【doc】幕下小脑上锁孔入路显微手术切除松果体区肿瘤

【doc】幕下小脑上锁孔入路显微手术切除松果体区肿瘤 幕下小脑上锁孔入路显微手术切除松果体 区肿瘤 ?189?2006年6月第29卷第3期ChinJMicrosurg,June,2006,Vol29,No.3 幕下小脑上锁孔入路显微手术切除松果体区肿瘤 康德智兰青 【摘要】目的探讨幕下小脑上锁孔入路显微手术切除松果体区肿瘤的可行性和安全性.方 法依据术前神经影像学检查结果,制定个体化手术,采用经幕下小脑上锁孔人路,显微手术切除 病变7例.骨窗大小约2.0em×2.5em,上缘达横窦和窦汇下缘.结果7例中,胚生殖细胞瘤2 例;松果体细胞瘤2例;松果体母细胞瘤1例;胶质瘤1例;胆脂瘤1例.术后均行MRI检查,肿瘤全切 除6例,1例次全切除.并发术后小脑肿胀,脑积水1例,再次行手术减压;1例术后出现一过性缄默及 凝视;无死亡,感染及术后出血病例.近期随访效果良好.结论应用幕下小脑上锁孔人路显微手 术切除松果体区肿瘤不仅可取得满意的切除率,而且手术创伤小,疗效好. 【关键词】松果体区肿瘤;幕下小脑上入路;锁孔入路;显微外科 lnfratentorial-supracerebeilarkeyholeapproachformicrosurgicaitreatmentofpinealregio ntumors KANGDe-zhi,DINQing.DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospital,Su zhouUniversity, Suzhou215004.ina Correspondingauthor:DiNQing 【Abstract】ObjectiveThisstudyistoexploretheinfratentorial—supracerebellarkeyholeapproachfor microsurgicaltreatmentofpinealregiontumorsandtoevaluateitscurativeefficacyandsafety.Methods Accordingtohi— fiqualityMRIimages,individualoperationschemesweredesigned.Microsurgicalinfratentori— al— supracerebellarkeyholeapproachwasusedtoresectlesionsin7consecutivepatientswithpronepestition.A 2.0em× 2.5emsurgicalbonewindowwasperformedwithitssuperiormarginreachingtotheinferiormargin ofthetransversesinusandconfluencesinus.ResultsAmongthe7pinealregiontumors,therewere2ger— minomas,2pineocytomas,1pineoblastoma,1gliomaand1ehlesteatoma.Allcaseswerel'e—examinedwith MRIafteroperationanditwasfoundthat6lesionsweretotallyremovedand1wassubtotallyremoved.The outcomeofthetreatmentWassatisfying.ThereWasnoinfection,bleedingordeathaftersurgery.Thefollow—up resultinthenearfutureWasgood.ConclusionTheinfratentorial— supracerebellarkeyholeapproachforthe excisionofpinealregiontumorsWasprovedtobeasatisfactorymeanswithatotalremovalrate,anexcellent curativeeffectandsmallsurgicaltrauma.' 【Keywords】Pinealregiontumors;Infratentorial— supracerebellarapproach;Keyholeapproach; Microsurgery 微创神经外科是2l世纪神经外科发展的主题,而 锁孔技术是微创神经外科的重要组成部分.相对于常 规显微神经外科手术而言,锁孔手术创面小,对颅内神 经,血管结构牵拉,损伤小,手术时间短,术后患者反应 轻微,恢复迅速,已得到国内外众多神经外科医生的认 可,将其应用于颅底肿瘤及各种动脉瘤手术等方面获 得了许多宝贵经验?.幕下小脑上人路是切除松果 体区肿瘤的经典人路之一,为进一步提高手术的微创 性,我们将锁孔技术应用于该术式,探讨其应用的可行 性及安全性.现将我们自2002年1月至2004年1O 摹拿项目:江苏省科技厅基金资助项目(BS2002017) 一..作考兽位:2.150.04苏州市苏州大学附属第二医院神经外科(康德智现3-作单 位 :福建医科大学附属第一医院神经外科). 通讯作oo者:兰青 ? 临床研究? 月开展此入路手术切除7例松果体区肿瘤的情况报道 如下. 资料与方法 一 ,临床资料 1.一般情况:本组男6例,女1例.年龄4—18 岁,平均12.3岁.病程1—2个月,平均1.5个月.临 床表现:头痛,恶心,呕吐3例,上视困难4例,头昏2 例,视物模糊1例,垂直眼震1例,步态不稳1例,烦 燥,精神症状1例.1例术前行刀治疗后肿瘤囊变 增大及播散,继而行手术治疗;1例术前合并脑积水, 先行V—P分流术后再择期手术. 2.辅助检查:术前均行MRI检查,确定肿瘤大小 2006年6月第29卷第3期ChinJMi 和生长方向,肿瘤最大直径2,5cm,平均为3.5cm, 邻近病变的神经,血管结构均受压移位;7例中,肿瘤 主要位于幕下者5例,肿瘤位于幕下兼有小部分向幕 上及第三脑室区扩展2例. 3.病变性质:7例中,胚生殖细胞瘤2例;松果体 细胞瘤2例;松果体母细胞瘤1例;11,?级胶质瘤1 例;胆脂瘤1例. 二,手术方法 1.体位:俯卧位,Mayfield架头部固定.头前屈 45.,上身抬高5.,使枕外粗隆一眉间连线与地面垂直. 2.头皮切口,颅骨骨瓣及硬膜切口:作枕后正中 直切口约4cm,上缘位于枕外隆凸下缘.暴露并磨除 枕外隆凸下缘,见到窦汇后形成直径约2.0,2.5cm 的正中骨窗.骨窗上缘达横窦和窦汇下缘.硬膜基底 向横窦呈半圆形切开,向上翻开硬膜后可暴露小脑半 球上部. 3.暴露:打开四叠体池或枕大池释放脑脊液,小 脑逐渐回缩.在显微镜下,严格沿中线进入,切断天幕 和小脑上表面之间的桥静脉,向下轻拉小脑.尽可能 保护小脑蚓部和小脑半球桥静脉,以免引起小脑肿胀. 切开增厚的蛛网膜直到天幕缘,即可见到肿瘤.双侧 小脑中央前静脉隐藏在蛛网膜之间,必要时可予以切 断以更好暴露松果体区. 4.肿瘤切除:肿瘤多位于小脑中央前静脉前方, Galen静脉下方,基底静脉的内侧.一些体积较小,包 裹良好的肿瘤,四周分离后可行完整切除.如瘤体较 大,宜先行囊内分块切除,内减压后肿瘤的上缘和外侧 缘可以自中间帆,丘脑后结节,第三脑室壁上解剖下 来. 结果 本组7例术后3d内均行MRI复查,证实肿瘤全 切除6例,次全切除1例,全切率达85.71%.1例术 后并发小脑肿胀,脑积水,再次行V—P分流术减压,术 后7d小脑肿胀消退.1例术后出现缄默及凝视,术后 2周逐渐恢复.所有病例均无术中输血,无感染及死 亡病例.近期随访效果良好. 讨论 手术切除术在松果体肿瘤治疗中占有重要地位, 在国外应用较多,其优点有:?相对于立体定向活检和 神经内镜活检,可提供更有价值的组织病理学诊断; ?可以通过完全切除根治良性肿瘤;?部分切除肿瘤 使肿瘤细胞数量减少,提高化疗,放疗等辅助治疗的效 率,尤其是恶性生殖细胞肿瘤;?可以减轻肿瘤占位效 ? l9O? 应,解除梗阻性脑积水].传统的松果体区肿瘤手术 入路有Krause经幕下小脑上入路,Poppen经枕下天幕 上入路,Burnner—Dandy经顶部胼胝体后人路,VanWa— genen颞顶枕侧脑室三角部入路和幕上下经窦联合入 路等.Krause经幕下小脑上入路是经中线后份进入松 果体区及三脑室的一个重要途径剖.主要优点有:? 位于中线,容易定位;?松果体区位于深静脉下方,减 少了对重要神经血管的损伤;?无顶叶和(或)枕叶相 关的并发症.缺点是:?由于天幕的原因,阻碍了向侧 方和上方的视线,手术视野狭窄;?当肿瘤较大时,特 别是向背侧扩展超过天幕缘和(或)向外侧进入侧脑 室三角区时难以到达;?术中不可避免要牺牲部分或 全部位于天幕和小脑表面之间的桥静脉和(或)小脑 中央前静脉. 为克服Krause经幕下小脑上入路的不足并达到 手术的微创化,根据松果体区肿瘤位置深在,解剖位置 相对固定及幕下小脑上入路定位容易,较少受Galen 静脉系统阻挡等特点,我们将锁孔技术应用于此人路. 术前对患者的影像资料进行全面评估,特别是小脑幕 与肿瘤之间的夹角及肿瘤与周围重要血管的关系,制 定个体化的手术.有1例术前肿瘤与血管关系密 切,选择幕下小脑上入路,可避开深静脉,在其下方直 接切除肿瘤,避免了经枕下天幕上入路在深静脉间隙 之间切除肿瘤较难,又易损伤深静脉的缺点.ZiyalL8J 认为在幕下小脑上入路手术中,小脑回缩2cm可以使 直径3.9cm的肿瘤暴露范围达76%.本组体会:直 径2.0—2.5cm的骨窗可满足3种显微手术器械同时 使用,使无效的脑暴露面积和桥静脉切断达到最小限 度.切断天幕和小脑上表面之间的桥静脉后,小脑回 缩,与小脑幕间形成2,3cm空隙,足够满足手术的需 要,避免了对小脑的过度牵拉.因病灶周围神经,血管 结构众多,对体积较大的肿瘤通常采用分块切除病灶 的方法. 从临床实践效果看,本组7例采用幕下小脑上锁 孔入路显微手术,肿瘤全切率高,术中创伤小,术后并 发症少,恢复快,证明其微创性,可行性和安全性. "锁孔"手术不仅仅局限于解剖意义上的定义,而 是指通过精确的定位,以最小的手术创伤来取得最佳 手术疗效的术式.术前依据影像学资料,肿瘤的 部位与大小及邻近解剖关系进行综合分析,选择一种 既能有效手术,又能避开重要结构,取得最小手术创伤 的术式,达到最小损伤及最少并发症.多者主张 幕下小脑上入路适用于中小型肿瘤,限于瘤体在矢状 面上向头尾侧扩展者.肿瘤必须位于Galen静脉系统 以下,未向上扩展进入小脑中脑裂或向外扩展超过天 显微外科杂志2006年6月第29卷第3期in!!疆— 幕缘.当肿瘤较大时,特别是向背侧扩展超过天幕缘 和(或)向外侧进入侧脑室三角区时不宜采用.本组7 例手术的经验表明,即使肿瘤部分向幕上及第三脑室 区扩展,未到达侧脑室,当天幕缘以下肿瘤切除后,可 使幕缘上的肿瘤下降,采取分块切除的方式予以切除, 必要时可切开天幕缘,有利于肿瘤显露和切除. 当然,幕下小脑上锁孔入路并非所有松果体区肿 瘤手术的最佳术式.当天幕与肿瘤之间的夹角过小 时,则不宜选用此入路.对于巨型肿瘤,必要时可采用 幕上下经窦联合入路. 术中不可避免要切断部分位于天幕和小脑表面之 间的桥静脉,包括小脑半球上下方的静脉,小脑蚓部静 脉和小脑中脑间隙的静脉?.多数学者认为切断这 些静脉不会引起不良反应,但Page13]曾报道1例因切 除外侧桥静脉而引起小脑肿胀,本组也有1例术后发 生小脑肿胀,脑积水,1例发生缄默和凝视,考虑系术 中过多切断小脑回流静脉所致.故本组认为术中应尽 可能保护小脑蚓部或小脑半球桥静脉,以免引起小脑 肿胀.Ueyama等?认为根据小脑半球桥静脉的分布 类型调整手术入路的角度有时可以有效减少切断小脑 半球桥静脉;小脑半球桥静脉通常形成一条共干后注 入直窦,当需要切断小脑半球桥静脉时,可切断共干而 保留所有可能的侧支循环.小脑上静脉是幕下小脑上 入路手术最大的障碍?.必要时可切除小脑上静脉, 以获得更大的暴露范围,达到深部肿瘤.小脑上静脉 由小脑前中央静脉和小脑蚓上静脉汇合而成,既往多 数学者把这条静脉当成是小脑前中央静脉或小脑中脑 间隙的静脉.多数学者认为牺牲小脑上静脉不会出现 任何临床后果.Ueyama等?J也认为幕下小脑上入路 出现的静脉并发症主要是由于切断小脑蚓部或小脑半 球的桥静脉引起的.我们认为,对于较小的肿瘤一般 不必切断该静脉即可获得良好的术野,应该尽量加以 保护. 采用此入路还必须注意的是:?因骨窗狭小,很难 处理一些术前未预测到的因素,手术者需有扎实的显 微神经外科手术基础;?打开脑池释放脑脊液,可明显 增加脑组织自行移位的幅度,减少术中脑压板对脑组 织的牵拉度;?对脑肿胀或脑水肿患者,可选用降颅压 药,过度换气或穿刺脑室释放脑脊液;?必须对锁孔入 路和相应的解剖定位标志准确掌握,严格沿中线进入, 才能在锁孔手术入路中不迷失方向. 总之,幕下小脑上锁孔入路对松果体区肿瘤进行 手术切除是安全,可行的.对于有条件的医院和有经 验的神经外科医生,该人路可成为切除松果体区肿瘤 的理想入路.若能在神经内镜和神经导航辅助下进行 显微手术,有助于增加手术显露和提高定位的准确性, 从而提高肿瘤全切率.这有待今后临床进一步的 应用和. 参考文献 I陈明振.脑肿瘤显微手术的进展.中华显微外科杂志, 1999,22:85-86. 2毛颖,周良辅,张荣,等.岩斜部脑膜瘤的微侵袭治疗.中 华显微外科杂志,2005,28:99-102. 3NathalE.Gomez-AmadorJLAnatomicandsurgicalbasisof thesphenoidridgekeyholeapproachforcerebralaneurysms. 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(收稿日期:2006一Ol一09)