住院病历模板

住院病历模板 住院病历 姓名:涂方贵生性别:男 年龄:58 婚姻:已 民族:汉 职业:农民 籍贯: 重庆云阳 单位或住址:云阳县巴阳镇官塘村2组 入院时间:2013年2月27日 科别:内科 床号: 记录时间:2013年2月27日 病史供述者:患者 可靠程度:可靠 主诉:颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天。 现病史:患者于半年前无明显诱因出现颈部疼痛不适，有/无头痛、恶心、呕吐，当时未引起注意，至3个月前症状逐渐加重，出现四肢麻木无力，双下肢行走障碍，有/无出现跛行，腿打软，有/无踩棉花球的感觉，当时大小便有/无异常，曾到医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗症状无任何缓解，今到我院就诊，门诊以“颈椎病”收入院。发病以来，患者无明显握力减退、束带感，精神尚可，睡眠、饮食可。 过去史:平素体健，无肝炎、结核等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。 婚姻史: 个人史:生于原籍，无外地久居史，有吸烟、酗酒史，无放射性物质及毒物接触史。已婚，爱人及子体健。 家族史:家族中无传染病及遗传病史。 体格检查 T: ? P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg 一般情况:发育 营养 情 病容 配合检查 神志 言语 体位 其他 皮肤粘膜:色泽 温湿度 弹性 蜘蛛痣 皮疹 其他 全身浅表淋巴结: 头部及其器官:头颅:大小形态 其他 眼:眼睑 眼球 结膜 巩膜 瞳孔 耳:听力 乳突 分泌物 鼻:畸形 阻塞 分泌物 出血 鼻翼扇动 鼻窦压痛 口腔:唇 咽 扁桃体 其他 颈部:颈项强直 颈动脉异常搏动 血管杂音 肝颈静脉回流征 颈静脉怒张 气管位置 甲状腺 胸部:胸廓 肋间隙 乳房 胸骨压痛 肺部:望诊:呼吸动度 节律 呼吸类型 触诊:语颤 胸膜摩擦感 皮下捻发感 叩诊: 听诊: 胸膜摩擦音 心: 望诊:心前区隆起 心尖搏动位置 触诊:心尖搏动 震颤 心包摩擦感 心尖搏动强弱及范围 叩诊:心浊音界: 右(cm) 肋间 左(cm) 2--3 ? 2--3 2--3 ? 3.5--4.5 3--4 ? 5--6 ? 7--9 左锁骨中线距胸骨中线距离为: 听诊:心率 次/分 心律 杂音 心包摩擦音 血管杂音: 周围血管征: 腹部:望诊:外型 胃肠蠕动波 腹壁静脉 其他 触诊:柔软度 压痛 反跳痛 肝脏 胆囊 Murphy征 脾脏 肾脏 包块 叩诊:肝浊音界 移动性浊音 叩击痛 听诊:肠鸣音 振水声 血管杂音 肛门直肠: 外生殖器: 脊柱四肢: 神经系统: 辅 助 检 查 诊疗计划: 初步诊断: