24小时死亡记录

威海海大医院病历 姓名:邹高峰住院号37662 24小时内死亡记录 姓名:邹高峰职业:交警 性别:男入院时间:2015-11-14,17:49 年龄:45岁出院时间:2015-11-14,18:56 主诉:车祸伤后昏迷30分钟。 入院情况:患者于约30分钟前车祸受伤,伤后昏迷,意识不清,呼吸困难,被120接来我院就诊,急诊行气管插管及相关检查后,以“车祸伤”收入院。查体:T 不升、P 44次/分、R 呼吸机辅助呼吸、Bp 54/33mmHg。昏迷状态,血氧饱和度60%,双侧瞳孔等大,直径约5mm,对光反射均消失。双侧胸廓塌陷,可扪及多处骨擦感,听诊双肺呼吸音低,可闻及湿性罗音,心音低,心律不规整。腹平软,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),上腹部可闻及震水音,听诊肠鸣音稍弱。四肢无自主活动,肌力0级,肌张力不高,肢端血运可。脑膜刺激征阴性,双侧巴彬斯基征未引出。颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部、胸椎、腰椎、骨盆CT 示脑水肿现,蛛网膜下腔出血。面部多发骨折并右侧上颌窦、双侧筛窦积血。齿状突旁间隙不等宽。双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸,双侧创伤性湿肺。腹膜后血肿。胸、腰椎附件多发骨折,左股骨转子间骨折。 入院诊断:1.原发性脑干损伤 2.弥漫性轴索损伤 3.蛛网膜下腔出血(外伤性) 4.创伤性休克 5.面部多发骨折 6.右侧上颌窦、双侧筛窦积血 7.双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸 8.双侧创伤性湿肺 9.腹膜后血肿 10.胸、腰椎附件多发骨折 11.左股骨转子间骨折 诊疗经过:入院后给予气管插管后呼吸机辅助呼吸,完善相关辅助检查,应用止血等对症治疗,通知病重。查患者双侧瞳孔散大,于17:50患者呼吸停止,给予持续呼吸机控制呼吸,心率 第页 进行性下降至30次/分后骤停,血压51/32mmHg,血氧饱和度测不到,急给予胸外心脏按压,快速补液扩充血容量,给予肾上腺素1mg、阿托品1mg静注,给予多巴胺持续微量泵泵入,通知病危。给予患者交叉配血,输6U浓缩红细胞、670ml血浆。给予患者输液积极扩充血容量,给予患者在局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术,引流出深红色积血2100ml,行锁骨下静脉穿刺臵管。于18:30心电监护仍示直线,持续胸外心脏按压,反复静注肾上腺素(患者持续呼吸机控制呼吸),给予多巴胺持续微量泵泵入,于18:56患者心电图仍示直线,血压测不出,抢救无效,向患者家属交代患者病情,宣告患者临床死亡。 出院诊断:1.原发性脑干损伤 2.弥漫性轴索损伤 3.蛛网膜下腔出血(外伤性) 4.创伤性休克 5.面部多发骨折 6.右侧上颌窦、双侧筛窦积血 7.双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸 8.双侧创伤性湿肺 9.腹膜后血肿 10.胸、腰椎附件多发骨折 11.左股骨转子间骨折 高建/王晓宁 病程记录 2015-11-14,18:30 首次病程记录 病例特点: 1.中年男性,既往体健,车祸伤后昏迷30分钟。 2.患者于约30分钟前车祸受伤,伤后昏迷,意识不清,呼吸困难,被120接来我院就诊。 3.查体:查体:T 不升、P 44次/分、R 呼吸机辅助呼吸、Bp 54/33mmHg。昏迷状态,血氧饱和度60%,双侧瞳孔等大,直径约5mm,对光反射均消失。双侧胸廓塌陷,可扪及多处骨擦感,听诊双肺呼吸音低,可闻及湿性罗音,心音低,心律不规整。腹平软,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),上腹部可闻及震水音,听诊肠鸣音稍弱。四肢无自主活动,肌力0级,肌张力不高,肢端血运可。脑膜刺激征阴性,双侧巴彬斯基征未引出。 4.辅助检查:颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部、胸椎、腰椎、骨盆CT示脑水肿表现,蛛网膜下腔出血。面部多发骨折并右侧上颌窦、双侧筛窦积血。齿状突旁间隙不等宽。双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸,双侧创伤性湿肺。腹膜后血肿。胸、腰椎附件多发骨折,左股骨转子间骨折。 初步诊断:1.原发性脑干损伤 2.弥漫性轴索损伤 3.蛛网膜下腔出血(外伤性) 4.创伤性休克 5.面部多发骨折 6.右侧上颌窦、双侧筛窦积血 7.双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸 8.双侧创伤性湿肺 9.腹膜后血肿 10.胸、腰椎附件多发骨折 11.左股骨转子间骨折 诊断依据: 1.车祸伤后昏迷30分钟。 2.查体:查体:T 不升、P 44次/分、R 呼吸机辅助呼吸、Bp 54/33mmHg。昏迷状态,血氧饱和度60%,双侧瞳孔等大,直 径约5mm,对光反射均消失。双侧胸廓塌陷,可扪及多处骨擦感,听诊双肺呼吸音低,可闻及湿性罗音,心音低,心律不规整。腹平软,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),上腹部可闻及震水音,听诊肠鸣音稍弱。四肢无自主活动,肌力0级,肌张力不高,肢端血运可。脑膜刺激征阴性,双侧巴彬斯基征未引出。 3.辅助检查:颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部、胸椎、腰椎、骨盆CT示脑水肿表现,蛛网膜下腔出血。面部多发骨折并右侧上颌窦、双侧筛窦积血。齿状突旁间隙不等宽。双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸,双侧创伤性湿肺。腹膜后血肿。胸、腰椎附件多发骨折,左股骨转子间骨折。 鉴别诊断: 腹内实质脏器(肝、脾等):常有腹部外伤史,伤后常无腹部剧烈疼痛及腹膜炎症状,多有进行行失血的休克表现,该患者入院后呈深昏迷状态,腹部B超未见异常,腹部查体无法具体配合,还需密切观察及复查以排除。 诊疗计划: 1.神经外科护理常规。 2.特级护理。 3.禁饮食。 4.心电监护,气管插管,呼吸机辅助呼吸等。 5.向患者亲属交代患者病情,通知病危。 6.完善各项辅助检查:心电图、腹部B超等。 7.应用止血、扩充血容量、升压等对症治疗。 高书建/王晓宁2015-11-14,19:10 抢救记录 患者于17:50呼吸停止,给予持续呼吸机控制呼吸,心率进行性下降至30次/分后骤停,血压51/32mmHg,血氧饱和度测不到,急给予胸外心脏按压,快速补液扩充血容量,给予肾上腺素1mg、阿托品1mg静注,给予多巴胺持续微量泵泵入,通知病危。给予患者交叉配血,输6U浓缩红细胞、670ml血浆。给予患者输液积极扩充血容量,给予患者在局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术,引流出深红色积血2100ml,行锁骨下静脉穿刺臵管。于18:30心电监护仍示直线,持续胸外心脏按压,反复静注肾上腺 素(患者持续呼吸机控制呼吸),给予多巴胺持续微量泵泵入,于18:56患者心电图仍示直线,血压测不出,抢救无效,向患者家属交代患者病情,宣告患者临床死亡。 参加抢救人员:威海市立医院王亮副主任医师、谷祖涛院长,高书建副主任医师、胡雪峰主任医师、肖永红主治医师,庄乾萌主治医师,王晓宁主治医师,李泓辰住院医师、姜超住院医师、任喜英护理部主任,宁红茹护士长、战利萍护士、林文静护士、孙晴柔护士等人。 抢救时患者家属在场。 王晓宁 死亡病例讨论记录 谈论日期:2015-11-15,09:00 主持人:高书建副主任医师 参加人员:胡雪峰主任医师,孙力民副主任医师,王晓宁主治医师,李泓辰住院医师、高辉住院医师等。 讨论意见: 李泓辰住院医师(报告病例):患者因“车祸伤后昏迷30分钟”于2015-11-14,17:49入院,入院时患者呈深昏迷状态,意识不清,呼吸困难,被120接来我院就诊,急诊行气管插管及相关检查后,以“车祸伤”收入院。查体:T 不升、P 44次/分、R 呼吸机辅助呼吸、Bp 54/33mmHg。昏迷状态,血氧饱和度60%,双侧瞳孔等大,直径约5mm,对光反射均消失。双侧胸廓塌陷,可扪及多处骨擦感,听诊双肺呼吸音低,可闻及湿性罗音,心音低,心律不规整。腹平软,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),上腹部可闻及震水音,听诊肠鸣音稍弱。四肢无自主活动,肌力0级,肌张力不高,肢端血运可。脑膜刺激征阴性,双侧巴彬斯基征未引出。颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部、胸椎、腰椎、骨盆CT示脑水肿表现,蛛网膜下腔出血。面部多发骨折并右侧上颌窦、双侧筛窦积血。齿状突旁间隙不等宽。双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸,双侧创伤性湿肺。腹膜后血肿。胸、腰椎附件多发骨折,左股骨转子间骨折。入院后给予呼吸机辅助呼吸,完善相关辅助检查,应用止血等对症治疗,通知病重。查患者双侧瞳孔散大,于17:50患者呼吸停止,给予持续呼吸机控制呼吸,心率进行性下降至30次/分后骤停,血压51/32mmHg,血氧饱和度测不到,急给予胸外心脏按压,快速补液扩充血容量,给予肾上腺素1mg、阿托品1mg静注,给予多巴胺持续微量泵泵入,通知病危。给予患者交叉配血,输6U浓缩红细胞、670ml血浆。给予患者输液积极扩充血容量,给予患者在局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术,引流出深红色积血2100ml,行锁骨下静脉穿刺臵管。于18:30心电监护仍示直线,持续胸外心脏按压,反复静注肾上腺素(患者持续呼吸机控制呼吸),给予多巴胺持续微量泵泵入,于18:56患者心电图仍示直线,血压测不出,抢救无效,向患者家属交代患者病情,宣告患者临床死亡。 王晓宁主治医师:患者因车祸外伤急诊入院,主要伤及胸部。入院时患者呈深昏迷状态,叹息样呼吸,血氧饱和度60%,给予气管插管,短时间内患者即出现呼吸暂停后呼吸停止,并出现心率降低,血压进行性下降等表现。给予呼吸机控制呼吸,快速输液扩充血容量,同时升压药物治疗,交叉配血,入院胸部CT患者右侧胸腔内大量积血,急症行右侧胸腔闭式引流,患者出现呼吸、心跳停止,迅速给予患者胸外心脏按压及循环药物等抢救措施抢救1小时余,但患者仍抢救无效死亡,期间多次向患者家属交代患者病情。患者有外伤史,通过症状、体征及结合辅助检查,主要诊断为:1.原发性脑干损伤2.弥漫性轴索损伤3.蛛网膜下腔出血(外伤性)4.创伤性休克 5.面部多发骨折 6.右侧上颌窦、双侧筛窦积血7.双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸8.双侧创伤性湿肺9.腹膜后血肿10.胸、腰椎附件多发骨折11.左股骨转子间骨折,考虑患者全身多发复合伤,受伤部位主要在胸部,胸部多发肋骨骨折并双侧液气胸,肺挫裂伤,胸腔内出血不止,创伤性休克,现呼吸、循环衰竭,整个治疗过程给予积极正确的处理,抢救无效,向患者家属交代患者病情,宣告患者临床死亡。 孙力民副主任医师:患者入院即意识不清,气管插管,呼吸机辅助呼吸,双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸,双侧创伤性湿肺,给予患者在行右侧胸腔闭式引流术,引流出深红色积血2100ml,行锁骨下静脉穿刺臵管给予输液、输血,患者胸部创伤,积极对症治疗,患者病情无好转,短期出现心跳骤停,积极抢救无效,临床死亡,并请威海市立医院王亮副主任医师会诊示,该患者死亡主要考虑胸部严重损伤所致。 高书建副主任医师:同意以上各位医师的发言。本病例有以下特点: 1.车祸伤伤及胸部及全身多处2.双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸3.双侧创伤性湿肺4.创伤性休克5.受伤后当即昏迷表现;6.瞳孔散大,对光反射消失;7.病程早期即出现呼吸停止,生命体征不平稳,进而发生循环衰竭,经抢救无效死亡。从以上几点可以考虑到导致患者主要的死亡原因为胸部外伤:多发肋骨骨折、血胸、气胸、创伤性湿肺;呼吸、循环衰竭。 此患者诊断明确,治疗充分、及时,无处理不当。诊疗过程中已多次向患者家属告知本病的治疗方法及预后,其家属对治疗无异议。 死亡诊断:1.原发性脑干损伤2.弥漫性轴索损伤3.蛛网膜下 腔出血(外伤性)4.创伤性休克5.面部多发骨折6.右侧上颌窦、双侧筛窦积血7.双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸8.双侧创伤性湿肺9.腹膜后血肿10.胸、腰椎附件多发骨折11.左股骨转子间骨折 高书建/王晓宁