射器、酒精、 棉签)、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放(是/否，如否，请说明: ) 9、配备相关设施:洗手水池(是/否)、消毒液(是/否)、操作台 个、紫外灯 盏 紫外灯环境消毒记录:有/无; 记录是否:是/否 紫外灯管消毒记录:有/无; 记录是否规范:是/否 三、人员 、服务人口 人，应配备人数 人，现有门诊工作人员 人 1 2、门诊工作人员花名册(姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具 体工作内容) 有/无 资格证书复印件: 有/无; 人数: 其中具备执业医师 人、执业(助理)医师 人、执业(助理)护士 人 3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证 人;最近一次培训时间: 年 月 日 4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程:是/否 流程上墙:是/否 四、规章制度和操作规程 1、在醒目位置张贴公示信息: 接种流程、预防接种注意事项、家长须知:有/无 一类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项): 有/无 二类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项)、价格:有/无 全市统一最新版本: 是/否 公示位置:候诊区/候种区/留观区/其他( ) 张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传:有/无，如有，请注明: 2 2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》: 是/否 开始使用时间: 年 月 日 发放对象:新建卡/全部适龄儿童/其他(请注明 ) 发放回执收集存档:是/否 3、工作制度上墙: 是/否 全市最新统一版本:是/否 预防接种预检制度----张贴在预检室/ 预防接种登记制度----张贴在登记室/ 预防接种信息化系统使用----张贴在登记室/ 安全注射制度----张贴在接种室/ 预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/ 冷链管理制度----张贴在冷链室/ 疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/ 疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/ 过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/ 预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/ 4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩(接种人员):是/否 5、接种运转周期:周/旬/月门诊，具体时间: 6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》: 是/否; 项目记录完整:10月第1个接种日登记儿童数 人，完整 人 全部儿童都有记录:10月第1个接种日客户端接种儿童数 人，临时接种登记儿童 人 定期装订存档:是/否 7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统:是/否 短期居住流动儿童:使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》(是/否) 全部儿童都有记录(按第五部分第7点结果判定):是/否 项目记录完整(是/否):抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息 定期统计流动儿童各苗接种数:每天 /每周 /每旬 /每月 /无 8、预约方式:一次性预约单、每次预约(填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信) 9、接种操作(考核当天随机抽查5人;若非接种日，提问接种人员，回答正确给分): 查验核对:儿童姓名(是/否 )、接种疫苗品种(是/否 )、检查外观质量(是/否 ) 操作正确:接种部位(对/错 )、接种途径(对/错 )、接种剂量(对/错 ) 10、留观30分钟: 醒目告示:有/无 张贴位置:接种室/留观室(区)/其他( ) 2留观场所面积 m，是否符合要求:是/否，如否，请说明 11、注射器使用(考核当天随机抽查;若非接种日，提问接种人员，回答正确给分): 3 皮肤消毒方式:对/错; 接种前打开或取出注射器具:是/否; 接种后不回套针帽:是/否; 注射器投入安全盒:是/否 五、疫苗、冷链及注射器管理 1、冷链温度监测: 多人， 周末/节假日监测人员: 人员:日常监测指定1人/2人/ 记录:有/无; 规范完整:有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/ 备用电源:有/无; 停电(或停用)记录:有记录/无记录/无停电停用; 2、冰柜/冰箱冷冻室结霜?5毫米:是/否; 冰箱内不得存放与接种无关的物品:是/否; 3、冷链设备档案 一设备一档案:封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表 附相关资料:设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书 维护记录:有/无 记录完整:是/否 档案及时更新:是/否 及时录入信息管理系统:是/否 4、疫苗贮存: 各类疫苗储存温度(脊灰疫苗冷冻，其他2-8?冷藏):对/错 疫苗分品种、批号、效期分别码放:是/否 疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1,2cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗:是/否 各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量:是/否 疫苗名称 10月下旬库存数 9-10月份疫苗用量(系统+短期居住) 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 5、疫苗年度:有/无 月计划:有/无 按规定每月向县级疾控机构上报:有/无则 整理存档:是/否 6、疫苗来源: 二类疫苗:县级疾控机构/其他(请注明 ) 县级到接种单位疫苗运输方式:冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他( ) 目前开展二类疫苗品种: 二类疫苗对应告知书:有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家: 疫苗运输记录填写:完整/缺项(具体项目: ) 4 及时整理:是/否; 一年存档:是/否 7、疫苗出入库管理 采用一苗一批号一张纸记录:是/否; 出入库记录人员:1人/2人/多人 出入库记录填写:完整/缺项(具体项目: ) 出入库时间:每个接种日/每周/每旬/不固定/其他 帐苗相符:查出入库登记与使用登记数是否一致 计算8月查信息系统查8月中计算实际8月上旬 8月中旬8月中旬中旬疫苗8月中旬登旬临时接登记儿童疫苗 库存数 库存数 进苗数 使用数 记接种数 种登记数 数 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 8、疫苗旬报表: 旬报表统计时间:每月10、20、30/31日 其他 每旬2日前上报疫苗旬报表:是/否; 查旬报与出入库记录:一致/否 8月上旬库存量 8月中旬库存量 10月下旬库存量 疫苗 旬报表 出入库记录 旬报表 出入库记录 旬报表 出入库记录 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 疫苗报废(有/无)，如有，疫苗报废记录及审批手续:有/无; 完整:是/否 8、注射器出入库管理 采用一批号一张纸记录:是/否 出入库记录齐全:是/否 省级暂停供应后，使用注射器来源:单位采购/科室采购/其他 使用注射器生产厂: 与一类疫苗使用量比较: 2015年12月312016年1月 2016年1月31日2016年1月 日库存数 拨入数 库存数 实际使用数 一类苗注射器 1月月报表一类苗接种数 一类疫苗接种 接种数/注射器用量 5 9、医疗废弃物处置:焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理(合同复印件:有/无，缴费票据:有/无) 如单位自行处置，相关制度:有/无; 科室与临时收集点交接记录:有/无; 记录完整:是/否 六、资料管理及工作指标 1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童: 出生后建卡时间:?1个月 人、1-2个月 人、,2个月 人 项目填写完整:完整 人、缺项 人，缺填项目: 2、接种证: 现用版本:省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹:清楚/潦草/涂改 基本信息填写:完整/缺项(未填写项目: ) 接种记录填写:完整/缺项(未填写项目: ) 3、设立预防接种疑似异常反应登记本:是/否; 登记是否规范:是/否 2016年以来疑似异常反应登记数: 符合报告病例数: 设立AEFI报告卡: 是/否; 实际网络报告病例数: 通过旬报表每旬报告AEFI发生情况: 应报告旬数: ，实际报告旬数: 3、免疫规划基本资料档案: -7岁儿童数、 年度计划、 各村人口数、 各村村医名单、 0 逐月出生、建卡儿童数 迁入、迁出花名册 4、开展儿童主动搜索工作:有/无，如有， 主动搜索做法:防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他( ) 开展次数:每月/每季度/不定期 主动搜索记录:有/无， 如有，登记表:规范/否; 完整/否 工作总结:有/无，如有，总结次数:每月/每季度/每年 5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息:是/否 5天内上传:是/否 客户端内卡信息定期整理:是/否; 如是，整理时间:每旬/每月/每季/半年/一年 逾期2个月 年份 出生儿童数 录入儿童数 录入客户端软件率，% 重卡率，% 未种儿童数 2015 2016 合计 6、入学入托查验接种证: 建档资料:全部建档/部分学校建档/未建档 2016年基本情况(学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等)完整:是/否 2016年度查验接种证工作计划:有/无; 人员分片负责:有/无 对学校培训(会议):有/无; 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结 6 卫生院工作人员培训:有/无; 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结 查验工作总结:有/无，如有，书写质量: 辖区小学 所，开展查验接种证 所，查验率: 幼儿园 所，开展查验接种证 所，查验率: 合计学校 所，开展查验接种证 所，查验率: 辖区小学应查验 人，实查验 人，学生查验率: 幼儿园查验 人，实查验 人，学生查验率: 合计应查验 人，实查验 人，学生查验率: 2016年查验流程和方法: 学校纳入报名材料:是/否 学校提供学生基本信息:是/否 学校收集:接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无 《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》:接种单位登记/学校登记 登记方法:正确/错误 项目登记完整:是/否 登记接种信息与客户端一致:抽查5人，一致 人，不一致 人 查验登记表补种登记:是/否 客户端补种登记:是/否 《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》:有/无/未统计 项目登记完整:是/否 统计数据准确:是/否 随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况: 应查验 实查验 应补种 实补种 应补种 实补种 剂次 学校及班级名称 儿童数 儿童数 儿童数 儿童数 剂次数 剂次数 补种率，% 合 计 督导人员: 督导日期: 7