良性前列腺增生诊疗指南

良性前列腺增生（BPH）诊疗指南   一、BPH的诊断   以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。   （一）初始评估   1.病史询问（推荐）   （1）下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状；   （2）手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；   （3）既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；   （4）药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；   （5）患者的一般情况；   （6）国际前列腺症状评分（I－PSS）：   I－PSS评分是目前国际公认的诊断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I－PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。   I－PSS评分患者分类如下（总分0-35分）：   轻度症状0～7分   中度症状8～19分   重度症状20～35分   （7）生活质量评分（QOL）：QOL评分（0～6分）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分（botherofscore）。   以上两种评分尽管不能完全下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。   2.体格检查（推荐）   （1）直肠指诊（digitalrectalexamination，DRE）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26％～34％。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。   DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。   （2）局部神经系统检查（包括运动和感觉）。   3.尿常规（推荐）尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。   4.血清PSA（推荐）前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿滁留、留置尿管、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。   血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml.血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。   5.超声检查（推荐）超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声（transrectalultrasonography，TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。   6.尿流率检查（推荐）尿流率有两项主要指标（参数），最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（averageflowrate，Qave），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150～200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。   （二）根据初始评估的结果，部分患者需要进一步检查。   1.排尿日记（可选择）如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。   2.血肌酐（可选择）由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损伤，血肌酐升高。但是最近MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。   3.静脉尿路造影（intravenousurogarphy，IVU）检查（可选择）如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。   4.尿道造影（可选择）怀疑尿道狭窄时建议此项检查。   5.尿动力检查（urodynamics，可选择）此项检查是通过压力－流率函数曲线图和A－G图来分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱出口梗阻。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。   6.尿道膀胱镜（urethrocystoscopy）检查（可选择）怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。   通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：   （1）前列腺增大所致的尿道或膀胱梗阻特点；   （2）膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；   （3）膀胱小梁及憩室的形成；   （4）膀胱结石；   （5）残余尿量测定；   （6）膀胱肿瘤；   （7）尿道狭窄的部位和程度。   （三）不推荐项目   计算机体层扫描（computedtomogaraphy，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimage，MRI）由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。   （四）BPH患者初始评估小结   1.推荐检查项目   （1）病史及I－PSS、QOL评分；   （2）体格检查（直肠指诊）；   （3）尿常规；   （4）血清PSA；   （5）超声检查（包括残余尿量测定）   （6）尿流率   2.可选择性检查项目   （1）排尿日记；   （2）尿动力学检查；   （3）静脉尿路造影；   （4）尿道造影；   （5）尿道膀胱镜检查   3.不推荐检查项目   （1）计算机体层扫描   （2）磁共振成像   二、BPH的治疗   下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效及副作用。   （一）观察等待（watchfulwaiting）   观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。   1.推荐意见轻度下尿路症状（I－PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I－PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。   接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关症状。   2.临床疗效接受观察等待的患者在随访至1年时85％保持病情稳定，5年时65％无临床进展。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36％的患者转入外科治疗组，64％保持稳定。   3.观察等待的内容   （1）患者教育：应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。   （2）生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml.酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。   （3）合并用药的指导：BPH患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。   4.随访随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH和相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。   （二）药物治疗   BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。   1.α－受体阻滞剂   （1）α－受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α－受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α－受体阻滞剂分为非选择性α－受体阻滞剂（酚苄明，Phenoxybenzamine）、选择性α1－受体阻滞剂（多沙唑嗪Doxazosin、阿夫唑嗪、特拉唑嗪Terazosin）和高选择性α1－受体阻滞剂（坦索洛辛Tamsulosin-，萘哌地尔Naftopidil-α1D>α1A）。   （2）推荐意见：α－受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索洛辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗。不推荐哌唑嗪（Prazosin）以及非选择性α－受体阻滞剂酚苄明治疗BPH.   （3）临床疗效：α－受体阻滞剂阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于20世纪70年代。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示，与安慰组相比，各种α1－受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30％～40％、最大尿流率提高16％～25％。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。   α－受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I－PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α－受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。一项关于坦索洛辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明，α－受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS研究也证实了单独使用α－受体阻滞剂的长期疗效。   BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α－受体阻滞剂的疗效，同时α－受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α－受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索洛辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。   （4）α－受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α－受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。   （5）副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无利、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。   2.5－α还原酶抑制剂   （1）作用机制：5－α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5－α还原酶抑制剂包括非那雄胺（Finasteride）和依立雄胺（Epristeride）。   （2）推荐意见：非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。   （3）临床疗效：多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的疗效，缩小前列腺体积达20％～30％，改善患者的症状评分约15％，提高尿流率约1.3～1.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50％左右。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。持续药物治疗6年疗效持续稳定。   多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。   （4）副作用：非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。   （5）非那雄胺影响血清PSA水平：非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50％。对于应用非那雄胺的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。   （6）依立雄胺：依立雄胺（epristeride）是一种非竞争性5－α还原酶抑制剂，国内一项为期4个月、含2006例的多中心开放临床试验显示，依立雄胺能降低I－PSS评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量。目前尚无来源于随机临床试验的证据。   3.联合治疗联合治疗是指联合α－受体阻滞剂和5－α还原酶抑制剂治疗BPH.   （1）推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险性较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。   （2）临床疗效：目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效，MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低了BPH临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。进一步分析结果发现当前前列腺体积大于或等于25ml时，联合治疗减少BPH临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。   4.中药和植物制剂中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见展开治疗。   植物制剂，如普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定临床疗效，在国内外取得了较广泛的临床应用。   由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明，积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。同时，以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。   （三）BPH的外科治疗   1.外科治疗的目的BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。   2.外科治疗的适应症重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。   当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：   （1）反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；   （2）反复血尿，5－α还原酶抑制剂治疗无效；   （3）反复泌尿系感染；   （4）膀胱结石；   （5）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）   BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。   泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。   3.外科治疗BPH的外科治疗包括常规手术治疗，激光治疗以及微创治疗。BPH治疗效果主要反映在患者主观（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿路率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。   （1）常规手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（transurethralresectionoftheprostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（transurethralincisionoftheprostate，TUIP）以及开放性前列腺摘除术，目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（transurethralelectrovaporizationgoftheprostate，TUVP）和经尿道前列腺双极电切术（bipolarelectrocautery，PKRP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的尿路症状。   1）TURP：主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症发生率约2%，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2%~5%.术后各种并发症的发生率：尿失禁约1%~2.2%，逆行射精约65%~70%，膀胱颈挛缩约4%，尿道狭窄约3.8%.   2）TUIP：适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精率发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。   3）开放前列腺摘除术：主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP.术后各种并发症的发生率：尿失禁约1%，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8%，尿道狭窄约2.6%.对勃起功能的影响可能与手术无关。   4）TUVP：适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好。远期并发症与TURP相似。   5）PKRP：是使用双极电切系统，并以与单极的TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少。   （2）激光治疗：前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。   1）经尿道钬激光前列腺剜除术（transurethralholmiumlaserresection/enucleation，HoLRP）：Ho：YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除。HoLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10%.75%~80%的患者出现逆行射精，没有术后勃起功能障碍的报道。   2）经尿道前列腺激光汽化术（transurethrallaservaporization）：与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP.术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。   3）经尿道前列腺激光凝固术（transurethrallasercoagulation）：是治疗BPH的有效手术方法。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。采用Meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为21%和66%，明显高于TURP的5%和15%.   （3）微创治疗   1）经尿道微波热疗（transurethralmicrowavetherapy，TUMT）：可部分改善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。   各种微波治疗仪的原理相似。超过45℃为高温疗法。低温治疗效果差，不推荐使用。其5年的再治疗率高达84.4%；其中药物再治疗率达46.7%，手术再治疗率为37.7%.   2）经尿道针刺消融术（transurethralneedleablation，TUNA）：是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50%~60%，最大尿流率平均增加约40%~70%，3年需要接受TURP约20%.远期疗效有待进一步观察。   3）前列腺支架（stents）是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化、支架闭塞、感染、慢性疼痛等。 目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。经尿道前列腺气囊扩张是已经淘汰的治疗方法。 国际前列腺症状评分（I—PSS） 在过去一个月，您是否有以下症状？ 没有 少于一次在五次中 少于半数 大约半数 多于半数 几乎每次 症状评分 1、是否经常有尿不尽感？ 0     1   2   3   4    5   2、两次排尿间隔是否经常短于两小时？ 0     1   2       3   4    5   3、是否经常有间断性排尿？ 0     1   2   3   4    5        4、是否经常感到憋尿困难？ 0     1   2   3   4    5   5、是否经常有尿线变细现象？ 0     1   2   3   4    5   6、是否经常需要用力及使劲才能开始排尿？ 0     1      2   3   4    5     没有   一次 两次 三次 四次  五次或以上   7、从入睡到早起一般需要起来排尿几次？ 0     1        2   3   4    5   症状计分的总评分= 因排尿的症状而影响了生活质量   高兴   满意 大致满意 还可以 不太满意 苦恼 很糟 8、如果在你的后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？ 0     1       2   3   4      5    6                                                                               生活质量评分= 症状评分标准：0—7：轻度；8—19：中度；20—35：重度评分值大于7分，请到医院确诊。