骨质疏松治疗药物综述

骨质疏松治疗药物综述 摘要：骨质疏松症(osteoporosis)是一种以骨量减少、骨组织微细结构破坏导致骨脆性增加和骨折危险性增加为特征的系统性、全身性的骨骼疾病，多发于老年人和绝经后妇女。目前，可用于治疗骨质疏松症的药物大致有以下三类：促进骨矿化类药物；刺激骨形成的药物；抑制骨吸收的药物。 关键字：骨质疏松，药物治疗 骨质疏松是一个世界范围的健康问题，目前全球发病率已超过 25%，其发病率已跃居常见病、多发病的第 7位。我国是世界上老年人口最多的国家，现有骨质疏松患者 9 000 万，占总人口的 7.1%，预计到 2050 年将增加到 2.21 亿，那时世界上一半以上的骨质疏松性骨折将发生在亚洲，绝大部分在我国，所以研究骨质疏松症的预防和治疗对人类的身体健康和生活质量具有重大意义。 目前临床上常用的有“基础治疗”及“强力治疗”两种治疗。基础治疗是“钙＋维生素D”营养或“钙＋维生素 D”治疗。一般来说，“基础治疗”比较安全，很少有副作用的发生，但是提高骨密度、降低骨折发生率的效果尚不肯定。强力治疗包括双磷酸盐类药、降钙素类药、绝经后的雌激素替代治疗、雌激素受体调节剂治疗等。一般认为这些药物能有效提高骨密度，较快地改善骨质疏松症的症状，并能有效降低骨折率，但需在专科医师的指导下使用，才能避免副作用的发生。临床还流行着“三联疗法”：一是钙＋维生素 D＋周期性的双磷酸盐／降钙素的应用，适合于老年性的骨质疏松合并疼痛较明显的患者。二是钙＋维生素 D＋选择性雌激素受体调节剂，则较适用于绝经后骨质疏松症的预防和治疗，可使雌激素对于骨的有益作用最大化，又能有效避免其对乳腺和子宫的副作用，有取代传统女性激素替代治疗的趋势。现将目前临床上预防、治疗骨质疏松药物的应用和研究进展作一综述。 1  促进骨矿化的药物—钙剂和维生素D 钙制剂是治疗骨质疏松症有效性和安全性均较为肯定的药物之一，目前市售钙剂有无机钙类、有机钙类、有机酸钙类、中药钙制剂类等，在选用钙剂时尽量选用钙元素含量高、水溶性好、生物利用度好、口感佳且价廉及服用方便的钙剂。维生素 D 的缺乏将导致肠道对 Ca2+ 的吸收减少，血钙浓度下降，进而刺激甲状旁腺素（PTH）水平升高和骨损失。维生素 D 对老年性、绝经后骨质疏松和糖皮质激素引起的骨质疏松均能起到维持骨量、减少骨丢失、降低骨折的效果；研究表明，钙剂的补充只是骨质疏松治疗的最基本要素之一，其单用效果不够理想，如果同时服用钙剂和维生素 D 可预防骨折的发生，但单用维生素 D 不能预防骨折的发生，每日补充维生素 D 可增加钙的吸收与利用。 2 刺激骨形成的药物 2.1 氟化物: 近年来氟化物治疗骨质疏松的应用并不广泛，主要是因为发现应用氟化物治疗的患者椎体骨折的发生率并未减少。氟化物与抗骨吸收药物如双膦酸盐类或雌激素受体调节药雷洛昔芬联合应用，对升高骨密度、减少骨折发生率方面明显优于单独用药。 2.2  甲状旁腺激素 研究表明，PTH既具有刺激骨质吸收的功能，又具有促进成骨细胞增殖与分化的功能。特立帕肽使椎骨骨矿物质密度（BMD）的增加量超过所有抗骨吸收的药物，对骨骼的作用具有特异性，其治疗对象是患有骨质疏松性骨折的高危人群。特立帕肽和雷洛昔芬合用，可明显增加腰椎和股骨BMD，效果优于单独使用用特立帕肽。Koval等[1]报道，特立帕肽可引起大鼠骨肉瘤发生率增加，且与剂量和给药持续时间有关。因此，特立帕肽在临床上是否有致骨瘤作用备受关注。一项涉及近1 000例骨质疏松患者的研究[2]表明，分别给予患者天然PTH、特立帕肽和PTH1-38治疗近3年，骨瘤的发病率均未见明显改变。 他汀类药物： 目前的分子生物学、细胞学及动物试验研究表明他汀类药物作用环节主要是促进骨形成。 Rejnmark 等[3]对 8 年间 6 660 例髋骨骨折病例及33 274 例对照组病例进行回顾性临床调查，发现服用他汀类药物可降低髋骨骨折发生率，且两者之间存在量效关系。Hatzigeorgiou 等[4]报道一项最新的回顾性荟萃分析发现，他汀类药物可降低髋部骨折的风险，然而类似论断在前瞻性试验及随机对照研究中却未得到证实。虽然他汀类药物在实验研究和临床应用上也存在许多问题，但该类药物在治疗和预防骨质疏松方面有着不可忽视的作用，其前景令人期待。 3抑制骨吸收药物 雌激素替代疗法(HRT)　雌激素替代疗法曾是缓解病症的首选方法,既可以抑制骨转换,又可以减少破骨细胞数量和抑制其活性。长期以来雌激素一直被视为保护绝经后妇女的制剂。绝经后妇女通常需长期补充雌激素,但可能出现子宫内膜异常增生和乳腺癌等副作用。常用药物有孕马雌酮(结合型雌激素),长效雌激素尼尔雌醇联合安官黄体酮、雌二醇贴剂等。 选择性雌激素受体调节剂是人工合成的非甾体类化合物，它在骨骼及心血管系统发挥雌激素样作用，在子宫内膜、乳房等组织则表现为雌激素拮抗作用。目前已用于治疗骨质疏松的SERM有雷洛昔芬，雷洛昔芬可增加骨质、降低骨折危险、改善脂质代谢，且起效迅速，能较好地预防首次骨折、多处骨折和椎体骨折。 降钙素是人体内正常分泌的调节钙代谢的3大激素之一,具有32个氨基酸的多肽。其使用形式包括猪降钙素及合成的人、鲑和鳗鱼降钙素。它是骨吸收的强力抑制剂。破骨细胞中存在降钙素受体,降钙素可短时迅速抑制破骨细胞的活性,长期抑制其增殖,可使破骨细胞数量减少,从而达到抑制骨吸收,降低骨转换的作用。降钙素还能有效地减轻骨质疏松性脊柱压缩性骨折引起的骨痛,它的快速作用可以抑制破骨细胞活性,缓慢作用可以减少破骨细胞数量。 双膦酸盐类  二膦酸盐类化合物是20世纪80年代开始应用于临床的新型骨吸收抑制剂,具有直接抑制破骨细胞形成和骨吸收作用。二膦酸盐适用于以骨吸收为主的高转化型骨质疏松症,迄今已开发出10几个品种,按药效学分为3代:第1代除抑制骨吸收外,还有抑制正常矿化过程;第2代治疗量不阻滞矿化;第3代不但消除了抑制正常骨矿化作用,而且抗骨吸收疗效增强。利塞膦酸盐、伊苯膦酸盐和唑来膦酸盐是近年来开发出的新二膦酸盐药物,它们除抑制骨矿物质丢失外,它们还可增加骨矿物质含量〔6～ 8〕,减轻胃肠道不良反应,有广阔的应用前景。 异黄酮衍生物 依普拉芬是一种合成的异黄酮衍生物，属于植物性雌激素类药物。该药能明显降低绝经后骨质疏松患者的骨转换速度，增加腰椎骨密度，对老年性骨质疏松也有一定治疗作用。依普拉芬的不良反应较少，多为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等，并具有良好的依从性，被认为是一种极具潜力的新型骨质疏松药物。 4其他 锶是一种化学性质类似于钙的元素,锶盐能诱导骨重建的解偶联,可以保持骨更新的速度,在保持骨形成的同时减少骨吸收,改善骨骼的机械强度,但不影响骨骼的矿化及不改变骨结构。所以锶盐是一种对骨代谢具有双向调节作用的药物。 骨保护素具有抑制破骨细胞分化及增加骨密度的生物学作用,为一种诱饵受体,其作用是结合或中和破骨细胞分化因子,减少前体破骨细胞的分化及成熟破骨细胞的活性,抑制骨吸收。此外,骨保护素还可拮抗各种促骨吸收因子引起的骨吸收。用重组骨保护素可防止骨质疏松和及逆转骨质疏松。 综上所述,虽然目前治疗骨质疏松症的药物种类繁多,药物有效性近年来显著提高。但是,有关骨质疏松症的药物治疗仍存在以下几个问题:①骨质疏松症发病机制仍然存在各种猜测,其具体机制仍待研究;②各种药物治疗骨质疏松症的作用靶点各有差异,其有效性与安全性仍需大量随机对照试验加以证实;③研究骨质疏松症的生物学特征,明确部分患者耐药的机制,将为临床治疗骨质疏松症的药物选择提供理论依据;④激素类药物在治疗骨质疏松症取得了良好的疗效,也为骨质疏松症治疗开辟了新的思路,但激素类药物的最佳计量、疗效的评定等问题仍存在争议。虽然,目前骨质疏松症的临床药物治疗已取得许多方面取得了长足的进步,但是仍有很多问题有待探讨。针对骨质疏松症的临床药物治疗存在的问题地深入研究在今后临床治疗骨质疏松症中具有重要的临床指导意义. [1][2] [3][4] ［5］司芹芹。 胰岛素样生长因子-1 与骨质疏松关系的实验研究.中外医疗， 2008，27，（22）：6-7. ［6］谢蓉星，陈文韩，陈少珠.IGF-II 及 CT 含量对正常人骨代谢的影响。放射免疫学杂志，2005，18（1）：23-25. [7] [8]谭雯,吴晞.临床常用抗骨质疏松药物[J].上海医药,2013,v.34;No.38009:6-9. [9]刘念,程泽能,李焕德.抗骨质疏松药物研究进展[J].中国新药杂志,2004,S1:1243-1246. [10]陈伟荣.抗骨质疏松药物的临床应用进展[J].中国药房,2008,No.23032:2546-2549. [11]胡春明,王成学,莫丽娟,林崇明,孙丽敏.骨质疏松药物治疗进展[J].中国老年学杂志,2008,21:2178-2180. [12]张华金,陈冬,杜学志.防治骨质疏松药物一瞥[J].中国药业,1997,09:33-34. [13]徐姝,李静,符加红,刘佳丽.骨质疏松药物治疗新进展[J].中国实用医药,2009,v.422:249-250. [14]王思成,杨雪骅,苏佳灿,曹烈虎,李卓东.抗骨质疏松药物临床应用的进展[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,v.13;No.40746:9163-9166. [15]崔莹,冯正平.抗骨质疏松药物的研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2015,v.2103:367-371. [16]北京积水潭医院药剂科.常见治疗骨质疏松药物的不良反应[N].中国医药报,2013-08-28007. [17]张永波,梁孝印,唐勇.骨质疏松药物治疗研究进展[J].社区医学杂志,2005,10:31-32. [18]冯佳,苏林冲,向阳.抗骨质疏松药物研究进展[J].安徽医学,2012,v.3306:767-770. [19]胡芳.常用抗骨质疏松药物临床应用分析[J].亚太传统医药,2012,v.8;No.8307:67-68. [20]张林基,张元平.骨质疏松药物研究进展[J].西北国防医学杂志,2011,v.32;No.14103:202-203. [21]许海芬.骨质疏松药物研究进展[J].中国民族民间医药,2011,v.20;No.17223:65+68. [22]卢少兰,廖日房,李国成,彭锋.骨质疏松药物的治疗进展[J].广东药学,2003,02:56-57. [23]张燕燕,卢春燕,陈德才.抗骨质疏松药物研究进展[J].西部医学,2007,01:139-140. [24]蒋晔.抗骨质疏松药物的开发与质量控制[D].河北医科大学,2006. [25]陆声,常山.骨质疏松药物治疗的新进展[J].中国矫形外科杂志,2001,09:80-83.