使用双J 管致输尿管膀胱返流分析

使用双J 管致输尿管膀胱返流 ?260 ? 浙江临床医学2001 年4 月第3 卷第4 期 使用双J 管致输尿管膀胱返流分析 李家仁洪诗哲 作者单位:325000 浙江省温州市第二人民医院泌尿外科 1998 年1 月,1999 年8 月, 我院对66 例术后出现不 同程度输尿管膀胱返流,作一回顾性,现如下。 临床资料 1、一般资料本组66 例中男39 例,女27 例。年龄20, 65 岁。其中肾盂切开取石术18 例, 输尿管切开取石术40 例, 输尿管吻合术5 例, 输尿管肾盂交界处狭窄成形术3 例,术前常觃行KUB , IUP ,尿常觃,B 超或CT检查。 2、置管方法术中置管均在主要手术步骤结束后进 行。输尿管上段手术后,将弹性金属导丝贯穿双J 管,使双 J 管伸直(其膀胱端留置一根6cm长4 号丝线) , 用灭菌石 腊油润滑后将双J 管膀胱端顺输尿管方向缓慢置入膀胱, 有突破感后再继续下插2,3cm,抽出导丝,按压下腹部,观 察膀胱内尿液自双J 管返流, 以此判断双J 管是否进入膀 胱,双J 管另一端置入肾盂。输尿管下段手术时,则先将双 J 管置入肾盂。 3、双J 管留置时间及拔管一般输尿管或肾盂切开取 石术置管2,3 周,输尿管吻合术后3,4 周,输尿管肾盂交 界处狭窄成形后8,10 周。拔管均在局麻下经膀胱镜用异 物钳取出。66 例均顺利取出。 结果 本组66 例患者术后切口均一期愈合,术中常觃放置输 尿管周围引流管一条,于2,4 天后拔除。早期20 例术后没 有常觃留置导尿, 只放置输尿管周围引流管一条, 结果发 现其中15 例在排尿时其输尿管周围引流管有尿液排出, 而不排尿则无上述现象出现。因此考虑到存在输尿管膀胱 返流,故在此后46 例术后常觃留置导尿10,14 天。其中有 3 例同时还放置肾造瘘管,结果发现在患者用力排尿时,导 尿管中无尿排出, 自肾造瘘管排出大量尿液。这再次提醒 我们输尿管膀胱返流的存在。因此对46 例拔管前常觃行 膀胱造影(先嘱患者排空膀胱, 再往膀胱内注入含泛影葡 胺的生理盐水250,300ml ,于卧位摄KUB) 。提示有输尿管 膀胱返流者45 例(返流率为15 + 45/ 20 + 46 = 90. 91 %) 。返 流分四级, 一级: 返流至输尿管下段; 二级: 返流至输尿管 上段及肾盂; 三级: 返流至肾下盏; 四级: 返流至肾上、中、 下盏。45 例中有10 例为一级返流, 其余为二级以上返流, 其中自述有排尿性腰痛者18 例,排尿结束时好转。嘱其多 饮水,增加排尿次数,立位排尿后腰痛减轻或消失。术后常 觃使用抗生素7,9 天,无一例发生尿路感染。拔管后复查 KUB + IVP 示患侧肾功能改善, 输尿管显影良好, 未见明显 手术部位狭窄。 讨论 双J 管具有内支架和内引流的双重作用, 可有效解除 上尿路梗阻, 保护患侧肾功能。因此被广泛应用于治疗上 尿路的各种疾病。但双J 管的使用方法也有一定的缺点, 会引起一些并发症。如使用双J 管后, 膀胱输尿管抗返流 机制被解除, 在膀胱输尿管的压力差作用下, 膀胱内尿液 可顺双J 管向上逆流, 或在体位改变的情况下也可发生逆 流。在本组资料中, 有90. 91 %的患者出现输尿管膀胱返 流, 尽管返流程度轻重不一, 却提醒我们在使用双J 管作 为内支架或引流时, 应切实考虑到这种返流的存在及副作 用。一般来说,这种逆流病人往往可以耐受。Maar 报告发现 在输尿管长度为30cm,膀胱内压为25cm水柱时,如发现尿 液返流, 也只在内支架管下段有少量返流, 轻度的返流不 会影响肾盂肾盏的复原[1 , 2 ] 。但在术后早期输尿管切口尚 未愈合,这种返流可以造成尿外渗。本组资料中,一些早期 病例术后无常觃留置导尿, 在排尿时, 输尿管周围引流管 中可见尿液排出。本组资料中返流率较高,而Maar 报告只 有在较高的膀胱内压时才有返流。我们认为有以下两点原 因; 1、本组患者造影时采用的是卧位,返流与体位有关; 2、 本组资料中往膀胱中注入约250,300ml 造影剂使膀胱充 盈, 返流与膀胱内压有关。故如果膀胱内压力过高或体位 不当,则尿液可返流至内支架管上段,及至肾盂及肾盏。可 对肾盂肾盏复原产生不良影响。另膀胱输尿管抗返流机制 的解除,尿液的返液,增加了尿路逆行感染的机会。故笔者 认为术后需常觃留置导尿10,14 天, 降低膀胱内压, 防止 早期输尿管膀胱返流, 减少术后排尿性腰痛的发生。嘱患 者不要用力咳嗽及排便, 以免膀胱内压升高, 可使用止咳 药及润便药,排尿时不能加压用力,可使用解痉药。鼓励患 者尽量采取立位排尿,避免卧位排尿,防止体位性返流。患 者应多饮水,增加排尿次数。应用抗生素7,9 天预防尿路 逆行感染。如双J 管壁有结石形成, 可服用抑石药并尽量 缩短留管时间。 参考文献 1 Maar K, et al . Urologe A 1976 ,15(2) : 109. 2 Maar K, et al . Urologe A 1982 , 21(2) : 105.