手术切除黄斑中心凹视网膜下新生血管膜

手术切除黄斑中心凹视网膜下新生血管膜 光屈光性角膜切除术后1年的角膜地形图变 化.角膜从中心到周边屈光度分布比较均匀, 在有些眼激光切除区儡离视轴,说明精确定位 和瞄准非常重要.l7例中有l2例术后3,7 个月内角膜地形图相对稳定,其余5例屈光度 的变化大干0.5D.欲矫正屈光度大于5D者术 后不稳定较明显,而欲矫正屈光度等于或小于 5D者则与预计的结果相符较好本研究结果 说明,将角膜地形图应用于激光屈光性角膜切 除手术,对于现察切除的准确性,性及角 膜形态的变化提供了客现,实用的手段. (六)敲接触镜患者的角膜地形圉变化 Montenegro["(z993)观察了74例 戴接触镜而眼部无任何症状者的角膜地形图变 化.其中35例戴硬性按触镜,39例戴软性按触 镜.结果证实,戴硬性接触镜者角膜地形图的 异常倾向于多见且严重,而戴软性接触镜者也 有角膜地形图异常显着的.在35倒戴硬性按触 镜者中有l5例按触镜的位置与角膜地形图的异 常位置直按相关,l0例戴镜最佳矫正视力较前 下降一行.作者认为,在无症状的戴接触镜患 者中角膜地形图的变化是比较常见的,而且只 有用角膜地形图分析才能发现.因此这类患者 在施行屈光性角膜手术之前,排除由按触镜引 起的角膜形态异常是非常重要的. 综上所述,计算机辅助角膜地形图在涉及 角膜的各种手术中,为客观分析和评价术前术 后整个角膜形态和曲率的变化提供了重要手 段,显示了极大的优越性,已经成为研究角膜 参考文献 , 1RowdyJ】na1.Ophthalmology~1988~95:322 2MaguireLJeta1.1ntOphthalmolClin,1991; 31:1 3MaloneyRKetai.RefractCornea]Surg.1990| 6:363 4BoganSJetBLArch0phthalmol,1990|l帱: 945 5WlsSEetaI.Ophthalm61ogy.1990j97:734 6ParkerPeta1.hvest0nhthalmolVSd. I990}31(P1):480 7Wil8onSEetBI-ArchOphthalmol,199l;109: 349 8Wils0?SEela1.Cornea,199l;10:2 9StrelowSna1.AmJophthalmol,199l|1I2: 657 19KlyceSD一|nv~tOphthalmo]VisSei,1984;25: 1426 11MaguireLJeta1.Archophthalmol,1987,108: 223 12McDonnellPJeta1.Ophthalmology,1989;96: 45 13MaguireLJeta1.AmJ0phthalmol,1989~107: 323 14KhongAMa1.AmJ0phthalmol,1993,115: 209 15HayashiKeta1.JCataractRefractSurg,1993I 19:43 16MagulreLJetBI-AmJophthalmo1.1987j103: 404 17MagulreLJ—AmJ0phthalraol,1990~109:162 18WilsonSEetBLOphthalmology,1991{98: 1338 19MontenegroJReta1.0phthalmology,1893~100: 128 j.t娴蝴珙.秘,薪徼硼 手术切除黄斑中心凹视网膜下新生血管膜 解放军总医院R7 三量}综速何志平何守志审校 黄斑中心凹部视网膜下脉络膜新生血管膜 (NVM)的自然病史研究证明,该病患者的视力 预后很差.经过随机抽样调查,与年龄有关 的黄斑变性(ARMD)的患者中,2年后有58% 的患者视力减遇到20/400以下,23.2%的患者 视力减退蓟20/800以下.而黄斑部激光治疗的 研究(MPS)资料证实",经过氩离子激光治 疗的旁中心凹及中心凹以外的视网膜下新生血 国外医学眼科学分册1993年第17卷,第6期:349~851—349— 管膜的患者中,2年以后,有52的ARMD患者 爱28盼拟眼部组织胞浆菌病综合征(POHS) 的患者出现新生血管膜复发.氪离子激光治疗 组中,66%的ARMD及3】的POHS患者出现 新生血管膜的复发.而对中心凹下NVM的激 光治疗,在更加困难的同时,不免有中心视力 的损伤.故T~omas"及Berger等,在 Machemert"】,Blindert成功手术切除黄 斑下瘢痕及Peymauu报告的色素上皮移植的 经验基础上,开展了利用玻璃俸视网膜手术的 技术切除黄斑中心凹下NVM的临床治疗研 究. 一 ,病例选择及其手术适应证 患者均为垒身情况良好的AB.MD及POHS 及少数一些伴有中心凹下新生血管膜的眼底病 患者.Berger等在选择病例时有如下条件; ?眼底荧光血管造影(FFA)显示黄班中心凹 下有NVM,?术前最佳矫正视力为2o/4oo~ 201200~?无黄斑部激光治疗史及在Humphrey ?NVM 3O一2型视野计检查为相对中心暗点}的直径小于1PDj?无其它眼疾患(/m自内 障,青光眼,糖尿病性视网膜病变,视网膜血 管阻塞等),?病人同意.而Thomas等在病例 选择上不如Berger等严格,故疗效及并发症的 发生率都不~Berger等报告的好.在确定中心 凹下NVM时还有如下辅助手段?黄斑部无 赤光黑白立体照相,?在黄斑部出现荧光时的 快速连续拍照,包括立体照相}?晚期(5分 钟后)FFA摄片,?黄斑部的彩色立体照相. 仅有浆液性的色素上皮脱离者无手术指征. =,手术方法 将术前48小时内的FFA相片投影到手术室 内术者易见的地方,相片选择早,中,晚期.在完 成了玻璃体切害?术后(包括除去后界膜),参 照FFA结果确定出NVM的边界,在黄斑中心凹 以外1ram或NVM的颞侧像,用鼓膜切开刀或 尖头球内电凝器切开视网膜.利用注射平衡盐 液(BSS)的方法造成视网膜神经上皮层的脱 离,以减少在操作时对它的损伤.升高眼内灌洼 压后,用夹角为l30.的显微拨离子分离NVM, —— 350—— 然后用特制的镊子将NVM拖出并切除.因为 ThOmas等在选择病例时包括曾接受过激光治 疗的患者,RPE,NV及视网膜神经上皮形成 瘢痕,故仅傲分离术u",即在玻璃膜下离断 脉络膜与NVM的血供.第三种术式就是切除 NVM加色素上皮瓣转移,术中发现因粘连而切 除NVM的同时,造成中心凹下的RPE缺损,剐 在其邻近做一个直径约1PD的色素上皮玻璃膜 瓣,转移到中心凹下.手术结束后进行气液交 换,用sF气体顶压视网膜切口,患者保持僻 卧位. 三,结果 术后在效果方面POHS组患者比ARMD组 要好.Berger等经过平均4个月的随访, 在15倒POHS患者中,I2倒(8o%)视力提高或 稳定.其中6僦(40%)米后视力20/60~20/20, 还有2倒视力由术前的指数/2,4昵提高到 术后视力为20/400~20/300.经统计学分析, 最后的视力结果与病程无关,值得注意的是视 力结果与年龄相关,视力在20/60以上者,平 均年龄35.2岁,而平均年龄在47.1岁时,视力 为2o/loo以下(t捡检P<0.05).Thomas报 告的l6倒POHS患者中,6例视力显着提高(提 高2行以上),9倒无变化,l倒视力下降. 其中4倒视力为20/70以上.在ARMD组中, Berger报告的】9例中l4觑(74%)术后视力略 提高或平稳Thomas报告的22例中,7例视 力显着提高,8倒无变化,7例视力下降. 四,术中并发症及其处理 (一)出血:Thomas报告的58例中,有l5 例在切除NVM时有少量出血,升高灌注压后 自止.而Berger等在切开视网膜前先升高眼内 灌注压,故基本无出血. (=)视脚膜裂孔:Thomas报告的4例视网 膜裂孔,2僦后极部裂孔是与注射BSS时因粘 连而致,2僦周边裂孔与巩膜切口有关,经冷 凝,气液交换后愈台 五术后并发症 (一)新生血管囊复发:POHS组中,Berger 报告的l5搠中有2倒复发,约占l3%;Thomas 舶报告中有37%.其平均随访期前者是4个 月,后者是5个月.在ARMD组中,有NVM复 发者,Berger等报告的l0倒中有3倒约占l8 Thomas报告的为30%,其平均随访时间分别为 3.7个月和8个月.NVM复发的部位有旁中心凹 和中心凹以外.复发与手术是否有关尚无证据, Thomas报告的NVM复发率较Berger报告的为 高,但其平均随访时间较长. (=)幌两曩脱离iThomas曾报告2倒术后 发生视网膜脱离的患者.1倒是术后未坚持俯 卦位,液体进入视网膜下,另1饲是在剥除玻 璃体后界膜时可能造成周边部视网膜裂孔而未 予处理.经手术治疗后痊愈 (---)视网媵t褶:术后可能出现以视网膜 切口为中心的放射状皱褶,但较轻.Berger报 告了1饲,但其视力为2b/3o.Thomas报告中 有7%发生此并发症,但多数对视力影响不大. 六,中心凹下RPE缺损对视力的影响爰 术中处理 在视力恢复较好的病例中,多数有完整的 中心凹下RPE,Thomas报告的2例视力在2ot2o 以上及1倒视力为20/40的病例,其中心凹下 RPE保留完整,还有3侧POHS病例其视力为 20/80,亦是如此.而中心凹部RPE缺损者其 平均视力低千201100敌术中一旦发现有中心 _凹下RPE缺攒,就应行RPE瓣转移术 七,新生血管膜复发的处理 术后经FFA证实有NVM复发,如系中心凹 以外或旁中心凹者剥激光治疗,中心回下复发 者可考虑第二次手术.Thomas等正在尝试用 于扰素口一2A来预防和控制NVM的复发.因为 Fang等报告,经垒身治疗,部分患者可见 NVM消退,其剂量是每平方米体面积300万 单位,隔日一次,共8周. 手术切除中心凹下NVM的方法,是一项近 2,3年来报告的新技术,其中有许多方面还 需进一步研究改进.Abrams在评价此技术后认 为,它还为研究NVM的性质提供了机会,也 为日后的RPE或感光细胞的移植开辟了途径. 参考文献 1BresslerSBet矗1.AmJ0phthMmol,1982I93; 157 2MaculsrPhotccoab~alstlonStudyGroup.Arch op6th~Imcl,1991,199"1229 8GreenWReta1.0phthaimology,1989~93:1169 4OlkRJ雠a1.0Pfhal皿ol.gr'1984t9t:l592 5MacnlarPhotocoagulationStudyGroup.Arch 0phthalmol,1983;101:l3e8 6MscularPhotocOguIat0nStudyGroup.Arch Ophth*1molj1983;101:1347 7MacnhrPhotocoagnlatioaStudyGronp.Arch Ohth*1mol,1982;10i);912 gMsculsrPhoto..glat|0?StudyGroup.Arch 0phth*1mol,1990~108:816 9ThomasMAataLAmjOphth*1mo1.199h II1I:1 10ThomasMAeta1.Opthalmology~1992~99: 952 11BergerASne1.Ophthalmdlogy~1992199:969 12deJuanEjreta】.AmJophthaimo1.1989j 105:25 13BlinderKLeta1.IntOphthalmol,1991I15: 2t5 1PeymanGAetaL0phlhatmicSurg,199l}22: 102 15FangWE.AmJOphthalmol,199l'112:349