偏瘫病人康复治疗的重要性

偏瘫病人康复治疗的重要性 发表时间：2010-12-05 发表者：华东 (访问人次：121)         偏瘫主要由大脑病变引起，常见于脑血栓、脑出血、脑外伤、脑部肿瘤等中枢系统疾病。随着医学科学技术的进步、脑血管疾病抢救成功率的不断提高，许多生命垂危的病人得到了及时的救治，保存了生命，但往往伴有各种功能障碍，不仅给患者本人带来痛苦，也给家庭带来经济和精神上的压力。因此，降低致残率，提高患者的生活质量是康复医学工作者义不容辞的责任。河南中医学院第一附属医院康复中心华东   疾病往往引起机体的功能障碍，可疾病的临床治愈并不伴随着机体的功能恢复。如果说临床医学要解决的问题主要是疾病，则康复医学要解决的问题主要是功能障碍。   那什么是康复？康复是指消除或减轻由于疾病或伤残造成的躯体或精神活动障碍，并尽可能充分协调残存功能达到心理上和功能上的再社会化。以促进康复为目的的医学分支，就称之为康复医学。对于脑血管疾病的康复，主要目标是恢复其自主和照顾自己的能力。   由于大多数病人缺乏康复知识，没有进行康复或没有进行正确的康复治疗，于是大街小巷我们经常可以看到患侧上肢“挎筐”、下肢“画圈”的人；有些家属急于求成，错误地过度进行被动活动，导致患者关节肿胀、脱位，韧带断裂、关节腔出血等损伤；一些医务人员不了解偏瘫病人运动模式的改变，在肌痉挛期给予不正确的针灸、按摩等治疗，结果影响了肌肌张力的正常转换过程，加重了肌痉挛，给功能的恢复制造了障碍。   实践证明，脑血管疾病的恢复阶段划分为三个不同时间：软瘫期、痉挛期、恢复期。各期治疗技术也不尽相同。   软瘫期的治疗包括：⑴体位治疗；⑵输入感觉刺激；⑶利用对称性、不对称性颈腰反射诱发肌张力产生；⑷利用联合反应、共同运动诱发肌张力产生；⑸牵拉、挤压关节；⑹早期深呼吸训练；⑺主动体位转移。   痉挛期的治疗目的是抑制痉挛模式，促进分离运动的产生。其治疗包括：⑴早期站立；⑵控制能力训练；⑶坐位平衡及躯干运动训练；⑷负重—步态训练；⑸应用神经肌肉本体促进法促分离运动及正常运动模式产生；⑹手功能作业训练。   恢复期治疗主要是训练患者达到随意和协调的正常活动。当然，还可根据病人的不同病情，进行言语训练、心理训练、智力训练等治疗。   根据我国国情，目前康复患者的康复过程分为三个阶段。⑴综合医院治疗期，即急性期。病后72小时即应开始早期的康复治疗。⑵康复医院或综合医院的康复专科病房。病后28天病情稳定即可转入，进行系统的康复治疗。⑶社区康复期，即回归家庭、回归社会后的持久、科学的锻炼。   康复治疗的开始时间越早越好。偏瘫病人经过正规康复治疗后，80℅可以生活自理或大部分自理，其致残率明显降低，相当部分患者可以恢复工作。 偏瘫患者的集体康复训练初探 中国康复医学杂志 2000年第3期第15卷 论著    作者：魏国荣　程广胜   摘要　目的：探讨提高偏瘫患者主动活动意识，延长主动锻炼时间的方法。方法：把功能类似的偏瘫患者分组进行集体训练；对集体训练和对照组患者发调查表，了解两组患者如何支配治疗以外的时间。结果：接受集体训练者与未接受集体训练者在回病房后的时间支配上有明显差异（P＜0.01），接受集体训练者自我锻炼时间延长、主动性增强、自理能力提高。结论：集体训练可以提高偏瘫患者康复锻炼的主动性。   偏瘫康复的目的是通过主动性锻炼，促进功能恢复。然而多数情况下患者是在病房里休息。国外有报道称〔1〕偏瘫患者平均每天接受治疗的时间仅为75min,而其余的时间是待在病房里。早在60年代，Belmont〔2〕就发现当偏瘫患者独处时，他们往往不能按要求进行活动，之后很多治疗师曾提出创造适合患者锻炼的环境，但是很多研究显示患者很难把治疗时间和非治疗时间联系起来〔3、4〕。这就提示我们“一对一”的训练方式只是治疗师在“驱动”锻炼。家属和陪床人员经常抱怨治疗师在场时患者能进行锻炼，没有治疗师时患者则显得“懒惰”。国内曾有学者提倡训练家属来扩大治疗效果，但很难有一个家属长期陪伴患者，况且患者本身没有主动性，依赖他人的帮助是不会持久的。如何调动患者主动锻炼的积极性，利用好治疗以外的时间，教会他们如何照顾自己，是偏瘫康复值得注意的一个问题。   1　资料与方法   1.1　研究对象   参加本试验的患者均为我院神经科和康复科的住院患者，一般情况见附表。 附表　18名偏瘫患者一般情况一览表 序   号 年龄   (岁) 性别 患侧 病程①   (d) 治疗时间②   (d) Fugl-Meyer得分③ 上肢 下肢 平衡 ROM 1 61 男 右 67 43 20 25 11 42 2 61 男 右 64 59 5 9 8 44 3 36 男 左 35 21 9 16 10 44 4 45 男 左 54 14 0 4 2 44 5 74 男 右 49 20 6 9 6 34 6 47 男 左 31 14 0 6 4 44 7 43 男 右 75 41 4 8 6 44 8 68 男 右 1060 21 6 10 4 44 9 55 女 右 105 53 6 10 6 43 10 43 男 右 135 21 11 23 9 41 11 49 男 左 1132 35 24 20 11 44 12 46 男 右 61 21 4 4 12 40 13 61 男 左 90 20 19 24 8 41 14 43 女 右 90 37 8 10 12 44 15 52 男 右 63 30 6 6 11 44 16 52 女 右 140 21 0 6 4 38 17 56 男 右 129 31 6 12 10 36 18 65 男 右 66 30 10 10 6 44   注：1～10号为未接受集体训练者，11～18为接受集体训练者； ①发病至收集资料时天数；②截止收集资料时接受康复治疗的天数；③开始康复治疗时Fugl-Meyer得分 1.2　集体康复训练方法   根据患者的功能水平，分成卧位组、坐位组、站位组、手工组，一起做相应体位下的功能活动。以参加本试验的8例患者参加坐位组的集体活动。   训练目的：坐位平衡及该体位下进行功能活动的能力。步骤：参加者坐在靠背较高的椅子上，治疗师征求参加者的意见“我们在坐位下可以干什么？”经大家讨论，达成一致意见后，大家一起活动（经治疗师确认是安全的）。如：由组长带领大家双手交叉，练习上肢向不同的方向伸展，包括：双侧活动、肢体关节活动、躯干前倾、躯干旋转。双手交叉拿患腿到健腿上，脱鞋，把鞋放到地上，穿脱袜子，再拿起鞋穿上，动作成份包括：下肢的关节活动、躯干前倾、躯干侧屈。双手交叉从地上捡球，传给相邻的人，看谁传得快。同时要求边说边做，如练习躯干前倾时，说“身体向前”，然后数1、2、3、4、5，以此来使患者集中注意力，并使活动协调一致。组长可由参加者轮流承担。   1.3　调查方法   向接受康复治疗的偏瘫患者发调查表，调查内容为：从治疗室回病房后，进行功能活动(包括练习站、坐、走、床上翻身、起坐)、肢体锻炼(包括患肢活动、健肢帮助患肢活动)、其他活动(包括坐卧位休息、聊天、看电视)所用时间。调查表同时包括其他内容，以征求意见的形式使回答者不把注意力放在时间上。请患者及家属填写，以避免回答上的倾向性。   2　结果   共发调查表18份。未接受集体训练者10份，称为A组，接受集体训练者8份，称B组。A组无关活动所用时间平均为174min（120～260min），功能活动时间为32min（0～60min），肢体活动时间为44min（0～90min）。A组中有4名患者在治疗室以外是不活动的。   B组无关活动所用时间平均为30min（0～60min）,功能活动时间为120min（60～180min），肢体锻炼为90min（30～120min）。经集体训练者回病房后的休息时间明显缩短，经两样本比较的秩和检验，结果表明两组有显著性差异（P＜0.01）。   见附图。   3　讨论   未接受集体康复训练的患者他们的大部分时间在病房“养病”，一天当中除去各种治疗、检查、午休时间外，有3～4小时待在病房里。虽然进行治疗时，治疗师也强调回病房继续锻炼的重要性，但是他们往往认为没有人帮助自己就不能锻炼。但是康复治疗室只是一个特设的区域，在这里的时间每周只占4～5小时。从调查表的回答中，我们可以发现，他们在病房的时间比集体训练的患者时间长，集体训练组平均240min/日，非集体训练组250min/日，这说明他们的自我感觉也是在病房里有打发不出去的时间。作者试图采用集体训练的方法〔5〕及时组织患者进行有共性的活动，并指导他们把这些活动带回病房进行自我训练，以增加治疗时间。 附图　两组患者加病房时间分配比较图   由于集体训练的这些活动是由患者自己决定去做的，并且是“亲自”做的，他们对这些活动感兴趣，印象深，患者之间可以相互交流。回到病房后，只要有两个以上的病友在一起就可以相互提醒，共同锻炼，同时由于是集体活动，大家容易形成竞赛意识，比如在固定的时间内看谁起坐的次数最多；坐位组的可以分别坐在桌子两侧传球，患者的注意力在传球上，而锻炼的目的是上肢的向外够和手的操作能力。经过集体训练的8名患者都不同程度地表现出了回病房后的主动性的提高，锻炼时间延长。这一点说明患者并不是“懒惰”，而是单调的一对一的治疗方式没有调动患者的积极性。治疗师总是手把手地教，使患者产生了依赖性，没有把康复锻炼看成是自己的事，而只是被动地接受治疗。Brand〔6〕曾提出偏瘫患者功能的改善并不能推而广之到没有被训练的活动上，也就是说经过训练穿衣能力提高了，并不代表整个自理能力提高。因此，对偏瘫患者的训练归根到底应是使他们能自己帮助自己。况且从目前的医疗经济形势看，患者也无力承受长时间的一对一训练费用，集体训练的方法在其他环境下也可以实施。   集体训练并不是新概念，半个多世纪以前，匈牙利的Peto教授提出了神经系统损伤患者的引导式教育方法（conductive education）〔7〕，它是以集体训练为特点的方法，经过此方法训练的患者自理能力很高，且助具使用率较低〔8〕。我们在训练过程中，强调患者自己做自己的事，并使患者获得成功的体验。比如让患者坐位时双手交叉放在腿上，就能立即克服偏瘫的典型坐姿，这样使他们理解通过自己的努力仍然可以改变自己，也为以后的自理增加信心。本组集体训练的患者，即使是在看电视时，也注意双手交叉放在正确位置。要保证集体训练的有效性就必须注意康复训练内容的合理性和安全性。治疗师要明确每一项活动的动作成份，把一个活动按成份排成序列。在这种情况下治疗师的作用就是组织者，启动锻炼，督导实施。这样在训练过程中患者是自己活动。一天当中无所谓治疗时间和非治疗时间，这符合Hurlock〔9〕的观点，即产生正确的行为习惯。使他们回到病房后能够保持活动的连贯性，把应该做的活动变成自己的日常习惯，无关活动的时间就减少了。虽然本组接受集体治疗时间平均只有29天（20～37天），但患者已初步形成了习惯。   总之，对患者在治疗以外的时间不能进行主动锻炼并不应简单归结为缺乏主动性，而应找出改善它的方法。集体训练是一条值得尝试的途径。对集体训练的其它价值，诸如患者的交往能力、心理调节等方面的作用有待进一步探讨。  中风偏瘫早期康复最重要      中风是一种严重危害人类健康的疾病，因其发病率、致残率高，容易复发而受到人们的高度重视。对于中风偏瘫的病人来说，早期进行康复训练非常重要。然而很多病人甚至有些医生认为，过早进行康复治疗可能导致病情加重。而家属又缺乏康复医学知识，等到病情稳定后再进行康复训练，往往错过最佳康复时机。 ★中风病人最佳康复时机现代康复医学一致认为：在生命体征稳定的基础上，中风偏瘫康复介入越早越好，脑梗塞病人发病当日即可进行康复治疗，脑出血病人生命体征稳定24小时即可进行。大家都知道，病人卧床过久，诸如感染、肌肉萎缩、关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症都有可能出现，且卧床时间越长并发症越多，这不仅增加治疗难度和费用，甚至会导致病人终生卧床不起，加重家庭和社会负担。     ★中风病人训练顺序先教会病人如何摆放患肢，使患肢处在最佳姿势，同时健侧带动患侧运动，先给病人做被动运动，逐步引导病人主动运动。根据具体情况训练病人床上更换卧位、床上坐起、床边坐、床边站等动作，由易而难训练坐位平衡，站立平衡，进而再训练重心转移及迈步训练，同时，病人家属应做好督促工作，协助医生对病人进行治疗，尽快实现病人日常生活自理。     作者:牡丹江口市第一医院康复科陈红 (文章出处：现代护理报 2006.09.14) 偏瘫的家庭康复治疗（四）手指被动活动 在路上，康复的旅程 2009-09-20 01:55:06 阅读214 评论1   字号：大中小 订阅         手指功能的恢复是康复患者日常生活活动能力指数提高的重要组成部分 ，特别是拇指和食指功能的提高和恢复，相当于手功能恢复的50%甚至以上，可见其活动能力的提高和恢复的重要性，且手功能的恢复也是脑卒中和脊髓损伤患者肢体功能恢复中见效最慢、疗效最差的疑点和难点问题，其是康复治疗的关键环节，更应早期介入和本着循序渐进、持之以恒的科学训练方法。 手指各关节的说明解释——（各手指关节如上图所示）：1、远端指间关节，是手指的第一节和第二节的连接处（医学上的远端关节，其实就是按其对应身体的远近而言，上肢肩关节离身体最近，所以称之为近端关节；而手指的第一节和第二节的连接处，离身体最远，所以其被称之为远端指间关节）。2、近端指间关节，是手指的第二节和第三节的连接处（其相对于远端指间关节，离手掌近一些，所以称之为近端指间关节）。3、掌指关节，是手指的第三节和手掌的连接处。 1、手指的伸展运动：治疗人员一手从小鱼际（即小手指掌指关节下方的肌肉）握住患者偏瘫侧手，治疗人员另一手伸展患者偏瘫侧四指（除大拇指以外的其余各手指），先伸展四指的远端指间关节，再伸展近端指间关节，最后伸展掌指关节，待掌指关节也被伸展到最大范围后，保持以上各关节的伸展，再缓慢伸展腕关节到最大程度。（如上图所示） 2、手指的屈曲运动：下两图分别为手指的屈曲运动（1）和手腕关节的屈曲运动（2）。 （1）、手指的屈曲运动：屈曲手指时，将患者偏瘫手的四指屈曲到最大限度。（即帮助患者做手指的握拳动作） （2）、腕关节的屈曲运动：由上图动作，继续将患者的腕关节缓慢屈曲到最大限度。（即治疗人员帮助患者做伸展腕关节的反向运动，使患者的手指和手掌靠近患者的身体） 注：帮助患者做以上手指和手掌的屈、伸运动时，治疗人员应注意保持手法轻柔、缓慢进行，避免过度用力，以防止引起患者手指和手腕的损伤。 3、手固有肌的牵拉运动：治疗人员一手固定患者偏瘫侧腕关节（从大鱼际即大拇指下方的肌肉的下方握住患者的腕关节），另一手握住患者偏瘫手指，使患者四指的掌指关节伸展（即保持伸展位），同时屈曲患者指间关节到最大范围。 手固有肌的牵拉运动，也可以采用本图的治疗姿势方法：（1）、治疗人员一手托住患者偏瘫手背部的掌指关节处；（2）、用力方向和方法同上图所示，即治疗人员用另一手轻压患者的远端指间关节，使患者各指间关节屈曲。 注：1、治疗人员在进行此项手法治疗的时候，亦应动作轻柔，避免用力挤压；2、此项运动练习的目的是避免因为手固有肌的缩短而影响手指的功能；3、手指的各项运动，是完成偏瘫患者上肢精细动作的重要组成部分，同时也是提高患者生活质量和工作能力的重要基础保障；4、应持之以恒、循序渐进的进行以上和以下所述的手指和手腕的各项运动，最大化地回复其功能。 4、拇指的外展练习：（1）、治疗起始位置（本图），治疗人员一手把持住患者偏瘫侧手指各指间关节和掌指关节（尽量保持各关节为伸展位），另一手握住患者的拇指。 （2）、拇指的垂直外展运动：握住患者拇指的治疗手，帮助患者做使拇指垂直于掌面的充分外展运动。 （3）、拇指的平面外展运动：治疗人员一手把持住患者偏瘫手的指间关节和掌指关节，使患者拇指和手掌保持在同一平面上，并充分使患者拇指外展（与手掌做平面运动）。 　       早期康复训练对急性脑卒中偏瘫患者的疗效 作者:作者：杨月明 王世霞 卑红喆 来源：医学期刊 / 大学学报收藏本文章 【摘要】  目的：探讨早期康复治疗对急性脑卒中偏瘫患者运动功能和日常生活活动能力的影响。方法：80例发病<72小时的急性脑卒中偏瘫患者随机分成康复组和对照组各40例。两组均由神经内科医师给予相同的常规药物治疗, 康复组同时由康复医学科治疗师给予系统的康复训练。康复治疗前和治疗后6周分别进行欧洲卒中量表(ESS)和日常生活活动能力 (ADL)评分。结果： 治疗前两组评分差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后ESS和ADL评分较治疗前均有显著改善，但康复组显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：早期开展康复治疗在帮助患者偏瘫肢体的功能恢复，提高生活自理能力方面起着不可替代的作用。同时，治疗过程中不能忽视心理疾患的康复。 【关键词】  早期康复；脑卒中；偏瘫     脑卒中是一种高发病率、高致残率及高死亡率的疾病，严重威胁着人类的健康。如何能够降低存活者的病残率，提高患者的生存质量成为目前医务人员关注的焦点。我院神经内科与康复医学科联手，积极开展脑血管病的偏瘫康复治疗取得较满意的疗效，现如下。   1  对象与方法   1.1  对象    选择2005年1月至2006年4月我院神经内科住院的脑卒中偏瘫患者80例，均为首次发病72小时入院，且符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅影像学资料证实。全部患者无意识障碍，无智力障碍及失语，无严重并发症，并能配合神经系统查体，住院6～8周。按照单纯随机分组的方法分为康复组和对照组。康复组40例，男28例，女12例，年龄48～75岁，平均64.2岁；脑出血1４例，脑梗死26例。对照组40例，男26例，女14例，年龄51～75岁，平均65.1岁；脑出血1２例，脑梗死2８例。两组病例在年龄、性别及病变性质方面具有可比性（P>0.05）。   1.2  方法    两组均按照《中国脑血管病防治指南》由神经内科医师制定药物治疗，并完善心电图、血生化等检查以了解掌握患者的生理机能。对照组自行完成日常生活能力的训练。康复组中脑梗死患者于病情不再进展48小时后、脑出血患者于病后10天命体征平稳后在康复医师制定的康复治疗的指导下，完成以下内容。（1）运动疗法：采取Bobath技术和运动再学习相结合，卧位坐起、坐位平衡和斜床站立训练，行走和上下楼梯训练，做偏瘫侧肢体的主动活动、助力活动和被动活动，动作由简单到复杂，时间从短到长，并正确摆放肢体的位置防止关节的挛缩畸形。（2）日常生活能力训练：训练患者解系衣扣、穿脱衣服、用筷进餐、洗脸刷牙以至洗澡入厕等，每天训练2次，每次30～40分钟；（3）针灸及低频电刺激：依中医辨证取穴，常用穴位有曲池、外关、阳池、合谷、腋缝、环跳、阳关、阳陵泉、绝骨、昆仑及大都等，每日1次，每次20分钟；之后予低频电刺激，频率20Hz，强度以能见到肌肉跳动但不产生疼痛感为度，每日1次，每次20分钟；（4）心理治疗：训练时多与患者及其家属交流，及时发现患者的情绪反应，如恐惧、焦虑、抑郁、疲劳等给予相应的心理干预，提高其康复的主动性，使患者完成上述的训练计划；（5）培训家属：康复医师将治疗技术传授给家属，争取家属的支持，监督患者完成康复项目。   1.3  疗效评定    康复治疗前和康复治疗后6周分别进行欧洲卒中量表(The European Stroke Scale,ESS)和日常生活活动能力 (ADL)评分,后者采用Barthel Index(BI)计分。   1.4  统计学方法    使用SSPS12.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，同组资料采用配对资料t检验，两组比较采用两样本均数比较t检验;P<0.05表示差异有统计学性意义。   2  结果     两组治疗前后ESS和ADL评分比较见表1。两组治疗后ESS和ADL评分较治疗前均有显著改善（P<0.01），但康复组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表1  两组治疗前后疗效比较（略）   3  讨论     脑卒中已经成为一个严重的社会问题，随着人口老龄化的进程，其发病仍呈上升趋势。病后存活者常常有不同程度的偏瘫，影响了患者生存质量，妨碍其重返社会及工作岗位。研究证明，90%的神经功能恢复主要在病后3个月内［1］，３个月后因各种继发性障碍恢复速度减慢，因此，药物治疗的同时给予早期康复治疗对脑卒中患者的预后起着重要的作用。采用被动刺激患肢活动，增强感觉刺激输入，使部分细胞复活；通过反复翻身、坐立位变换等训练，输入正常运动模式，调整并充分发挥中枢神经的代偿作用，在病灶周围形成新的传导通路，从而建立肢体由高级中枢控制的运动模式［2］，这就是脑的可塑性理论及大脑功能重组理论，是中枢神经系统损伤后功能恢复的重要依据。本组资料显示，脑卒中患者经一般治疗后神经功能有明显的恢复，但是康复组的治疗效果更显著，提示早期开展康复治疗在促进中枢神经的功能重组，帮助患者偏瘫肢体的功能恢复，提高生活自理能力方面起着不可替代的作用。同时，治疗过程中不能忽视心理疾患的康复［3］。脑卒中患者的心理疾患有时很突出，可以直接影响到患者的功能恢复，必须加以重视，积极给予治疗。本研究中有2例患者合并较严重的抑郁症，不肯进食及主动运动，经抗抑郁治疗后症状才得以控制。此外，还应当加强与患者家属沟通，使其充分认识到康复的重要性，积极配合康复训练，为患者提供一个良好的治疗氛围。当然，康复训练还应根据患者年龄、机体状况、脑损害情况等因素制定合理的总体目标和近期目标，进行有针对性的个体化功能训练，注意运动的强度、时间和频率，劳逸结合，避免和减少由于不当功能训练而加重脑损害［4］。 【参考文献】