儿童意外伤害的预防及措施

儿童意外伤害的预防及措施 ? 876?2003年11月第4l卷第11期ChinJPediatr.November2003.Vol41.No.11 DNAbina~sequencesofNFkappaB.JBiolChem,1998,273: 2=5427.25435. 14MayMJ,GhoshS.SignaltransductionthroughNF—kappaB. 1mmtmolToday,1998.19:80-88. 15M蛐aSK,A段alBB.Alpha—melanecyte—stimulatinghormone inhihitsthenucleartranscriptionfactorNF—kappaBactivation inducedbyvariousinflammatoryagents,JImmunol,1998,161: 28738o. 16GlilliM,MemoM.Nuclearfactor—kappaB/Relproteins:apointof convergenceofsignalingpathwaysrelevantinneuronalfunctionand dysfunction.BiechemPhannaco1.1999,57:l-7. 17IchiyamaT,ZhaOH,CataniaA,eta1.AIpha—Melanecyte stin】I】latiIlghormone—inh—ihitsNF—KBactivationandIKBctdegradation inbnmanghOmcensandinexperimentalbraininflammation.Exp Neurol,l999,157:359-365. 18IchiyamaT,SakaiT,CataniaA,eta1.Systemicallyadministeredd— Melanocyte—stimulatingpeptidesinhibitNF—KBactivationin experimentalbraininflammation.BrainRes,l999,836:3l_37. 19MaPAllusoA,McCoyD,CerianiG,eta1.Anti—inflammatory influencesofalpha—MSHmolecules:centralneurogenicand peripheralactions.JNeurosci,1994,14:2377-2382. 20CataniaA,AimglliL,ColomboG,eta1.Alpha—Melanecyte一 儿童意外伤害的预防及措施 向伟丁宗一 大量研究表明意外伤害已对儿童的健康与生命构成严 重危害,有人认为意外伤害是儿童的头号杀手,比其他原因 所致死亡的总和还要多,而且也占据了儿童住院和急诊的大 多数.目前我国与世界各国一样,儿童意外伤害已成为 0—14岁儿童第一位死因,根据抽样调查,意外死亡居我国 0—14岁儿童死亡顺位的第一位.我们对海南省海口市 2万名儿童进行意外伤害的研究,发现严重意外损伤发生率 为21/万,死亡率为2/万,残疾发生率为3/万,意外损伤是海 口市儿童死亡的第一位原因.因此我们应积极预防和控 制儿童意外伤害的发生. 一 ,儿童意外伤害预防控制理论 儿童意外伤害从字面上似乎是不可避免的,但其实大部 分意外伤害是可以预防的.因为它的”意外”在于日常生 活中因不小心,没留神,考虑不周的生活方式所致,并非不可 知,无法控制.研究表明意外伤害的发生,既有外部原因,也 有其内在规律性. 1.流行病学模型:有学者认为传染病的作用物一宿主吲: 境的流行病学模型也适用于儿童意外伤害.宿主因素是指 儿童年龄,性别及生长发育水平,作用物系损害及机体组织 的能量形式,环境因素包括物体的状况和社会心理状态H. 作者单位:57031l海南省人民医院儿科(向伟),北京儿科研究 所(丁宗一) stimulatinghormoneinnormalhumanphysiologyanddiseasestates. TrendsEndecrinolMetab,2O0o,ll:3O4_308. 21AiraghiL,CapraR,PravettoniG,eta1.Elevatedconcentrationsof plasmad—Melanecytestimulatinghormoneareasseciatedwith reduceddiseaseprogressioninHIV—infectedpatients.JLabClin Med,l999.133:3O9_3l5. 22CataniaA,CutuliM.GarofaloL,eta1.Plasmaconcentrationsand anti—L—cytokineeffectsofd—Melanecytestimulatinghormoneinseptic patients.CritCareMed.2000.28:1403一l4o7. 23CataniaA,GerloniV,eroc~ciaS,eta1.nIeneuropeptidealpha— Melanecyte.stimulatinghormoneinsynodalfluidofpatientswith rheumaticdi8eases:comparisonswithotheranticytokinemolecules. Neuroimmunmodulation,l994.l:321-328. 24AiraghiL,LettinoM,ManfrediMG,eta1.Endogenouscytokine antagonistsduringmyocardialischemlaandthrombolytictherapy.J AmHeart,1995,130:204.211. 25EataniaA.1’IIeneuropepfidealpha-MSHinmultiplesclerosis. SecondResearchProjectonMultipleSclerosis.RapportiISnSAN. 1999,18:56-60. (收稿13期:2002一ll-07) (本文编辑:付晓霞) 只有三者相互作用才会发生意外伤害:它们分别存在而不发 生伤害时,仅仅是危险因素,如果它们由于某种巧合或机遇 嵌合在一起,则发生伤害.因此如对儿童意外伤害发生的内 在规律性有一定了解,即能设计预防措施. 2.儿童意外伤害的危险因素理论:儿童意外伤害是一组 疾病,它的发生不符合传统的病因学说,而是与多种因素有 关,具有多种多样的危险因素,正确认识这些危险因素,对预 防有益. 有人认为预防儿童意外伤害的关键在于了解周围环境 可能对人体出现的伤害,危险性大小以及影响意外伤害发生 的因素.儿童意外伤害的一些危险因素是不能改变的,如年 龄,性别,种族,经济状况,另一些因素即环境和行为因素能 够进行有效干预,如研究证实戴头盔,广泛的交通安全措施, 约束儿童,加固窗台是防止意外伤害的有效措施. 二,积极开展儿童期意外伤害的研究 开展儿童期意外伤害研究最终目的是为了预防和减少 儿童期意外伤害的发生. 1.流行病学研究:儿童期意外伤害的研究重点是确定引 起意外伤害的趋势和落实预防意外伤害的措施.也就是研 究意外伤害发生,形成,发展的规律以及防治措施.其研究 采用的是流行病学研究,即研究意外伤害的分布,高危组及 危险因素.如能对意外伤害有适当的了解,便可设计预防 措施.最重要的是儿童意外伤害发生的危险因素,分析意外 生华儿科杂志2003年11月第4l卷第l1期ChinJPediatr,November2003.Vol41,No.11 伤害的危险因素是制定预防措施的重要步骤…. 在国外,意外伤害已成为儿科学一个独立的专题,引起 学术界的高度重视,投入大量人力,物力进行研究,并得到社 会各界关注.基本做到了协同努力,共同治理.在我国儿童 期意外伤害防治工作已有开展,开展针对加强儿童保护,防 治意外伤害,促进儿童发展的研究.特别是2001年12月山 东青岛举行的城市儿童意外伤害防治项目研讨会标志我国 儿童意外伤害研究进入了一个新阶段.2001年青岛会议提 出积极开展中国儿童期意外伤害流行病学调查,了解我国儿 童意外伤害基线,选点进行儿童意外伤害防治流行病学研究 并开展干预活动,制定出适宜我国情况,可操作的儿童意外 伤害防治,并推广. 儿童意外伤害的发生与多种因素有关,具有多种多样的 危险因素,正确认识这些危险因素,对预防有益.应当大力 开展儿童意外伤害危险因素的识别和干预,针对儿童意外伤 害的危险因素进行干预,实施儿童意外伤害危险因素控制方 案,防止儿童意外伤害的发生. 根据作用强度,儿童意外伤害危险因素可分为致病性危 险因素,条件性危险因素,促发性危险因素,易患性危险因素 等.致病性危险因素也可称之为主要危险因素,其导致疾病 发生的机制尚不十分清楚,但有大量的证据支持它们与疾病 的发生有直接的因果关系,其作用是相互独立的.条件性危 险因素是指在某些条件下,与疾病的发生有密切关系的因 素.促发性危险因素是指通过增强致病性危险因素的作用 或影响条件性危险因素而发挥其作用,加速疾病的发生发 展.危险因素之间相互作用,相互影响,共同导致儿童期意 外伤害的发生,推测儿童意外损伤发生的高危性取决于多种 危险因素的综合协同作用,多个危险因素的相互作用的综 合,危险性远大于单个危险因素作用的总和.因此仅仅进行 单一危险因素的分析及控制是不够的,我们必须进行整体危 险因素分析及控制,才能评估每一危险因素对具体儿童发生 意外伤害的作用及其总和,全面了解所有儿童意外伤害危险 因素,正确地具体儿童意外伤害的危险性,提高意外伤 害防治的效益. 整体危险因素分析评价方法有危险分度(轻度危险,中 度危险,重度危险),危险因素积分法(根据各危险因素的严 重程度,确定危险分值,然后将各分值相加,获得的总危险积 分.依危险积分的大小,确定其危险性),危险简图(主要被 考虑的危险因素分别列图.此法应用简便,快速)及危险因 素分析软件(基于大规模前瞻性流行学调查结果,形成数学 模型,应用计算机进行分析.能涉及众多的危险因素,同时 考虑到各危险因素的协同作用,临床应用的价值更大). 研究表明造成儿童意外伤害主要危险因素有:不安全的 行为,不当的态度与习惯,不熟练的技术,不安全的环境或用 具,不适当的监管,不足够的知识.因此通过安全技术及研 究,安全教育,安全立法及监管,如能避免,减少环境的危险 及建立健康安全的生活方式,大部分的所谓”意外”是可以 ? 877? 避免的. 2.专题研究:此类研究系针对性对儿童意外伤害的某个 课题进行深入探讨,预先进行详尽的研究设计,采用科学,严 谨的方法学进行研究.例如孕妇驾车或乘坐小汽车时系安 全带是否影响胎儿发育是美国广大妇女担心的一个大问题, 美国有关单位对此进行了专门研究,结果表明系安全带对胎 儿发育没有不良影响,然后制成幻灯,宣传画,电视广告广为 宣传,有效地降低了驾车的意外的事故.如何减少烧伤的发 生,研究表明烟雾报警器有效,但这并没有减少低收入阶层 家庭儿童烧伤的发生,进一步研究表明系由于低收入阶层家 庭无钱购买,免费赠送这些家庭报警器后,便有效的降低了 儿童烧伤的发生率. 3.建立常规的事故记录与报告系统:无论是交通事故, 还是家庭中发生的事故,都要有现场记录(包括相片,录像 等),其中包括时间,地点,伤害部位,伤害程度(包括死亡), 损伤原因及来源,相应的心理学,社会学因素,环境因素和是 否可以预防及对家庭,社会造成的影响,采取的治疗和处理 措施,这个记录要按系统和需要逐级上报和抄送有关单位, 以备分析指导. 有人对1998年美国儿童意外伤害研究进行总结,发现 描述性研究占大多数,对于儿童意外伤害危险因素识别研究 仅占32%,认为应加强儿童意外伤害的研究,特别是进行伤 害的预防研究并评价其干预效果?.儿童意外伤害的研究 在我国起病较晚,长期以来人们把意外事故看成是公安,交 通部门管辖之事,儿科医生的职责只是对伤情进行治疗,而 没有将意外伤害看作一类疾病加以认识,研究内容尚停留在 对意外伤害发生率,死亡率,外伤原因等一般性描述阶段,而 对外伤发生的社会和家庭因素,可预防与不可预防因素,心 理因素等尚未见更深的研究.因此必须进一步加强对儿童 意外伤害的研究. 三,儿童意外伤害预防措施 1.儿童意外伤害4E干预措施:教育干预(education),技 术干预(engineering),强制干预(enforcement)和经济干预 (economics). (1)教育干预:实施以改变儿童不安全状况,降低儿童 意外伤害危险因素,改善儿童实际生存状况,提升儿童生活 和生命质量为目的的专项活动.教育干预是指通过健康教 育增强人们对伤害危险的认识,改变不良行为方式.应把儿 童安全放在国家及地区的首要议程,强调社会各界,政府各 部门全面参与. 儿童医疗保健人员应是教育干预的中心环节,应积极培 训业务骨干,使之成为减少儿童意外伤害的中坚力量.进行 适当的健康教育和广泛的社会动员.应通过电视,报纸,小 册子,家长会,专题讲座等各种渠道和形式进行宣教,扩大对 儿童意外伤害的知晓率,主要媒体平均每季度刊登儿童意外 伤害防治文章,就有关内容利用最近发生的案例进行宣教, 这种宣教必须针对广大群众的错误认识,有针对性提供教 中华儿科杂志2003年l1月第4l卷第ll期ChinJPediatr.November2003.Vol41.No.1l 材.必要时设立儿童意外伤害防治示范培训基地,对专业人 员和公众进行展示,健康教育,示范观摩等.促进个体和人 群行为改变,如保健人员重点致力于安全实践,在学校和地 区开展以社区为基础的项目,鼓励某种安全措施如使用安全 头盔.研究认为预防意外伤害的安全教育材料容易被家长 接受,在急诊室进行预防伤害安全教育可起到很好的效 果.通过健康教育,Rivara等副发现儿童意外伤害的死 亡率明显减少.但也有研究表明教育计划对减少儿童意外 伤害的发生只有很小的影响. (2)技术干预:在当今社会里,几乎到处都存在着发生 意外伤害的危险,环境中致意外损伤的危险因素也多种多 样,并且存在差异.因此环境因素对儿童的安全必须引起足 够重视,应进行必要的环境和产品改变.技术干预是指 通过对环境和产品的设计和革新,使伤害风险减少或无风 险.强调安全设计,安全控制等安全措施.通过改善外界环 境,尽量减少伤害危险因素和潜在的损伤如不安全的玩具或 衣物,使用药物安全瓶盖减少中毒危险,实施交通安全措施 以减少行人损伤的危险. (3)强制干预:强制干预是指国家通过法律对增加伤害 危险的行为进行干预.国家应制定法律和法规约束行为,规 范各种,减少,杜绝不安全事件.如车辆安全带以 降低机动车碰撞或急停时儿童发生危险,禁止喝酒,禁止燃 放烟花炮竹,儿童睡衣需用阻燃材料的规定以降低烧伤的 危险. (4)经济干预:经济干预目的在于用经济手段影响人们 的行为.例如国外保险公司对住宅以低价安装自动烟雾报 警器或喷水系统防止火灾.而且政府部门应对有造成事故 或隐患的行为进行经济处罚以减少伤害的发生. 2.儿童意外伤害危险因素的干预:儿童意外伤害不仅有 性别,年龄,种族和社会地位的差异,而且有农村与城市,地 区与地区,国与国之间的差异,不同的意外伤害,其危险因素 也不同.研究表明意外伤害多发生于15,18岁年龄的儿 童,且多见于男性,以贫困家庭和少数民族家庭的儿童最多 见,一些意外伤害农村多见,虽然这些人口统计学的资料不 能被改变及预防,但环境和行为因素,如道路安全状况,酒精 中毒,没有救生设备的游泳池,家庭没有烟雾报警器等,能够 通过适当的干预措施得以改变...因此应针对不同的意外 伤害以及存在的不同的危险因素制定相应的措施. (1)预防机动车/交通意外的干预措施:如何预防机动 车/交通意外,首先应进行仔细深入的研究,广泛积累不同来 源的数据,从而制定相应的干预措施.特别是对学生和司机 进行交通安全教育,并利用媒体推动机动车/交通安全教育. 并改变环境和产品,以满足交通安全的需要,如道路设计 (减少损害),交通安静措施(交通灯等),机动车改造和安全 装置(碰撞应答设计,气囊等).制定相应的法律与法规,如 限速,机动车安全,儿童车辆安全带立法,禁止饮酒驾车 法,白行车头盔法,行人道路使用法.研究表明使用安全带 可减少50%的交通死亡,55%的严重伤害和65%的住院. 使用头盔是保护骑车人免受伤害的最有效的干预措施.美 国部分州曾在2O世纪7O年代中期一度废除摩托车安全头 盔法,导致骑摩托死亡上升40%,就是一个极好的例证. (2)预防烧伤的干预措施:烧伤原因多种多样,应制定 各种各样的适宜的预防措施.首先是教育,不仅仅是对医务 人员(基层医师咨询),而且应在学校进行火灾训练及进行 社区教育等.其次是改变环境和产品,如婴儿洗澡应先试水 温,加强厨房及电热用品的管理,使用炉围,使儿童不能触 及.使用烟雾报警器及自动喷水系统等.并应大力敦促政 府立法,如热水法,易燃织物法案(睡衣),烟雾检查法等. 研究表明,在我国随处放置鼠药及药物,小儿无专人看 管是中毒的主要原因,学龄前儿童是高危人群.因此,中毒 预防必须针对这些高危因素进行.溺水是我国南方水网地 区男童死亡的常见原因,有人采取有针对性的预防干预措 施,4年内溺水死亡率下降27.6%,且干预措施简单易行,经 济适用. 3.儿童意外伤害预防的1O项原则:如何预防儿童期意 外伤害的发生呢?有人根据儿童意外伤害流行病学模式提 出了预防的十项原则:预防危险因素的形成,减少危险因素 的量,防止/减少危险因素的释放,减少危险因素释放率及空 间分布,分离危险因素与受害人(从时间/空间等方面),利 用屏障分离危险因素与受害人,减少危险因素的危险性,增 加人对危险因素的抵抗力,加强处理伤害的快速反应能力, 加强有效的急救治疗和康复治疗的能力. 4.儿童意外伤害其他预防措施:有人认为儿科急诊医师 应在意外伤害预防中扮演更重要的角色,因其不仅对于儿童 生命负有重要责任,而且由于儿童意外伤害占据儿科急诊大 多数.因此,儿科急诊医生对儿童意外伤害了解深刻,应加 强其在儿童意外伤害防治中的作用,提出儿科急诊医师应定 期向社会及政府发布伤害预防及控制的情况,如教育(包括 对患者和健康工作者),对家庭暴力,虐待,药物及酒精依 赖,忽视等的调查及干预,资料收集,报告不安全的产品,研 究,立法,社区急诊医学服务和灾难预防等. 儿童意外伤害预防措施多种多样,有人对此进行分析, 发现有效的预防措施包括家访,安全装置(加固窗户),烟雾 检测器和水温检测器防止烧伤和烫伤.安全药物瓶盖防止 中毒,限止车速,安全带,道路指导灯,人行横道,头盔等保证 交通安全,消费品立法等. 新近Ellsasser比较了德国及荷兰,瑞士,瑞典,奥地利的 儿童意外伤害死亡率,发现1,4岁儿童死亡率最高的是家 庭意外及休闲意外,溺水,5,14岁儿童以交通意外最多见. 从1980年起儿童意外伤害的死亡率逐年下降,最明显的是 荷兰,瑞士.认为有效的儿童意外伤害预防措施有:建立儿 童意外伤害督管机构,负责协调儿童意外伤害的预防工作; 改善产品的控制立法;针对特定人群和普通大众宣传特别安 全信息]. 中华儿科杂志2003年11月第4l卷第11期ChinJPediatr.November2003.Vol41.No.11 四,儿童意外伤害干预措施的评价 对于伤害十预措施的评价.f从卫生经济学和综合方面 进行 1.卫生经济学评价:通过成本效益分析,评价干预措施 的经济效益,净效益=直接效益+间接效益一直接成本一间 接成本.有2种常用的计算方法,人力资本法和支付意愿 法.美国评价了交通伤害不同干预措施的净效益,骑自行车 戴头盔,用人力资本法计算为1.83亿美元,采用支付意愿法 为2.84亿美元,安全意识教育分别为8.63亿美元和20.3 亿美元,依照最低年龄提高到17岁为14.46亿美元和42.67 亿美元,实施摩托车安全头盔法为0.97亿美元. 2.综合评价:应从有效性,可支付性,实用性和持续性4 个方面综合评价干预措施.有效性是指是否具有确切的预 防保护作用,可支付性指成本是否能承受,实用性强调是否 易于操作和管理,持续性指是否考虑到社会文化因素,能否 长期贯彻实施.评价结果分为优秀,中等和差3种等级.例 如,进行安全教育,检查环境中的危险物,这2项措施的有效 性属于中等,可支付性,实用性和持续性均优秀. 一 般认为,意外伤害的发生与经济发展是同步的,但 在我国,尽管经济发展刚刚起步,但意外伤害已成为儿童期 一 个严重的健康问题,且由于我国的某些经济,文化,传统习 俗的特点,使得儿童意外伤害的发生水平处于奇高状况, 因此必须重视.2001年山东青岛通过的(2002,2006年儿 童意外伤害防治规划》,提出在《城市儿童意外伤害防治项 目》结束时,在试点地区,以项目开始前的水平为基线,使意 外伤害下降30%,意外死亡下降25%. 我国儿科学界任重道远,应扩大该领域国际间的交流与 合作,尽快掌握相关知识和技术,赶上国际学术界的先进水 平,为保障我国儿童生命安全,提高儿童生命质量尽力. 参考文献 l丁宗一.大力开展儿童期意外损伤的监测与干预.中华儿科杂 ? 879? 志,1999,37:653-655. 2蒋竞雄,丁宗一,闰桂风,等.河北省怀来县儿童意外损伤的流 行病学研究.中华儿科杂志,1999,37:657-661. 3XIANGW,LIHM,ZHENGS,eta1.Anepidemiologicalstudyon severeunintentionalinjuriesofchildreninHuaKoucity.The23rd InternationalCongressofPedia~cs(Abstracts),2001.132. 4向伟,丁宗一.儿童意外损伤危险因素分析.中华儿科杂志, 1999,37:702-705. 5DowswellT,TownerEM,SimpsonG,eta1.Preve. ntingchildhood unintentionalinjuries?whatworks?Aliteraturereview.hjPrev, 1996,2:140-149. 6GrossmanDC.Thehistoryofinjurycontrolandtheepidemiologyof childandadolescentinjuries.FutureChild,2000,lO(1):23-52. 7李江.冠心病整体危险因素评估的方法及其临床意义.中国循 环杂志,2001,16:235-237. 8RobertsI.SmokealarmRsc:prevalenceandhouseholdpredictom. 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(收稿13期:2002-07?18) (本文编辑:李贵存) 关于本刊双盲审稿的通知 本刊目前不接受网上投稿,来稿应一式两份,为了在审 稿过程中,更好地贯彻公平,公正的原则,本刊将于2002年 起实行双盲审稿,敬请作者予以配合.具体要求为:(1)在 稿件正文页及中文摘要,英文摘要中,只书写(打印)文题与 论文的全部内容,不要书写(打印)作者姓名,单位,单位地 ? 作者须知? 址,邮政编码;(2)请用另页纸书写(打印)中文,英文的文 题,作者姓名,单位,并写清单位地址,邮政编码,联系电话, 传真号码,E-mail地址;(3)从2002年1月起,本刊不再接受 将作者姓名,单位,单位地址,邮政编码与稿件正文书写(打 印)在一起的稿件.