临床医学论文-手术治疗踝关节旋后―外旋Ⅳ度损伤的临床分析

临床医学论文-手术治疗踝关节旋后―外旋Ⅳ度损伤的临床分析 临床医学论文-手术治疗踝关节旋后―外旋?度损伤的临床 分析 作者:施继飞 黄建明 李顺利 【摘要】 目的 回顾分析手术复位螺钉内固定治疗踝关节旋后―外旋?度损伤的治疗疗效。方法 自1998年5月,2003年3月,共手术治疗37例踝关节旋后―外旋?度损伤,获随访33例,随访时间12,40个月,平均18个月,男21例,女12例;年龄17,68岁,平均38岁。左侧18例,右侧15例,均为单侧。其中内踝骨折31例,行拉力螺钉内固定,2例无内踝骨折为单纯三角韧带撕裂,作韧带修补。后踝骨折27例,其中17例作拉力螺钉内固定,10例因骨折块移位，1mm未作复位固定,6例无后踝骨折。33例外踝骨折,用2枚皮质骨螺钉过骨折线固定。共有4例行下胫腓联合固定,用1枚拉力螺钉过3层皮质固定。所有病例术后石膏托辅助固定4,6周。结果 用Mazur踝关节症状与功能评分系统评判,优23例,良7例,可3例,无差。优良率91%。结论 手术复位螺钉内固定治疗踝关节旋后―外旋?度损伤具有优良疗效。 【关键词】 踝关节;骨折;内固定 Analysis on results of operation for stage ? supination-external rotation ankle injury 【Abstract】 Objective To analyse the result of operated for stage ? supination-external rotation ankle injury.Methods Thirty-seven cases of stage ? supination-external rotation ankle injury were operation from May 1998 to Mar 2003.33 cases were followed-up for a period of average of 18 months from 12 months to 40 months.There were 21 males and 12 females.18 cases were of left and 15 of right.31 cases of malleolus fractures were operated by screw fixation,2 cases of simple triangle ligament lacerations without medial malleolus fractures were operated by ligament reparation.27 cases of posterior malleolus fractures,among them,17 cases were fixed with screw,10 cases of fracture displacement less than 1mm were not reduced and fixed.6 cases without posterior malleolus fractures.33 cases of lateral malleolus fractures were fixed with two screws through fracture line.Among 33 cases,4 cases of the distal tibiofibular syndesmosis were fixed with one screw through three layers of bone cortexes.All cases were auxiliary fixed with plaster pad for 4, 6 weeks after operation.Results The symptom and functional evaluation of the ankle joint(Mazur) were scored.Clinical results demonstrated 23 cases excellent,7 cases good,3 cases fair,no poor.An overall excellent and good rate in 91% of the cases was obtained.Conclusion The operative reduction and screw fixation of operation for stage ? supination-external rotation ankle injury can obtain excellent and good surgical outcome. 【Key words】 ankle joint;fracture;internal fixation 踝关节是全身负载最大的关节,且处于肢体远端,因此易引起骨折损伤。在踝关节损伤中,40%,70%为旋后―外旋型损伤,1,,占踝关节损伤的大部分,在足踝外科中占很重要的位置。踝关节的旋后―外旋损伤中,?度损伤为不稳定骨折,目前绝大部分临床医师主张积极手术复位内固定,但是内固定的方法上仍存在很大分歧。我科自1998年5月,2003年3月间,用单纯金属螺钉内固定治疗旋后―外旋?度损伤共37例,获随访33例患者,现回顾分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组33例患者,男21例,女12例;年龄17,68岁,平均38岁;左踝关节为18例,右踝为15例;内踝骨折31例,行拉力螺钉内固定,2例为单纯三角韧带撕裂,行修补。33例中27例有后踝骨折,其中17例做手术复位拉力螺钉内固定,10例因骨折块移位，1mm未做复位固定。有6例无后踝骨折。33例均有外踝骨折,用2枚皮质骨螺钉过骨折线固定。共有4例行下胫腓联合固定,用1枚拉力螺钉过三层皮质固定。随访时间12,40个月,平均为18个月。 1.2 手术方法 1.2.1 手术时机 有7例患者于入院后8h内行急诊手术复位内固定,其余26例均在入院后5,14天手术,平均为7天。患者入院后通常予棉垫加压包扎,抬高患肢,根据肿胀情况静脉滴注20%甘露醇,每日500ml,持续5,7天,肿胀消退后行手术治疗。 1.2.2 手术和固定方法 内踝采用后凸弧形切口,其中25例内踝骨折块包含前后丘,骨折块较大复位后用2枚直径为4.5mm拉力螺钉作固定。进钉方向与矢状面成40?,50?夹角,后倾30?。6例内踝骨折块仅含前丘,用1枚拉力螺钉和1枚克氏针作固定,同时修补三角韧带(6例中三角韧带有不同程度撕裂),有2例无内踝骨折,为纯三角韧带撕裂、行修补。外踝采用踝外侧纵形直切口,复位后用2枚直径为4.5mm皮质骨螺钉由前上方向后下方过骨折线固定,不修补下胫腓联合前韧带。有4例下胫腓联合分离的用1枚直径为4.5mm拉力螺钉固定,固定平面在关节间隙上2,3cm水平,前倾25?,30?。过3层皮质(腓骨2层,胫骨1层)固定,术后8,10周取出。后踝采用跟腱内侧纵形直切口,根据骨折块大小,用1,2枚拉力螺钉固定,平行于矢状面进钉并上倾20?左右。 1.2.3 术后处理 术后均用石膏托固定4,6周,拆石膏后行非负重功能操练,8周后渐负重操练。 1.3 疗效评价 本组患者均用Mazur踝关节症状与功能评分系统评价。优:，92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87,92分,踝关节轻微肿痛,步态正常,活动度可达正常的3/4;可:65,86分,活动时疼痛,活动度仅 ,正常步态,需服用非甾体类抗炎药物;差:，65分,行走或静息痛,活为1/2 动度仅为正常1/2,跛行、踝关节肿胀。 2 结果 2.1 手术疗效评定 本组33例患者,获12,40个月随访,平均18个月。手术疗效评定结果:优23例,良7例,可3例,无差,优良率91%。 2.2 并发症 有9例患者于术前、术后出现张力性水疱,经抗炎、脱水、换药等处理后均愈,无切口感染,随访期有3例X线片有轻度骨关节炎改变。4例下胫腓联合作拉力螺钉固定的患者中,有1例术后5个月螺钉未取,发现螺钉明显松动,踝关节功能良。 3 讨论 踝关节骨折是临床上常见骨折,而Lauge-Hansen分类是临床医师最常采用的分类方法,由于其按损伤机制进行分类,因此,对临床医师的复位和固定具有指导意义。旋后―外旋型损伤是临床上最多见的损伤类型,而旋后―外旋?度损伤是该类型损伤中最严重的一种,为不稳定骨折,需手术复位内固定。 3.1 内侧结构的修复 内侧结构是踝关节稳定的主要结构,Burnst等,2,通过实验认为内侧结构是踝关节的稳定结构,因此内踝的复位固定和三角韧带的修补在临床上很重要。内踝的骨折块可包含前、后丘,也可仅有前丘部。三角韧带浅层主要附着于前丘,深层主要附着于后丘,如内踝的骨折块包含前、后丘的,常说明三角韧带的损伤较轻。损伤移位主要是骨折部,获得解剖复位后可分别在前丘和后丘部各固定一枚拉力螺钉,螺钉与矢状面成40?,50?夹角、并后倾20?,30?,以获得良好的固定钉道,避免进入关节内。 如内踝骨折块仅含前丘部分,常提示三角韧带的深层有撕裂,术中需探查并予以修补,骨折的固定用1枚拉力螺钉和1枚克氏针联合固定即可。三角韧带深层对控制距骨有重要作用,Michelson等,3,认为三角韧带深层控制距骨在各平面上的运动,因此应尽可能予以修补。 本组有2例无内踝骨折,但在正位X片上可见明显的内踝关节间隙，5mm,距骨外移,术中探查见三角韧带深、浅层的撕裂,Geissler认为,4,三角韧带的深层对控制距骨外移有决定性作用,而浅层对控制足外翻有重要作用,三角韧带对踝关节的内侧结构有重要意义,因此,对内踝关节间隙，5mm的应术中探查三角韧带并修补之。 3.2 外踝的固定 Yablon等,5,曾认为外踝在踝关稳定性中更重要,但近来更多学者和临床经验表明内侧结构在踝关节稳定性中更重要,不过无论外踝的重要性怎样、争取解剖复位并固定之是必要的。 外踝的固定方式较多,有钢板螺钉、克氏针和单纯螺钉固定。钢板螺钉一般置后外侧固定,但外踝软组织包裹较薄,骨折线远端外踝较短且仅能过一层皮质固定,因此稳定性差,易发生切口裂开、钢板裸露,而克氏针固定其稳定性差,手术后处在踝部的克氏针易发生退出游走。由于旋后―外旋型损伤的外踝骨折,其骨折线为自后上方向前下方的斜型骨折,因此用2枚皮质骨螺钉过骨折线固定复位后的外踝,能获得良好的稳定性,且创面显露小,值得注意的是螺钉的长度以刚出皮质为好,以避免进入腓骨长短肌腱鞘管内。 3.3 下胫腓联合的固定 什么情况下下胫腓联合需作固定,一直有争议,Ebraheim等,6,认为对内侧结构和外踝进行固定后下胫腓联合仍存在不稳定的需作固定。笔者有同样认识,在复位固定内侧结构和外踝后,正位X线片仍示胫腓间隙，6mm或胫腓重叠，6mm,7,的则作下胫腓联合的固定。 内固定的选择,Griend等,8,和Amendola等,7,认为用皮质骨螺钉固定下胫腓联合,因为拉力螺钉在负重操练时易弯曲断裂,且拉力螺钉加压过大可使踝穴变窄,踝关节背屈受限。但是皮质骨螺钉难以对分离的下胫腓联合加压使之恢复踝穴宽度。本组4例患者均使用1枚直径为4.5mm拉力螺钉固定下胫腓联合,复位良好。3例患者在术后8,10周负重操练前取出螺钉、螺关节功能优良。1例术后5个月已负重行走后取出,发现螺钉明显松动,踝关节背屈受限,4例中无断钉发生。螺钉的松动、断裂主要原因是没有在负重前及时取出,而与使用什么螺钉没有关系。Amendola,7,认为应在术后6,8周取出螺钉,这是合理的,因此有必要告知患者在负重前取出该螺钉。对于拉力螺钉加压过大使踝穴变窄,背伸受限的问题,应在拉力螺钉固定时足处背伸位,同时加压要适度即可避免。 螺钉的数量和位置,一般用1枚拉力螺钉足以使下胫腓联合获得稳定。螺钉的位置,AO组织建议在踝关节间隙上方2,3cm,这个观点同McBryde等,9,的观点相似,螺钉应平行于胫距关节面,向前倾斜25?,30?,10,,螺钉应贯穿3层皮质,腓骨2层,胫骨1层,本组4例患者均遵循上述方法,下胫腓联合的间隙和踝穴宽度得以恢复。 后踝的固定 如果后踝骨折块移位，1mm,侧位片上累及关节面1/4 3.4 以上的,应积极手术复位固定。用1,2枚直径为4.5mm拉力螺钉固定即可,螺钉应平行于矢状面并向上倾斜20?左右。 总之,踝关节的旋后―外旋?度损伤是不稳定骨折,治疗应围绕着恢复其解剖关系并牢固固定之,以便尽早地功能操练,但由于旋后―外旋?度损伤是一个骨折(内、外、后踝)和韧带(三角韧带、下胫腓联合前、后韧带)的复合损伤,有 诸多因素影响着踝关节功能的恢复,因此良好的骨折复位固定,韧带的修补,仅 仅是踝关节功能恢复的基础和开始。 【参考文献】 1 陈宸照.踝关节损伤的诊断和治疗.上海:上海科学技术文献出版社,1998, 69. 2 Burns WC 2nd,Prakash K,Adelaar R,et al.Tibiotalar joint dynamics:indications for the syndesmotic screw-a cadaver study.Foot Ankle,1993,14(3):153-158. 3 Michelson JD,Waldman B.An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury.Clin Orthop,1996,(328):285-293. 4 Geissler WB,Tsao AK,Hughes JL.Fracture and injuries of the ankle.In:Rockwood CA,Greens DP,Bucholz RW,eds.Fractures in adults,4th ed,New York:Lippincott-Raven,1996,2201-2254. 5 Yablon IG,Heller FG,Shouse L.The key role of the lateral mallelus in displaced fractures of the ankle.J Bone Jiont Surg(Am),1977,59:169. 6 Ebraheim NA,Mekhail AO,Gargasz SS,et al.Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis.Foot Amkle Int,1997,18:513-521. 7 Amendola A.Controversies in diagnosis and management of syndesmosis injuries of the ankle.Foot Ankle,1992,13:44-50. 8 Griend RV,Michelson JD,Bone LB.Fracture of the ankle and distal part of the tibia.J Bone Joiut Surg (Am),1996,78:1772-1783. McBryde A,Chiasson B,Wilhelm A,et al.Syndesmotic screw 9 placement:abiomechanical analysis.Foot Ankle Int,1997,18:262-266. 10 Michelson JD.Fractures about the ankle.J Bone Joint Sug(Am),1995,77:142-152.