风湿免疫性疾病实验室检查研究进展

风湿免疫性疾病实验室检查研究进展 沈阳部队医药鬻膂 ? 综述? 风湿免疫性疾病实验室检查研究进展 郭大文王晔孟冬娅综述 关键词风湿免疫病抗核抗体自身抗体 风湿免疫性疾病指主要侵犯关节,肌肉,骨骼及关节 周围的软组织,如肌腱,韧带,滑囊,筋膜等部位的疾病, 其特点是患者血清中存在针对自身抗原的抗体.自身抗 体可早于临床症状数月或数年出现,不仅与疾病病理过 程相关,还是疾病诊断和治疗的依据.实验室检查尤其 是自身抗体检测的应用越来越广泛,本文对常见风湿免 疫性疾病的自身抗体进行综述. 1抗核抗体 多种风湿免疫性疾病患者的血清中存在抗核抗体 (ANA).ANA的经典定义是指针对真核细胞核成分的自 身抗体的总称.随着对ANA认识的不断深入,许多针对 细胞浆成分的抗体陆续被发现,因此ANA的现代定义是 指一组将细胞核,细胞浆,细胞骨架,细胞周期蛋白等全 部细胞成分作为靶抗原的自身抗体的总称.ANA的所有 成员形成了ANA谱,不同的疾病其ANA谱不同,分析 ANA谱及其变化是风湿免疫性疾病的诊断,鉴别诊断和 病情判断的重要依据.因此,ANA常作为风湿免疫性疾 病筛查的常规手段,ANA阳性者进一步进行特异性抗体 检测以明确为何种或多少种ANA.然而由于方法学的敏 感性及疾病发展不同的影响,可出现ANA阴性而特异性 抗体阳性的病例…;ANA在某些风湿免疫性疾病的阳性 率不高(如类风湿性关节炎中ANA的阳性率只有20%一 40%).因此,仅用ANA作为风湿免疫性疾病的筛查实 验有欠缺,应增加特异性抗体或抗细胞外成分的自身抗 体的检测. 尽管近年来发展了其他检测ANA的方法如ELISA, 间接免疫荧光法仍被视作检测ANA的”金标准”,观察到 的特定的荧光核型有助于确定抗体所针对的自身抗原, 并对某些风湿免疫性疾病的诊断和鉴别诊断,监测疾病 活动度和进程及判断疾病转归有重要意义.常见核型 有:均质型主要见于针对双链DNA,组蛋白,核小体和 DNA拓扑异构酶(Sol一70)的自身抗体;颗粒型主要见于 针对一大类非组蛋白家庭的自身抗体,如粗颗粒对应的 抗nRNP,抗Sm抗体,细颗粒对应的抗ss—A,ss—B抗 体;核仁型主要见于针对核仁结构(如核仁纤维蛋白, U3RNP,NOR90,B23,RNAPI—III,Th/To,PM—Sc1)的自 身抗体;核点型主要见于针对Sp100,PLM及泛素样小分 1沈阳军区总医院检验科110840 2本院神经内科 ? 207? 子的自身抗体;着丝点型见于针对着丝点蛋白的自身抗 体;胞浆颗粒型主要见于针对tRNA合成酶,线粒体的抗 体;胞浆纤维型主要见于针对细胞骨架的抗体. 2常见风湿免疫性疾病的自身抗体 2.1系统性红斑狼疮(SLE)SLE疾病模式已经从过去 的急性致死性疾病转变为可治,可控的炎症性自身免疫 性疾病,早期的实验室诊断对SLE患者的预后有重要价 值.抗dsDNA抗体仅出现于SLE,对SLE高度特异,因所 用方法和疾病活动度的不同,其阳性率为60%,90%. 如果健康人血清中出现此抗体,其中85%的人在五年内 可能会发展为SLE.该抗体滴度与疾病活动度存在相关 性,尤其对狼疮性肾炎发病起重要作用.抗核小体抗体 对SLE的特异性为97%,99%,敏感性为58%,7l%,与 疾病活动度相关,多见于活动性狼疮特别是狼疮肾炎中, 在SLE中,抗核小体抗体与抗dsDNA抗体相互独立,同时 检测可提高SLE的血清学检出率.抗Sm抗体是SLE的 标志性抗体,但阳性率仅为5%,30%.抗Sm抗体水平 不与SLE疾病的活动性相关,亦不与SLE的任何临床表 现相关,治疗后的SLE患者也可存在抗Sm抗体阳性.抗 Sm抗体的检测对早期,不典型的SLE或治疗后的回顾性 诊断具有很大帮助.抗核糖体P蛋白抗体和抗增殖性细 胞核抗原(PCNA)抗体对SLE高度特异,阳性率分别为 10%一40%和3%.抗核糖体P蛋白抗体与伴有精神症 状的中枢神经系统受损型SLE相关.抗C1q抗体在SLE 血清中阳性率为30%,40%,在活动性狼疮肾炎中的阳 性率高达89%,97.2%,与抗dsDNA抗体阳性者重合率 达79%,在判断.肾病复发方面优于后者,其阴性结果几乎 可以除外活动性肾炎的存在,3J.抗组蛋白抗体在异烟 肼,肼苯哒嗪,普鲁卡因酰胺等诱导的药物性狼疮中阳性 率几乎达到100%,还见于30%,70%的SLE和15%, 50%的RA患者. 2.2类风湿性关节炎(RA)RF是最早发现的RA的自 身抗体,特异性,灵敏度均相对较低.抗RA33大约在 35%的RA患者表现为阳性,也存在于关节侵蚀性SLE (约20%)和混合性结缔组织病(40%,60%)中,只有当 除外SLE和MCTD或抗Sm抗体,抗dsDNA抗体,抗u1一 RNP抗体阴性时,该抗体对RA的特异性才明显提高(可 达96%),因而抗RA33不是诊断RA的理想的特异性抗 体.APF/AKA/AFA/抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体/抗突 变型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗体均属于抗瓜氨酸化蛋白 ? 208? 抗体家族,其中APF/AKA/AFA敏感性太低,抗MCV抗 体敏感性最高,抗CCP抗体特异性最强,后者成为继RF 之后应用最广泛的RA标志抗体.2009年美国风湿病学 会(ACR)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)共同发布的新的 RA分类标准中,将抗CCP抗体连同RF,CRP或红细胞沉 降率一并列入,以达到早期诊断的目的. 2.3混合性结缔组织病(MCTD)又称SHARP综合征, 是一种以SLE,硬皮病,多发性肌炎或皮肌炎及RA样症 状重叠为特征的风湿病综合征.MCTD是一种独立的疾 病还是其他风湿免疫病的过程一直存在争论.抗u1一 RNP抗体在MCTD中的阳性率为95%,100%,滴度与疾 病活动度相关,是MCTD的标志性抗体,但不是特异性抗 体,还可见于30%一40%的SLE患者,但滴度相对较低, 且几乎总伴有抗Sm抗体. 2.4干燥综合征(SS)ss是一种以侵犯唾液腺,泪腺及 其他外分泌腺为主,以口眼干燥为常见症状并可有多器 官系统受累的临床综合征.SS分为原发性(pSS)和继发 性(sSS),后者伴随着其他结缔组织病同时存在,如SLE, RA等.ss患者血清中有高滴度的抗SSA和抗SSB抗体. 国外报道,抗SSA抗体,抗SSB抗体,抗胞衬蛋白抗体, 抗M3受体抗体在ss诊断中具有一定的敏感性,特异性. 抗M3受体抗体破坏泪腺,涎腺的组织结构,与ss的发病 密切相关.国内报道,抗SSA抗体或抗SSB抗体联合抗 M3受体抗体或胞衬蛋白抗体,可使pSS诊断的敏感性 提高至80%以上而不显着影响诊断的特异性.但国内另 有报道抗胞衬蛋白抗体对于ss诊断的特异性和敏感 性并不理想,与ss临床表现无明显关系,也无助于其他 自身抗体阴性的SS诊断. 2.5系统性硬化症(SSc)是一种以皮肤和内脏组织胶 原纤维进行性硬化,血管内皮损伤和机体免疫系统激活 为特征的风湿性疾病,伴随多种自身抗体的出现.其中 一 类抗体直接参与发病机制,如抗内皮细胞抗体,抗基质 金属蛋白酶抗体,抗成纤维细胞抗体等,它们往往不具备 疾病特异性,不适用于临床检测及疾病分型;另外一类以 抗核抗体和抗核仁抗体为代表,其中抗着丝点抗体 (ACA),抗拓扑异构酶I抗体(抗Scl一70)和抗RNA聚合 酶抗体III(抗RNAPIII)是最常见的SSc相关自身抗体, 可见于50%以上的SSc患者,并且相互间不同时出现. ACA与局限性皮肤受累和肺动脉高压相关,提示预后相 对较好;但它在其他的自身免疫病(如原发性胆汁性肝硬 化)或非结缔组织病(原发性肺动脉高压等)也可阳性,因 此ACA并非局限性SSc的特异性抗体.抗Scl一70与弥 散性皮肤受累和肺间质纤维化有关,虽特异性较高,但敏 感性低(20%,30%),其阳性提示预后较差,并与SSc相 关的死亡率有关.抗RNAPIII抗体在ACA和抗Scl一70 阴性SSc患者中有20.5%的阳性率,与弥散性皮肤病变 和肾损伤相关.某些抗核仁抗体尽管较少见,但对SSc有 特异性,如抗Th/To抗体和抗PM—Scl抗体与局限性SSc 相关,而抗U3RNP抗体与弥散性SSc相关,抗Th/To抗体 《沈阳部队医药》霄 和抗U3RNP预示预后不良,伴有高发的器官损害,如肺 间质纤维化,肺动脉高压,肾危象等.其他如抗Ku抗体, 抗U1RNP抗体,抗NOR90抗体,抗U1l/U12抗体等对 SSc的特异性不强,但对临床区分患者亚型有一定价值. 约有11%的SSc患者ANA阴性J.因而,SSc的自身抗 体谱具有特异性,与受累器官有相关性并且预后较明确, 对于评估临床表现,判断预后及监测病情有重要意义. 2.6多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)是以横纹肌受损为 主的系统性炎性肌病,有时会引起间质性肺炎.其靶抗 原多为氨基酰一tRNA合成酶.肌炎特异性自身抗体分 为氨基酰一tRNA合成酶抗体(包括Jo一1抗体,PL一7抗 体,PL一12抗体,KS抗体等),抗Mi一2抗体,信号识别颗 粒(SRP)抗体及抗PM—Scl抗体等,常出现于PM/DM和 与之相关的重叠综合征.Jo一1抗体是PM/DM的血清标 记性抗体,阳性率为15%,25%,并与疾病的严重程度相 关.其他合成酶抗体的阳性率约为0.5%,6%.所有合 成酶抗体均与肌炎,间质性肺炎,关节炎,技工手,雷诺现 象等相关,又称为抗合成酶综合征J.抗Mi一2抗体几 乎仅在PM/DM中检出,尤其对DM有高度特异性,在DM 和PM中的阳性率分别为26.1%和4.5%,对DM的特异 性为99.4%.抗Mi一2抗体阳性DM患者预后较好, 对激素治疗反应好.SRP抗体是一种较少见的肌炎特 异性自身抗体,其靶抗原是胞浆内的核糖核蛋白复合体, 主要见于PM,阳性率约为3%,可能与坏死性肌病更相 关,对治疗反应较差J.抗PM—Scl抗体是最早在硬皮 病鉴定到的抗核仁抗体,但只见于2%一3%的硬皮病和 5%,8%的PM/DM,却见于24%的多发性肌炎一硬皮病 重叠综合征.抗PM—Scl抗体通常单独出现,且持续阳 性,滴度不随病情波动.以往观点认为其阳性往往提示 预后良好,但长期随访发现,PM—Scl抗体阳性的PM/DM 患者肺和食道受累,因此不是预后良好的指标. CADM一140和抗p155/p140是新近发现的DM的特异性 抗体,42%一7l%的抗p155/p140阳性DM患者发生恶性 肿瘤. 2.7系统性血管炎以抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 为代表,按荧光核型分为核周型(pANCA)和胞浆型 (cANCA).pANCA的靶抗原主要是MPO,cANCA的靶抗 原主要是PR3.抗MPO阳性结合相应的临床表现强烈提 示坏死性血管炎或特发性坏死性新月体肾小球肾炎 (NCGN),特异性达98.6%,敏感性为64%;还可见于 60%的显微镜下多血管炎(MPA),50%的Churg—Strauss 综合征,24%的韦格纳肉芽肿.抗PR3是ANCA相关性 血管炎尤其是韦格纳肉芽肿的特异性抗体,阳性率为 65%,初发的不活动的韦格纳肉芽肿阳性率最低,而活动 的典型病例阳性率约100%.抗PR3还可见于25%的 MPA.ANCA滴度与疾病的活动性相关,病情稳定时滴度 下降,病情活动时滴度升高. 3自身抗体的检测技术 3.1ANA的检测传统检测ANA的方法是间接免疫荧 沈阳部队2 光法,其底物来源从鼠肝切片发展为人喉癌上皮细胞 (Hep一2),灵敏度大大提高,阳性滴度由原来的1:20提 高到1:100甚至更高.ANA滴度与浓度直接成比例,低 滴度相比于高滴度意义较小并且可见于5%的健康个体, 因此ANA的滴度测定及与临床表现的结合非常重要. 另外一种常用的自身抗体检测方法是ELISA法.将 不同细胞核成分的组织提取物或重组抗原包被到微孑L板 中,既可检测广谱ANA,也可以检测单一的抗原特异性抗 体,有较高的特异性和敏感性,并可进行大样本筛查.但 ELISA法可能会漏检一些低滴度的ANA. 3.2可提取核抗原(ENA)的检测20世纪8O年代引入 Westernblot法检测ENA,将可溶性核蛋白电泳后转印在 硝酸纤维膜上作为检测抗原,与血清中相应抗体反应. 敏感性和特异性均较好,主要缺点是检测不出那些与具 体构象决定簇反应的抗体(如15%的抗SSA抗体). 原位杂交技术是将纯化抗原直接固相化在硝酸纤维 膜上,更易于操作和判读,但主要不足是RNP抗原与Sm 抗原的混合杂交,即如果仅有U1一RNP/Sm条带可判断 抗U1一RNP抗体的存在,当两个条带均阳性时,却只能 判断抗Sm抗体存在,无法判断抗U1一RNP抗体是否存 在. 抗U1一RNP抗体和抗Sm抗体相对应的抗原同属于 一 组小核糖核蛋白(snRNP,smallnuclearribonucleopro— teins),由富含尿嘧啶的RNA(U1,U2,U4,U5和U6)和核 糖核蛋白(RNP)组成.Sm—snRNP由五种RNA和七种 核心蛋白——sm蛋白(B/B’,DI,D3,E,F和G,分子量 分别为28kD/29kD,13.5kD,11kD,11kD,<10kD)组 成,U1一snRNP由U1RNA,Sm蛋白和三种特异性蛋白 (70K,A,C,分子量分别为70kD,32kD,18.5kD)组成. 因为两种抗原是同一分子复合物的不同抗原位点,故抗 Sm抗体阳性常伴有抗RNP抗体阳性.有些试剂认为29 kD,28kD和13.5kD三条带同时出现即为抗Sm抗体阳 性,但临床实践发现,即使有这三条带均阳性者,也并非 100%确诊SLE.抗29kD和抗28kD可能与抗U1RNP发 生交叉,并非是抗Sm抗体的标记条带.仅有抗32kD也 并非抗UIRNP抗体阳性,因为大部分抗32kD阳性患者, 临床上并非为结缔组织病. 目前检测抗多肽抗体主要采用酶联免疫吸附法 (ELISA),使用的是高度纯化抗原或重组抗原,具有更高 ? 209? 的敏感性和特异性,但价格昂贵.而且重组抗原由于缺 乏翻译表达后的糖基化和立体结构修饰,与天然抗原有 差别,常有假阴性.因此,应采用不同的方法相互验证. 自身抗体的检测由定性和半定量方式逐渐向定量方 式过渡.近年来蛋白质微阵列,液态芯片等技术应用于 自身抗体检测领域,实现了自身抗体检测的定量,高通 量,自动化和标准化,使临床诊断结果更加科学,准确和 客观. 参考文献 1邓学新,曲昌华.818例自身免疫病抗ENA抗体与抗核抗体的 对照分析.临床检验杂志,2005;23:302 2TrendelenburgM,Lopez—TraseasaM,PotlukovaE,eta1.High prevalenceofanti—-C1qantibodiesinbiopsy—-provenactivelupus nephritis.NephrolDialTransplant,2006;21:3115 3SinicoRA,RadiceA,IkehataM,eta1.Anti—C1qautoantibodies inlupusnephritis:prevalenceandclinicalsignificance.AnnNY— AcadSci,2005;1050:193 4赵岩,费允云,邓学新,等.抗胞衬蛋白抗体在干燥综合征 诊断中的意义及与临床表现的相关性.中华风湿病学杂志, 2oo5:9:261 5HamagnchiY,Autoantibodyprofilesinsystemicsclerosis:predic— tivevalueforclinicalevaluationandprognosis.Dermatol,2010; 37:42 6TargoffIN,Updateonmyositis—specificandmyositis—associated autoantibodies.CurtOpinRheumatol,2000;12:475 7张国清,唐福林,吴庆军,等.Mi一2抗原的制备抗Mi一2抗体的 检测及其意义.中华风湿病学杂志,2003;7:82 8HengstmanGJ,wTVreeEgbeas,HPSeelig,eta1.Clinicalcharac— teristicsofpatientswitllmyositisandautoantibodiestodifferentfrag— mentsoftheMi一2betaantigen.AnnRheumDis,2006;65:242 9HengstmanGJ,HjterLaak,WTVreeEgberts,eta1.Anti—signal recognitionparticleautoantibodies:markerofaneerotisingmyopa- thy.AnnRheumDis,2006;65:1635 10MarieI,LahaxeL,BenvenisteO,eta1.Long—termoutcomeof patientswithpolymyositis/dermatomyositisandanti—-PM—-Sclan?- tibody.ArthritisRheum,2010;162:337 l1BielsaI.NewAntiboiesinDermatomyositis.AetasDennosifiliogr. 2009;100:182 12唐福林.自身抗体检测的质控势在必行.中华风湿病学杂志, 2004:8:385 (收稿:2OlO—07—O2修回:2O10—O7—26)