【doc】Oddi括约肌功能失调研究进展

【doc】Oddi括约肌功能失调研究进展 Oddi括约肌功能失调研究进展 ? 19O? ? 综述? Oddi括约肌功能失调研究进展 山衷省枣庄市市中区医院c枣庄277100)周爱国 山衷省枣庄市蝉城医院黄玉波综述 上海第二医科大学新华医院李定嗣审校 1概述 Od括约肌(hin~erofOddi.SO)位于胰胆管进入十二 指肠部位.其功能在于调节胆汁和胰液进入十二指肠的流盘及 防止十二指眄内窖物向磷胆系统的返漉.功能异常意指无明 确的病固及显着的病理解制异常情况下的功能失调.通常情 况下所谓s0功能异常(Sphinctern{Oddidu?ct,s0D)是 指s0基础压力超过55kPa直接的压力测量{Jj是目前SOD 诊断的盘.并可为患者的治疗提供客观依据.胆管造影是 一 种非侵入性检查.对疑有SOD的患者做初步的筛选是有效 的.括约肌切开可有效地治疗压力异常的胰胆管功能异常.其 他部分s0D可路予适当的药物治疗[过去l0泉年来的研竞 显示.内镜和外科治疗具有相似的疗效.但疗效都难令人满意. 这与诊断困难,而对需要请疗的患者又缺乏严格,客观的筛选 标准有关.另外.对某些患者来说.SOD可能仅是胃肠运动功 能失调的部分现_j]无论从诊断还是治疗的观点来看.SOD 均是临床的一十难点. 2发璃机制 21神经调节异常尽管s0D的病理生理机制目前还不清 楚.但神经调控的异常可能与其发病有关神经纤维通过腻 囊,胆囊管到达s0.部分原发性胰腺炎术后许多患者出现腹 痛.其中部分患者被认为与SOD有关.这些SOD皿型患者的 腹痛被认为由胆系功能改变所导致的SO神经调控异常所致. s?与括约肌的胆系部分或胰系部分均有关,而可呈现不同的 临床综合征. nmebutiTIe为与内啡肽受体相结合的调节胃肠运动的鸦 片类物质.Ban等路予15倒胆囊切除术后有SOD症状而 无融管系统结石的患者.于内镜{赠压前静脉注射Trimebufineso m8.结果发现,T~mebutlne虽能降低s0基础压力(4.53.5 k).但无统计学差异.对s0的运动调节.不同的患者有不同 的特点.6倒崽者可降低其自主收缩节律.,倒患者自主收鳍 j夤率延长,其运动变化特点与s0基础运动状态有关.提示胜 能神经参与了s0运动功能的调控【. 2.2内鞋感觉过敏气囊扩张及同卷调查研究显示s0D?型 患者存在十二指肠特异性痛觉过敏.s0D患者术后十二指肠 扩张可诱导SOD同样的腹痛,井伴有抑盲I;,焦虑等心理症状. 提示内脏擗;堂过敏与SOD术后腹痛的发生有关【|] 2.3胰胆管结合异常72,3%的原发性急性胰腺炎伴有 SOD.539%的慢性胰腺炎伴有SOD.但目前仍不清楚胰胆管 结合异常在复发性胰腺炎及SOD中的作用.GI|drud等对1岁 以上的儿童及部分青少年64例复发性胰腺炎患者扦ERCP检 测.SO内压大于4.51d若考虑为异常在64例患者中l8倒 有胰胆管结合异常.其中9倒给予SO压力测定均高于正常 (12,s?50kPa).s例给予内镜下括约眦切开术.与束行括约 肌切开的患者相比,括约肌切开的患者术后症状持续缓解,并 未见磷腺炎复发.提示胰胆管异常所导致的SOD在复发性胰腺 炎的发病中具有重要作用]. 24体檀因素菜些内分泌或体液因素异常被认为与SOD的 发病有关,如胰泌索,胆囊收端素等分泌异常,一氧化氟代谢异 常.均被证实与SOD有关.但详细的分子生物学机制们不明了. 3{参断 s()D与脱班功能失常具有相似的临床表现.如胆胰管疼 痛胆红素等某些生化指标异常等,且SOD也可见于胆囊功能 异常.典型的SOD表现为上愎部或右上腹部严重而稳定的疼 痛.至步持续30分钟.当临床表现典型而非侵入性检查又无 阳性发现时.推荐使用某些侵入性检查,如内镜下胰胆管造影 ERCP)或磁共 振胰胆管造影(Magneticre吣mncecholanglol~nereatography' MRCP)等.SOD可能同时伴有眶管梗阻的表现(胆型SOD), 或血清磷酶升高(胰型SOD).眶型SOD多见于胆囊切除术后 的患者.依据临床实验室指标而将其分为3型.除?型外. I型和?型常伴有生化异常或有胆管梗阻的表现.胰型则难 以分类. 3.1ER(,MRCP及内镜下SO压力测定MRCP对胰胆管 检查具有较高的精确度.对SO功能状态和ERCP相比具有相 似的特异畦和敏感性肺].当有相应的临床表现,ERCP或影象 学检查提示有梗阻征象,而非侵入性幢查又无阳性发现时.胰 胆管测压应予以考虑【7]. 测压术被认为是s0功能j蝌定的盒标准….ERcP条件下 的s0测压是评竹SOD的主要检查.Ever蛐n等【日对593倒 进行ERCP的患者中SO完整的3印倒患者进行了SO或胰胆 管压力测定.结果发现189%的患者有单纯胰括约肌压力异 常.儿.4%有单纯胆管括约肌压力异常.31..4%的患者既有胆 管又有胰管压力异常.601%的患者有SO压力异常.SO异常 的患者中65%为?型,59%为?型.两者无显着性差异.提示 对胆胰管进行分别测压的必要性. 内镜下胆管测压是?,?型SOD良好的诊断方法但具有 侵^性和费时的缺点.吗啡刺激的Tc-DISIDA胆管造影对 基础压力升高,括约肌切开有教的患者,具有良好的诊断价值. Thoram等对34何(21例?型,13何?型)SOD的患者静脉 注射吗啡(004Tkg)后再给予100MBq的Tc.DISIDA胆 管造影可显着提高诊断的阳性率.如果以1小时排泌15%为 诊断界值则其诊断的特异性和敏感性分别为81%和83% 内镜下SO测压虽可直接对SO运动功能进行客观评价.但 检查条件及十二指肠运动功能对实验结果有重要影响. Madacsy等-1利用计算机实时图象分析系统对内镜下SO测压 过程中SO内压变化及影响囡常美系的观{劓表明.计算机图象 分析可有效地区分由导管运动,十二指肠收缩及过度换气等引 起的s0内压变化,能有效排除囡实验因素对sO内压的影响. 从而能提高诊断的特异性和准确性. 尽管直接的压力定是SOD最有效的诊断手段,但直接的 压力测定可并发急性胰腺炎.Maldonado等l1?对SOD患者的 回顾性分析表明,约l7%的患者于检查并发急性胰腺炎6例? 型s0D和l1何?型s0D患者.但单纯SOD的患者显着低于 SOD及ERCP同时进行的患者(93%vs261%)提示ERCP 后SOD可显着增加胰腺炎的发生率.因此有效的非创性检查 仍然是未来研究的重点. 3.2超声胰泌豢试验Filip0irti等L12对25倒压力测定刚性的 复发性急性胰腺炎合并s0D患者进行了超声胰泌索检测,其 中19例超声胰泌隶试验阳性.与直接SO秘压相比,超声胰泌 索试验的敏感性和特异性分别为88%和82%提示.对SOD 患者超声胰泌索试验具有良好的应用价值.具有非侵^性和操 作方便等特点 4治疗 4.1内镜下括约肌切开术对s0D崽者括约肌切开仍是目前 摄有效的治疗.且多数崽者不需住院.但术后缓解时间 短.且有较多的并发症.如术后胰腺炎等.目前国外多于术后 当日出院多中心研究显示.2347倒行SO切开的患者中614 倒(26%)于术后当日出院.对这些患者的随访表明仅有35倒 (5.7%)患者需再^琬.主要病四为急性胰腺炎这些并发症 多发于术后24小时.尤其是术后6小时内.因此.术后第2天 出院或观察6小时后出琬可显着降低术后再^院率【13】 成功的碎石术后.约l/3的患者仍有复发性胆系疼痛. WehrmannlI发现在成功的碎石术后复发性胆痛的患者中2/3 的患者有SOD,对该类崽者的括约肌切开可有就地控制碎石术 后疼痛的发生.尽管对术后某些SO基础内压显着升高的患者 有效,但内镜下括约肌切开对胆囊切除术后的胆型疼痛的疗效 还有争泌.Toouli等Its]对81例胆囊切除术后崽者的连续观 表明.有SO狭窄的崽者可显着地改善疼桶症状,而无SO狭窄 191 的患者,括约肌切开对胆囊切除术后的疼痛改善与非切开组井 无显着差异. 42支架放置放置支架在SO恶性肿瘤性梗l丑性痰病过程 中缓解胆汁淤积的程度具有重要作用.但支架放拦的位置对 预防细菌迁移及有机物在支架内的沉积具有重要影响.Peder. sea|1将例s0梗阻的患者随机分为两组(:17),分别将支 架放拦在括约肌处和插约肌上方.结果发现.支架拦于括约肌 处者的中位功能时间(从支架放置至支架置换,崽者死亡或实 ,而支架拦于SO上方者中位功能时同为126 验终止)为110天 天.两者无统计学差异.尽管支架放置与SO上的患者支架再 拦率高于SO内组.但统计学差异也不显着.与SO内组相比. 将支架放置于SO上部.支架迁移的发生串显着增高.提示支 架的放置位拦对支架的功能无显着影啕.但放拦位置过高可导 翦支架的游走而不利于支架功能的正常维持. 内镜下SOD患者括约肌切开术后,胰腺炎的发生率显着增 加.其机ilI可能与胰蔽排出受阻,胰管内压升高有关.Tar- nasky等l1'发现给ERCP井胆管括约肌切开的患者术后放置胰 管支架可显着降低ERCP及括约肌切开导翦的术后胰管内压 升高.井可有效防止术后急性胰腺炎的发生Le}mnI圳发现 ER(后或SO切开术后大部分患者胰管内压升高,胰管括约 肌切开和胆管括约肌切开术后胆管内压升高发生串相似但 胰管括约肌切开后急性胰腺炎的发生率更高.括约肌切开术 后胰管内放置支架则可使术后急性胰腺毙的发生率下降约 50% 43内镜下乳头肌气囊扩张术(Endcecooicpapi|~D"balloondl, ]atatk~n,EPBD)EPBD对总胆管结石与内镜下括约肌切开具 有相似的疗效术后短期内可降低SO压力.但长期疗效还需 进一步探讨【?】. 4.4药物治疗某些内脏平精肌桧弛剂对SOD有效,但疗效 持续时同及副作用限制了其临床应用.近年来发现生长抑素 及其类似物对SO功能有重要影响.国内对患者SO压过程 中给予somtoatin250g后发现,其均可降低s0基础压和收 鳍压.提示Saccnat~tatin可抑制SO收缩Weber等【圳给予肝 移植患者皮下注射Octreotid~100后可见s0基础压力升高. 运动频率增加,井可延长收缩相时间. Tomas等l】对合并有SOD的年轻复发性原发性(影象学 及ERCP阴性)胰腺炎患者给予口服Nidefipine10rag.可使症 状获得持续缓解. 参考文献 1Tcodi】.CraigAsohJneterOddl~uratlonanddy~tlonCenJ Ge.qtrgettteroL,20O9.14(5):411. 2T=ovar~G,Rc~]mdsBJIandtreatment.fsphi~ OddldBr』su1998.85(5)588. 3B且nherM.BoavierM.PecoutC.a【.Effectsoftrimebatineon sphincter.{Oddimot~ityinpetienLqwithp.m?cho[eeysteetomyPn AIimentPkarmacdTher.1998.12(7):647'. 4?meIsSG.StivEaA,Huts~~WRtetalPostcholeeystectomyDmn syadrofae:pat|lo—Icgy.{abdominalpminsPnnerofOddl