[最新]胎头不均倾位

[最新]胎头不均倾位 胎头不均倾位 一、病例介绍: 1、李某，女，28岁，因孕1产0孕40十周，头位，规律性腹痛6小时入院。 平时月经规律，预产期核对准确无误，孕期平顺，血压正常，已见红两 天，不规律官缩13小时，现宫缩5~6分钟1次，未破水。 入院检查:血压120/70mmHg，脉搏76次/分，呼吸16次/分，体温36.2度，一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无浮肿。 产科检查:宫高35cm，腹围110cm，腹壁较松，腹部隆起前突呈尖腹，宫缩规律，5~6分钟一次，持续25秒，羊水量中，胎儿左枕横位，先露浅入盆，胎心144次/分，估计胎儿体重3400g。 骨盆测量:骨盆倾斜度较大，产妇平卧位，手拳可通过其腰骶部与检查 床之间的空隙，骶骨形态正常，上段无前倾，DC>11.5cm，中盆及出口前后径11、10+cm，坐骨棘稍突，切迹容2十指，中骨盆径10，cm，出口横径8，cm。宫颈管消失，宫口开大1cm，胎先露于S,2，胎膜存。因骨盆大小正常，胎儿估计3400g，若产力好，估计可阴道分娩。故入待产室待产。。因产妇一夜未睡较疲劳，予杜冷丁100mg肌注休息。4小时后肛查:宫颈扩张2cm，胎头S,2，宫缩4~5分钟一次，持续25秒;继续观察，再4小时后肛查:宫颈扩张仍为2，cm，胎头S,2，因产程进展缓慢，潜伏期已13小时，先露较高，故决定行阴道检查。内诊查:宫口扩张2cm，先露S,2，胎头矢 缝位于骨盆入口横径上，宫颈前唇轻度水肿，骨盆各径线够大。予人工破膜 羊水量约200mL，色清，观察半小时后;它缩仍为4~ 5分钟一次，持续25秒，故给予催产素静点加强宫缩，浓度100:0.5起4小时后再次阴道检查，宫颈扩长4cm，先露S,1，但盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，但偏向骶骨岬方向，宫颈前唇明显水肿，胎头也有一小产瘤约2，cm，从腹部检查，耻骨联合上方可及胎儿前肩。考虑可能为胎头前不均倾,(因 产妇及家属强烈要求阴道分娩，故决定短期观察;令产妇取坐位，以纠正骨 盆倾斜度;2小时后复查，宫颈扩张仍为4，cm，先露S,1，胎头矢状缝位于骨盆入口横径更偏后，盆腔后部空虚，胎头产瘤3，cm，宫颈水肿明显，诊断胎头前不均倾;立即行剖官产分娩，术中见胎儿前肩位于切口下方，胎 头侧屈入盆，直接取头困难，上推前肩后使胎头松动娩出，新生儿生后无窒 息，女婴体重3500g，于它切口无延裂，手术顺利，出血不多，产后查新生儿头部水肿位于右顶骨上的3，cm。 2、邢某，女，31岁，因孕2产0孕 38十周，头位，阴道流水3小时不规律腹痛入院。 平素月经规律，预产期核对准确无误，孕期平顺，血压正常，3小时前无原因突然阴道流水，量较多，随后有不规律宫缩。 入院检查:血压130/80mmHg，脉搏92次,分，呼吸16次,分，体温36(4度，心肺听诊正常，双下肢轻度浮肿。 产科检查:宫高 34cm，腹围 105cm，宫缩不规律，羊水量偏少，胎儿LOT(左枕横位)，先露浮，胎心136次,分，估计胎3300g。 骨盆测量:骶骨上段无前倾，骶凹形态好，中骨盆及出口前后径11、10，cm，坐骨棘不突，切迹容三指，中骨盆横径10， cm，出口横径9cm。宫颈近消失，宫口未开，胎先露S,3，胎膜破。因骨盆各经线正常，胎儿估计33 00g，产力好，可阴道分娩。胎膜已破，现宫缩不规律，故给予催产素点 滴引产加强宫缩(点滴4小时后查:宫颈消，宫口开大1，cm，S,2，继续点滴再4小时后查，宫口开大3 cm，S,1(5，胎头矢状缝位于骨盆横径上，且偏向耻骨联合，从腹部触诊为枕横位，先露浅入盆，考虑可能为胎头后不 均倾,继续严密观察产程进展情况，2小时后查:宫颈扩张5cm ，先露S,0(5，胎头矢状缝位于骨盆横径上基本居中，胎头不均倾势已基本纠正，有 阴道分娩可能，故继续观察产程。2小时后查，宫颈扩张8cm，胎头S，1，1小时后宫口开全，50分钟后自然分娩一男婴，体重 33 00g，生后无窒息。检查新生儿，胎头水肿小约 2 cm，位于左顶骨。 二、病例 此为两侧胎头不均倾势病例。病例1，产前检查骨盆正常大小，胎儿中等大，无头盆不称情况，本可阴道分娩，但产程中观察官口扩张缓慢，这可 能与官缩不紧、宫缩乏力有关，但人工破水，催产素点滴加强它缩后仍进展 不好，先露不下降，检查发现，胎头矢状缝位于骨盆人口横径偏后，盆腔后 部空虚，宫颈前唇水肿，胎头小产瘤，腹部检查于耻骨联合上方可及胎儿前 肩，据以上现象基本可诊断胎头前不均倾。可能与产妇骨盆倾斜度大有关， 前顶骨入盆后于耻骨联合下方无退让的余地，随着产程进展，前顶骨只会侧 屈越来越重，后顶骨更无法越骶骨岬入盆，致使这种入盆的不均倾势无法纠 正，此产妇虽已令其取坐位;以试图纠正骨盆倾斜度，但似乎为时已晚，终 因活跃期产程停滞而行剖它产术，手术较困难，因切开子宫切口后，胎肩即 位于切口下位，此时上肢很易从切口脱出，使得术者取头困难，但由于术者 有一定经验，已做好充分准备，避免了此问题的发生，使手术进行顺利。从 此病例总结:遇有产妇腹壁较松弛，骨盆倾斜度较大者，应于临产早期于纠正骨盆倾斜度，这样才可能避免前顶骨入盆，防止前不均倾的 发生。 病例2，是一侧后不均倾病例，产前检查，骨盆正常，胎儿不大，无头盆不称，产程中观察发现，胎头入盆不均倾，胎头矢状缝位于骨盆横径上且偏向耻骨联合，致使潜伏期及活跃早期胎头下降缓慢。但因后不均倾时，先入盆的后顶骨可在骶凹处向后退让，而使前项骨从耻骨联合后滑下，使胎头成为均倾势。胎头入盆倾势不均纠正后，因胎儿也不大，故此后产程进展较顺利，很快自然分娩完成由此可见，后不均倾势入盆时，如产力好，胎儿不大，则有可能使不均倾势得到纠正;使阴道分娩的过程顺利完成。 三、基本理论知识 (一)概念 头位分娩时，胎头不论取枕横位，枕后位或枕前位通过产道，均可发生不均倾势，但是以枕横位前不均倾势多见;是头位分娩的常机转之一。 (二)胎儿分娩机转 胎头以枕横位入盆(可以取三种姿势(一种为均倾势(即胎头双顶骨同时进入骨盆入口，胎头的矢状缝大约在骨盆入口横径的中轴线上。第二种为胎头取侧屈姿势(以后顶骨先入盆(并滑入骶岬下(称为后不均倾势(这样胎头是以额乳突径通过产道(此径线比双顶径大得多(通过骨盆入口面受到的阻力也大的多。但是(骶骨的前壁是向后凹陷的弧形面(使得骨盆入口下方有一较大平面，先入盆的后顶骨一旦通过骶骨岬，即有向骶凹处退让的机会，并使前顶骨能从耻骨联合后滑下，使胎头成为均倾势，再向前旋转，按照枕前位完成分娩机转。第三种胎头也是侧屈，但是以前顶骨先入盆，称为前不均倾势，前倾骨下降到耻骨联合后，由于耻骨联合后面平直，不具备骶骨前面凹陷性的弧度，故前顶骨在耻骨联合后无退让的余地，即使无头盆不 称，但额乳突径也难以通过骨盆入口致使后顶骨架于骶岬上无法入盆。如有头盆不称，困难就更大。以后，随着产程进展胎头侧屈加重，可使胎头前耳降至耻联后，前肩不但降至耻联上，且侧屈的胎头垫于后肩下，胎头更无法入盆，故几乎均需要以剖宫产结束分娩。 (三)原因 许多研究表明前不均倾位中(头盆不称者仅占极少数，说明其并非由于头盆不称引起(亦非扁平骨盆等引起。前不均倾本身就可导致难产。造成前不均倾的原因可能是骨盆倾斜度过大(悬垂腹或腹壁松弛(使胎儿身体向前倾斜(致使胎头前顶骨入盆。 (四)诊断 主要根据产程进展情况(腹部及阴道检查情况考虑。产程进展异常主要表现为胎头迟迟不衔接(即使衔接也难以下降(绝大多数于宫颈扩张至3~5cm 时即停滞不前(或产程延长。由于前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后(压迫位于中间的软组织(产妇较早可表现尿潴留，导尿时感觉阻力较大。阴道检查时可有以下各种表现 1(胎头前顶压迫母体软组织(使局部血液及淋巴回流受阻(导致宫颈前唇水肿(阴道前壁、小阴唇上部及阴蒂水肿。 2、胎儿头皮被挤压过久(形成头皮水肿(水肿范围与宫颈扩张停滞时的宫口大小相等(称为胎头水肿(一般胎头水肿范围约3~5cm，左枕横位时(胎 头水肿位于右顶骨上(右枕横位时(水肿位于左顶骨上。 3、肛查或阴道检查发现胎头未入盆(前顶骨紧嵌于耻骨联合后(但由于后顶骨架于骶岬上(使盆腔后半部有空虚感(胎头矢状缝虽在骨盆横径上(但却偏后。随着产程进展(胎头侧屈加重(矢状缝不断后移，此时应及时作出诊断。 后不均倾合并头盆不称致使胎头不能衔接及下降时，胎头矢状缝在骨盆横径上但偏向耻骨联合。左枕横位时(胎头水肿在右顶骨上。 前不均倾位腹部检查时与枕横位相似但在临产早期可在耻骨联合上方扪到胎头前顶骨(圆、硬而隆起。随着产程进展(此隆起逐渐摸不到(但这并不表示胎头已入盆(而是由于胎头侧屈加重(胎头侧向骨盆后方而无法由腹部触及。此时胎肩可达耻骨联合上位(以致误认为胎头已入盆。 最后确诊前不均倾位(应在胎儿娩出后查看胎头小水肿部位。左枕横位的前不均倾位(胎头小水肿位于右顶骨上(右枕横位的前不均倾位(胎头小水肿部位在右顶骨上。 前不均倾位若诊断不及时(延误处理(将会对母儿造成严重损害(可使产妇膀胱水肿、血尿、产后尿潴留、宫颈前唇水肿及坏死(可致膀胱阴道瘘(产后出血及产褥病率升高，胎儿窘迫(新生儿窒息、新生儿颅内出血率也增加(胎头过度测屈可使臂丛神经受伤(前后卡于入口，随宫缩反复撞击入口而锁骨骨折。故及时诊断、尽早处理才能减少对母婴的损害。 (五)处理 1、首先预防前不均倾位的发生。凡会引起前不均倾位的因素(应于产前或临产早期尽量予以去除。 (1)腹壁松弛或悬垂腹者(可加用腹带纠正胎儿的倾斜姿势(避免前顶先入盆。 (2)骨盆倾斜度过大，应在产程早期予以纠正(方法有两种: ?令产妇在第1产程时取坐位(这样可缩小骨盆倾斜度(有利胎头入盆。 ?产妇取半卧位(并将床的中下段抬高(使产妇双下肢抬高伴膝关节屈曲这样也有利于缩小骨盆倾斜度(避免前顶骨先入盆(防止前不均倾位。 2、一旦前不均倾位已形成(并已确诊(除极个别骨盆偏大、胎儿偏小可以试产外(其余均应尽快以剖宫产结束分娩。手术中应注意(由于胎头前顶骨极度侧屈 (胎儿前肩位于耻骨联合上(切开子宫下段时上肢很容易自切口处脱出，致取头困难于官切口易撕裂。 最后确诊，应在胎儿娩出后查看胎头水肿的部位。 四、诊断处理经验 胎头前不均倾位是一严重的难产，虽发生率不高，大约为0.5 7,，但延 误诊断致使产程延长，将会对母婴造成很大损害，故及早诊断尤为重要。 前不均倾位常发生在骨盆倾斜度过大的情况下，但如有扁平骨盆或头盆不称则更可促使其发生。 前不均倾位与其头盆不称可至难产一样，均会造成产程进展异常，主要表现为活跃早期产程停滞及胎头下降受阻。此外，还有其特征性的表现，如肛查或阴道检查发现胎头矢状缝位于骨盆横径上，但偏向骶骨岬，骨盆后半部感觉空虚，母体宫颈前唇、阴道前壁、小阴唇及阴蒂水肿，胎儿也有头皮下水肿，且水肿大小与宫颈扩张停滞时大小相等，腹部检查临产早期可在耻骨联合上方扪及胎头前顶骨园、硬而隆起，以后随产程进展则可在耻骨联合上方触及胎肩。根据以上特点诊断胎头前不均倾位应不是很难的。腹部查胎肩已抵耻骨联合肛查阴道查前顶骨因产程及塑形位置已较低无经验易认为胎头已很低，所以要注意在骨盆中胎头是否很充实有无前方空虚感。 前不均倾位一经诊断，一般均应以剖宫产结束分娩。否则可能会对母婴造成较大损害。如果产程已很长，将给手术带来困难。因为过度侧屈的胎头已使前肩降至耻骨联合处，切开子官下段后，上肢很容易自切口处脱出，则造成出头困难。此时，应将产妇置于头低脚高位，切开子宫下段时，助手用力抵住胎肩，并用力将其朝子宫底方向推送，术者则慢慢将手向下移到胎儿头顶;两者配合，待胎头侧屈得到纠正，术者才可娩出胎头。娩头困难时，术者可用食指钩住胎儿的口，使之转向前方，以枕后位方式娩出胎头。 胎儿娩出后，应查看胎头小水肿部位，这是确诊前不均倾位所不可忽视的。 对于胎头后不均倾势入盆，因先入盆的后顶骨在骶凹处有退让的机会，使前顶骨自耻骨联合后滑下，而使胎头成均倾势;故一般来讲仍可阴道分娩。除非后不均倾位合并头盆不称致使胎头不能衔接及下降，则胎头矢状缝在骨盆横径上但偏向耻联，此时可能需剖宫产结束分娩。生后检查新生儿头皮水肿、左枕横位时水肿位于左顶骨上，右枕横位时水肿位于右顶骨上，以此与前不均倾位相鉴别。 参考文献 1、曹泽毅主编中华妇产科学北京人民出版社1999:787 2、王淑贞主编实用妇产科学北京人民卫生出版社19 87:408 3、凌萝达等主编头位难产重庆出版社1990:235 北京妇产医院 副主任医师 范玲