早期肠内营养对胃大部切除术后患者营养状态、肝功能及并发症的影响

早期肠内营养对胃大部切除术后患者营养状态、肝功能及并发症的影响 早期肠内营养对胃大部切除术后患者营养 状态、肝功能及并发症的影响 山东医药2010年第50卷第20期 早期肠内营养对胃大部切除术后患者 营养状态,肝功能及并发症的影响 游华,梁峰,刘莎莎,陈济生,尉承泽,黄焰,宋志武,王钢乐 (军事医学科学院附属医院,北京100071) 摘要:目的探讨早期肠内营养(EEN)对胃大部切除术后患者营养状态,肝功能及并发症的影响.将 531例胃大部切除术后患者随机分为EEN组和延迟肠内营养(DEN)组,EEN组在术后24h给予肠内营养,DEN组 在术后1—7d内给予全胃肠外营养,7d后给予肠内营养,比较两组患者术后营养状态,肝功能及并发症.结果 EEN组的肛门平均排气时间和平均住院天数均少于DEN组.术后第10天,EEN组的ALB水平高于DEN组(P< 0.O1);TBIL,ALT,AST水平低于DEN组(P<0.O1).EEN组并发症的发生率也低于DEN组.结论EEN可显着 改善胃大部切除术后患者的营养状态及肝功能,减少胃大部切除术后并发症的发生. 关键词:肠内营养;胃切除术;营养状态;手术后并发症 中图分类号:R151文献标志码:B文章编号:1002—266X(2010)20-0079~2 早期肠内营养(EEN)可改善和调节机体的代 谢和免疫反应,纠正手术创伤所致的免疫抑制,促进 切口愈合,维持肠道屏障功能,改善预后?.本研 究对我院531例胃大部切除术后患者早期给予能全 力进行EEN或者延迟肠内营养(DEN),比较两组营 养状态,肝功能及并发症的差异. 1资料与方法 1.1临床资料选择我科1999年1月,2008年 12月收治的胃大部切除术患者531例,其中男314 例,女217例,年龄21,81(49.5?8.6)岁.其中良 性病变87例,恶性病变444例;Billionth.I式173 例,Billionth.?式358例.患者入组条件:?恶性病 变尚未发生远处转移患者;?根治性而非姑息性手 术患者;?患者一般情况尚可,血常规,肝肾功基本 正常.?无其他重要脏器疾患.根据住院号将患者 随机分为两组,EEN组男153例,女112例,年龄 (47.4?10.6)岁;DEN组男161例,女105例,年龄 (51.3?12.4)岁.肠内营养管采用鼻饲管,术前鼻 饲管与胃管捆绑后插人胃腔,术中将鼻饲管下移至 空肠上段,或术中行空肠造瘘置入营养管行肠内营 养.肠外营养为术前常规经锁骨下静脉,颈内静脉 置管. 1.2治疗方法EEN组:术后第1天仅给予机体必 须的水分和电解质,从术后第2天开始,肠内营养 液一能全力(纽迪西亚公司产品)采用输液泵经鼻饲 通讯作者,E-mail:eakco0l@126.com 管或营养管输入;第2天的起始剂量为500ml,滴速 为50ml/h;第3天剂量为1000ml,滴速为80ml/h; 第4天增至全量1500ml,滴速为100ml/h;第5天及 其以后的剂量和滴速同第4天.在用全量之前的第2 天和第3天,热量不足部分由外周静脉补给.DEN 组:术后第1天仅给予机体必须的水分和电解质,从 术后第2天开始,3L袋全营养混合液(华瑞公司产 品)采用输液泵经锁骨下静脉或颈内静脉泵人直至第 7天,后采用肠内营养,方法同EEN组. 1.3观察指标?一般指标:记录两组患者的肛门 排气时间及住院天数,计算总病死率.?营养指标: 两组患者于术前,术后第1天和术后第10天清晨,空 腹抽取外周血检测血清总蛋白(TP),清蛋白(ALB) 及血红蛋白(Hb)等指标,比较两组患者的营养差异. ?肝功能:两组患者于术前,术后第1天和术后第10 天清晨,空腹抽取外周血检测总胆红素(TBIL),丙氨 酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST),比较两组 患者的肝功能变化.?并发症:观察治疗期间患者有 无下肢深静脉等处血栓形成或栓塞,吻合口瘘或十二 指肠残端瘘,胃瘫综合症,感染(包括切口感染,腹腔 感染,肺部感染,泌尿系感染,肠道感染以及压疮),心 脑血管等并发症. 1.4统计学方法采用SPSS11.0软件处理数据, 数据以?s表示,以P?0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1一般指标EEN组的肛门排气时问是(69? 16)h,住院天数是(12?2)d,总病死率为4.7%; 79 DEN组分别为(98?27)h,(16?3)d和5.6%.其 中,EEN组的肛门平均排气时问和平均住院天数均 少于DEN组(P<0.05). 2.2营养指标见表1. 表1两组营养指标变化结果(g/L.?) 注:与术前比较,P<0.05;与EEN组比较,P<0.01 2.3肝功能见表2. 表2两组肝功能指标变化结果(?) 注:与术前比较,P<0.01;与EEN组比较,P<0.01 2.4并发症EEN组发生下肢深静脉血栓形成13 例,吻合口瘘或十二指肠残端瘘12例,感染35例, 胃瘫综合症1例,吻合口瘘或十二指肠残端瘘患者 均行禁食,冲洗,肠内营养治疗痊愈,1例患者因心 衰死亡;DEN组发生下肢深静脉血栓形成15例,其 中1例发生肺栓塞死亡,吻合口瘘或十二指肠残端 瘘20例,感染40例,胃瘫综合症1O例,其中3例吻 合口瘘或十二指肠残端瘘患者二次手术行修补和 (或)重新留置引流,并加行空肠造瘘术,2例胃瘫患 者发生代谢性酸中毒,心衰死亡. 3讨论 近年来,肠道细菌移位所导致的肠源性感染成 为外科领域中的一个重要研究课.肠外营养尤其 是长期肠外营养被证实可导致肠废用,肠通透性升 高,细菌移位,而肠内营养有助于克服肠外营养的以 上缺点,使代谢更符合生理过程.虽然胃肠道蠕动 功能在术后受到抑制,但小肠吸收功能在术后数小 时即可恢复,因此,越来越多外科医生选择EEN,主 张术中甚至术前应用肠内营养. 胃大部切除术后由于手术创伤,应激,禁食,麻 醉,低氧及感染等因素均可导致术后营养状态及肝 80 山东医药2010年第50卷第2O期 功能的恶化.本研究显示术后第10天,EEN组的 营养状态及肝功能较术前无显着差异,DEN组的 ALB水平低于术前,且低于EEN组,DEN组的肝功 能指标较术前升高,且高于EEN组.因此,EEN对 胃大部切除术后患者的营养状态及肝功能具有明显 保护作用,这可能和以下因素_3有关:?EEN可刺 激消化道激素等激素分泌,促进胃肠蠕动与胆囊收 缩,以恢复胃肠道功能,进而促进营养物质的吸收; ?EEN刺激使肠血流量及回肝血流量增加,吸收的 有毒有害物质经肝代谢分解,肝血流增加也缓解了 因肠外营养导致的淤胆,保护了肝功能;?抑制代谢 激素,降低肠源性高代谢状态;?纠正肠黏膜缺血, 增加内脏血流. 本研究证实EEN可明显缩短肛门排气时间,肛 门排气表明胃肠道蠕动功能的恢复.胃肠道蠕动功 能的早期恢复有助于维持肠黏膜屏障的结构和功能 完整,减少内毒素释放与细菌易位,抑制代谢激素, 降低肠源性高代谢状态,缓解淤胆,增加肠源性有毒 物质的代谢.因此EEN可减少感染性并发症的发 生.此外,本研究证实的EEN可明显缩短住院天 数,减少卧床时间,进而减少下肢深静脉血栓形成. EEN可减少并发症的发生,特别是避免胃瘫综合症 的发生.胃瘫综合症是胃术后常见近期并发症,尤 其多见于根治性胃大部切除行毕?式吻合的患者, 以残胃功能性排空障碍为表现的胃动力紊乱综合 征J.发病原因与确切机制尚不十分清楚,大多认 为与胃手术后胃的完整性受到破坏,迷走神经损 伤5J,吻合口炎症水肿及胃肠激素失调等有关.早 期给予肠内营养支持,可使残胃得到充分休息,激活 肠道神经内分泌系统,促进胃肠黏膜生长,保持肠道 及机体免疫功能正常,维护肠黏膜屏障功能,减少肠 源性感染发生,这些因素被认为是避免胃瘫综合症 发生的关键. 参考文献: ,孙备,姜洪池,等.早期肠内营养联合大黄治疗重症急性胰 [1]王刚 腺炎的实验研究[J].中华普通外科杂志,2006,21(2):150. [2]HowardL,AshleyC.Nutritionintheperioperativepatient[J]. AnnuRevNutr,2003,23:263-282. [3]DebaveyeY,VandenBergheG.Risksandbenefitsofnutritional supportduringcriticalillness[J].AnnuRevNutr,2006,26:513一 R [4]HaslerWL.Gastroparesis—currentconceptsandconsiderations[J]. MedscapeJMed,2008,10(1):16. [5]TravagliRA,HermannGE,BrowningKN,eta1.Brainstemcircuits regulatinggastricfunction[J].AnnuRevPhysiol,2006,68:279- 305. (收稿日期:2010-01-20)