横纹肌溶解

横纹肌溶解 横纹肌溶解症 横纹肌溶解症Rhabdomyolysis是因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病俗称肌肉溶解。人体的肌肉分为三种心肌、平滑肌、及骨骼肌。其中的心肌及骨胳肌是有横纹的。而横纹肌溶解症通常是发生在和我们的肢体运动相关的骨胳肌。横纹肌溶解症较常发生于肌肉受到大力撞击、长时压迫、或是过度使用之后。另有少数情况像血管阻塞导致肌肉缺氧以及特殊体质的患者服用某些药物也可能引发横纹肌溶解症。自2010年7月下旬起南京等地突然出现大量横纹肌溶解症病例将矛头都指向了人们爱吃的小龙虾。 目录隐藏 病因诱因 致病药物 症状表现 指标检测 临床表现 诊断原则 疾病治疗 预后预防 病因诱因 致病药物 症状表现 指标检测 临床表现 诊断原则 疾病治疗 预后预防 疾病 原因调查 三大疑点 应急措施 病因诱因 基本定义 肌血球素是在骨骼肌里发现的一种含铁的色素当骨骼肌被破坏时肌血球素被释 横纹肌溶解症 放到血液里。它会被肾滤过。肌血球素可能堵塞肾组织导致急性管状骨疽、肾衰等病变。肌血球素分解成某些有毒物质它们也会导致肾衰。坏死的骨骼肌会产生大量的液体随血流转移到肌肉降低身体内相关体液量将导致震颤和降低肾脏血流液。这种疾病发并病率为1/10000可能发生在任何年龄、性别和人种身上。它可能发生在任何对骨骼肌的伤害特别是外伤的情况下。 危险因素 1、 剧烈的运动如马拉松或者体操等 2、 缺血或骨疽可能并发有动脉栓塞深度静脉栓塞或其它病症 3、 癫痫发作 4、 过量服用药物特别是可卡因、安非他明、海洛因或者PCP五氯酚 运动引起 不科学的运动引起横纹肌溶解症 不科学的运动训练可导致机体能量耗损自由基产生增加组织渗透性加强 不科学的运动引起 从而引起炎性因子释放造成肌肉组织的损伤部分患者甚至出现急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合征等并发症。当前主要是针对病因治萍跎偌?馑鹕嘶指囱鞣乐渭毙陨龉δ芩ソ摺?运动性横纹肌溶解症是一组由于过度运动后所致的骨骼肌损伤。临床表现为肌痛、肿胀、无力、棕色尿。主要特征是血清肌酸激酶、肌球蛋白升高以及肌球蛋白尿常合并急性肾功能衰竭。早期病因的治疗恢复血流防治急性肾功能衰竭对改善预后有着重要的临床意义。 肌肉里的肌红蛋白会在肾小管中形成结晶阻塞肾小管影响肾脏功能肌红蛋白流入肾脏对肾脏也会产生毒性轻的会产生血红蛋白尿严重的还会引起肾衰竭。横纹肌溶解症多出现在20多岁的年轻人身上。运动过量打破了人体自身的和谐比不运动带来的危害甚至更大。为了避免运动过量运动时要循序渐进、量力而行。健身者应拓展运动项目以免单一运动带来的运动疲劳。 致病药物 许多药物可引起横纹肌骨骼肌损害轻者表现为肌肉疼痛和乏力重者出现横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭甚至危及生命。 许多药物可引起横纹肌骨骼肌损害轻者表现为肌肉疼痛和乏力重者出现横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭甚至危及生命。 降脂药 洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羟甲戊二酰辅酶AHMG-CoA还原酶抑制剂对横纹肌有直接毒性作用可致横纹肌溶解症。国内外文献报道的38例均是治疗剂量时发生但出现时间36h24月不等大部分 成人型梭形细胞横纹肌肉瘤 发生于3个月以后。出现肌肉疼痛和肌酸激酶CK升高的肌肉病变的发生率低于0.5。同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米贝地尔mibefradil等影响细胞色素P450酶系的药物患者更易发生。纤维酸衍生物也可引起肌肉损害。长效苯氧乙酸类药物如苯扎贝特bezafi-brate有引起肾功能损害及横纹肌溶解症的危险。 β2受体激动剂特布他林terbutaline等 β2受体激动剂可引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭可能与这类药物的高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害有关。 苯丙 胺 苯丙胺安非他明致神经末梢释放去甲肾上腺素有明显的a-肾上腺能介导的血管痉挛作用是引起横纹肌溶解症的发病机制之一。 药物滥用许多药物的非药理学用途可致肌损害其作用机制与药物诱导昏迷或活动过渡有关。苯环利定phencyclidine是一种止痛剂常滥用。1000例苯环利定中毒的患者发现横纹肌溶解症25例伴急性肾功能衰竭者达40。这与肌肉过度活动、中毒昏迷和直接横纹肌损害有关。阿片类如双醋吗啡海洛因和美沙酮、巴比妥类和苯二氮类过量致昏迷肌肉受压可发生横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭。 引起低钾血症的药物 低钾血症是肌溶解的诱发因素。因此许多引起低钾血症的药物可引起肌肉损害特别是有其他易感因素同时存在时更易发生。致急性钾丢失的药物如两性霉素B、强利尿剂、轻泻剂类、甘珀酸生胃酮和长期用甘草酸可引起横纹肌溶解症。糖尿病酮症酸中毒、高 物引起横纹肌溶解症 渗性非酮症昏迷或锂中毒可引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭。 恶性高热和神经镇静剂恶性综合征NMS 急性横纹肌溶解症的许多临床和病理学特征与发热、自主控制失调即NMS相关。氟哌啶醇、氯丙嗪、氟哌噻吨和利培酮可引起NMS与中枢神经系统多巴胺功能迅速降低有关。某些肌肉药物遗传缺陷的患者使用异氟烷、恩氟烷和琥珀胆碱等药物可诱发恶性高热类似病症。 乙醇急性横纹肌溶解症至少20与乙醇有关 饮用大量乙醇的健康人可出现无症状性CK升高和组织学肌肉病变。亚临床表现或明显的横纹肌溶解症常见于酗酒者。 症状表现 1、 尿色异常黑、红、或者可乐色 2、 重症肌无力 3、 病变部位肌肉退化 4、 无显著症状的虚弱 5、 肌强直或疼痛肌痛 可能与本疾病相关的其它症状 1、 体重增加非有意的 2、 癫痫发作 3、 关节疼痛 4、 疲劳 指标检测 检测能够揭示软化或者受伤的骨骼肌状况 1、 尿检验能够在不形成红细胞的情况下显示血管和血色素的情况 2、 尿肌血球素检测是必须的 3、 血清肌血球素检测也是必须的 4、 肌酸磷酸激酶水平极高 5、 血钾可能极高当细胞被破坏时钾离子被释放到血液里 这种疾病还可能会改变以下几个指标 1、 肌胺酸酐-尿 2、 肌胺酸酐 3、 CPK同工酶 临床表现 横纹肌溶解症通常发生急性肌疼痛、肌肉痉挛、肌肉水肿触诊肌肉有“注水感”全身表现可有恶心呕吐和酱油色尿。严重肌肉疼痛和横纹肌溶解的特征为血清CK活性升高可达正常值的10倍以上。血肌红蛋白浓度升高。约1/3的病例发生急性肾功能衰竭早期伴高钾血症、高尿酸血症和高磷酸血症。低钙血症的发生较其他类型肾功能衰竭更明显后期可发生高钙血症并且成为有些病例的特征。尿分析存在“血液”但显微镜下不见红细胞是一项重要的诊断线索。尿肌红蛋白浓度升高。急性横纹肌溶解症的其他相关表现如局部肌肉损伤的隔间综合征肌肉成分释放至循环系统对全身作用的高钾血症性心律失常和弥漫性血管内凝血。脱水、发热、酸中毒和饥饿所致肌肉能量贮存耗竭等均是横纹肌溶解症的诱发因素。 诊断原则 有使用引起横纹肌溶解的药物史及其诱发因素。肌肉疼痛、乏力、肌肉痉挛、肌肉肿胀、肌肉“注水感”及急性肾功能衰竭等临床表现应疑为横纹肌溶解症。血清CK高于正常值的10倍血肌红蛋白浓度升高、无红细胞性酱油包尿和肌红蛋白尿可确诊。同时要考虑其他合并因素。 疾病治疗 在疾病早期用大量的补液治疗能够通过迅速将肌血球素清除出肾脏来预防病情的恶化骨骼肌坏疽需要的补液量可能与一个大面积烧伤病人需要的补液量相近。在病情稳定之前可能需要几升的液体来做静脉补充。 甘露醇和速尿之类的利尿剂可能能够帮助快速清除肾中的肌血球素。如果尿排除量够大那么可能需要重碳酸盐来维持尿道的碱性这将有助于阻止肌血球素分裂成有毒化合物。 如果出现高血钾应该做相应治疗出现 肾衰也应该做及时的处理。 预后预防 治疗结果主要因肾脏受损伤的程度不同而不同。病情复杂化的情况 1、 急性管状骨疽 2、 急性肾衰 预防在任何可能损伤到骨骼肌的情况下应该补充足够的液体来冲淡肾里面的肌血球素。 疾病案例 从2010年七月份开始南京鼓楼医院急诊科陆续收治了因 洗虾粉 1 食用龙虾而入院的病人。与普通龙虾带来的食物中毒不同的是这些患者并没有呕吐腹泻等胃肠道症状而均表现为肌肉酸痛难忍医生诊断为横纹肌溶解症。情况严重的还因肾功能受损出现了“酱油尿”。 最新病例 4人吃同一家饭店龙虾3人倒了 在江苏省人民医院肾科病房小宫躺在病床上玩着游戏机。“已经没有问题了医生说要留院观察一下看是不是有肾功能损伤。”小宫今年21岁。她说自己是在20日凌晨一两点吃的龙虾。“爸爸和朋友一起去饭店吃饭给我和妈妈打包回来的我大概吃了十来只吧还喝了点啤酒。”早上7点左右小宫就开始觉得全身酸痛连呼吸也不是那么顺畅小宫妈妈出现症状的时间还要更早一点。两人被送到了省人民医院急诊科。“爸爸没有事但爸爸的朋友也出现了问题去了另外一家医院。” 因为两人病情严重所以从急诊科转到肾科。检查结果显示两人血液中肌红蛋白分别高达4000μg/L和6000μg/L。“正常人这个数值不会超过50如此高的肌红蛋白说明这对母女的肌肉出现了溶解。” 与小宫母女不同的是27岁的程小姐食用的龙虾是买来自己加工的。在食用龙虾仅仅几个小时之后程小姐就出现了全身酸痛的症状“背痛得非常厉害像针刺一样。”此外程小姐还觉得呼吸有些困难但没有一般食物中毒之后恶心、呕吐、拉肚子的症状。 在被送到省人民医院后医生问清病史之后初步确认与曾经食用龙虾有关。检查显示程小姐的肌红蛋白在1000μg/L左右但已经出现了尿蛋白因此肾脏功能受到了影响。 病情释疑 肌肉怎么会溶解 在小宫的病历上医生诊断为“肌红蛋白血症”而在鼓楼医院则诊断为横纹肌溶解症。刘佳主任医师表示这两种诊断其实是相同的因为肌肉溶解病人血液中才出现了高肌红蛋白。 刘佳主任解释一般来说肌肉溶解主要是由于挤压、外伤、剧烈运动等因素造成的肌肉损伤引起的此外一些对肌肉产生损害的病毒、降脂药、β2受体激动剂、苯丙胺、毒品等药物也会使肌肉溶解。因为肌肉细胞膜被破坏使得肌肉细胞中的物被释放到血液中这些内容物就包括大量的肌红蛋白。由于肌红蛋白需要通过肾脏来排出体外而肌红蛋白本身就是个“大个子”所以很容易阻塞肾小管影响肾功能。症状较轻的会产生血红蛋白尿严重的还会引起急性肾衰竭。 对肌红蛋白血症患者医生会采用碱化尿液处理并给患者输液、让患者多饮水以帮助肌红蛋白排出体外。一些不是特别严重的肾脏损伤也是可以逆转的。 “祸首”追究 用排除法推断洗虾粉嫌疑最大 根据省人民医院的急诊记录一周以来已收治因食用龙虾而出现肌肉酸痛、僵硬症状的病人十多人。这些病人以中青年人为主分布上比较分散既有在饭店食用加工好的龙虾也有买了龙虾回家自己加工的。除南京外还有个别病人是从外地转过来的。“从流行病学的调查方法我们收治的病人出现食用过龙虾的症状从食用龙虾到发病的时间差不多症状也相同所以我们可以确定收治肌红蛋白血症的病人和曾经食用龙虾有关。”刘佳主任这样表示。 可以确定“肇事”的是龙虾但以往龙虾食物中毒多表现为呕吐、腹泻等肠道症状这次病例则是肌肉溶解情况明显不同。多名病例集中出现这在以往也是没有的。“龙虾生存的环境出了问题、龙虾在运输过程中受到了污染在清洁、烹制的过程中出了问题都有可能导致这种结果。” 最先发现“龙虾病例”的鼓楼医院急诊检验科医生也一直都在追踪这些病例并且发现其中还存在着不少疑点。鼓楼医院接诊的病例所食用的龙虾基本上是自家烧煮的且是红烧所以细菌性食 物中毒的可能性不大。“重金属残留说”也可以基本被否定因为重金属残留对人体的伤害是积累下来的也不会立即表现出来相比较化学物质中毒、有机中毒的可能性更大。 几位患者的描述让医生们有了点线索他们描述的龙虾都是特别大看上去特别干净。为此医生下班后还专门问了小区附近的一个卖龙虾的小贩。小贩承认自己的龙虾是洗虾粉洗的但是具体洗虾粉是什么成分小贩也说不上来。 健康提醒 掉钳的龙虾要慎食 医生提醒龙虾本身生存的环境藏污纳垢龙虾头部又是最容易吸附重金属和细菌的部位所以食用小龙虾最好要去头。活龙虾在买来后最好放在清水里养24-36小时使其吐净体内的泥沙等杂质。在加工龙虾时它两鳃里的脏东西要清除因为鳃毛里面吸附了很多细菌最好是把鳃剪掉虾壳最好用刷子刷洗。龙虾细爪的根部最容易藏污纳垢一定要剪掉。最后还要经过刷、洗才能烹饪。 另外龙虾是否用洗虾粉洗过靠吃是无法品尝出的但可以通过观察来鉴别。用洗虾粉洗过的小龙虾往往看上去非常干净色泽也很光鲜。但是被腐蚀过后的小龙虾虾钳很容易脱落如果餐桌上的小龙虾虾钳普遍比较少的话使用洗虾粉的可能性就比较大。2 原因调查 因何致病 南京市疾控中心 不可能是“洗虾粉”惹的祸 南京市疾控中心相关负责人透露说疾控部门将召集相关流行病学家 水产经营户在处理“死虾” 和营养学家等进行调查。和以往疾控介入食物中毒事件的调查不同的是龙虾引起“横纹肌溶解症”的病例比较分散是由各家医院上报到区县疾控中心而汇总到南京市疾控中心的大概有20例左右。龙虾的来源比较分散有的是家里自己烧煮的有的是在外面餐馆吃的他们之间没有一定的关联性“如果20例都是来自同一家餐馆同一时段发生的调查和认定都比较简单”这位负责人坦言但是这么分散的病例调查和取样是有一定的困难。“如果能明确是哪一种物质也可以很快检测出来但是现在不知道是哪种物质比如把所有可怀疑的对象一一排除了检验。”这位负责人表示必要的时候还要会同农林和药监部门对可疑物质进行检测。 “横纹肌溶解症说是洗虾粉惹的祸我们认为不可能。”南京市疾病预防控制中心主任李解权说新闻报道该事情后他们立即组织相关专家对此事进行了流行病学调查分析结果基本否定了“洗虾粉”致病的说法。“洗虾粉”主要成分是草酸是一种氧化剂主要起清洁污垢作用虽然草酸经清水浸泡和高温烹饪后会分解掉但毕竟是化学物质不宜在食品加工中使用。 省淡水水产研究所专家 不认同病例和龙虾有关 这么多病例真与龙虾有关吗江苏省淡水水产研究所专家唐建新并不认同。他说现在的龙虾饲养过程中以生态食物为主食谱广泛而复杂基本不需要添加人工饲料也不需要使用任何药物。美国食品安全检查是世界上最严格的我省每年都有大量的龙虾出口到美国充分说明龙虾不是百姓认为的那么“脏”。 南京市突发公共卫生事件专家委员会副主任委员吴建中也强调现在还不能确定是龙虾中毒。“由于龙虾本身不会合成毒素他和河豚不一样。”吴建中表示目前到底是什么原因仍然没有定论探寻原因是一个科学的过程不能凭印象凭经验。如果怀疑是哪种化学物质引发的中毒必须要做实验进行毒理分析。3 三大疑点 随着南京各大医院收治的病例数量不断增加“怎么 浸泡后的小龙虾 吃吃多少都可能会发病”这让很多研究流行病学的专家感到很不解从目前的病历资料看没有太多明确的指向性也难以寻找规律。专家指出对这种新发现的群体性发病原因的探究不能凭经验也不能太早下定论而是要进行实验室论证科学地探寻发病原因。而从鼓楼医院、省人民医院等上报疾控的病例来看还存在着以下三大疑点。 疑点一 在家烧煮的发病比外食的多 从上报到疾控部门的病例上来看在家中烧煮吃龙虾的诱发“横纹肌溶解症”的人数还比在饭店就餐的要多。鼓楼医院是南京最 先收治此类病患的医院曾经从7月20日到7月28日收治的11位吃龙虾引起肌溶解的病人都是从农贸市场买来龙虾自己加工的。他们无一例外表示龙虾看上去新鲜干净买了之后也洗刷的很干净腮什么的都剪了。鼓楼该院上周又收治了一家人其中小女儿已经住进肾科病区这一家还是自己从惠民桥水产批发市场买来龙虾。一些家庭会在路边的流动摊贩手中购买再想找都找不到人了。 当然也有一些市民在餐馆里吃龙虾后发病的其中8月中旬江苏省人民医院就连续收治一批病患基本上是在同一时段在南京某家龙虾馆吃的龙虾。事件被媒体披露的当天白下区卫生监督所带队对涉及到的饭店进行了检查。据介绍这家饭店在南京开了多年从各项卫生证明来看都符合规范出现这样的“中毒事件”也是第一次。而龙虾的来源则是惠民桥一家门面房。 一位专家表示小龙虾必须要蒸煮时间达到30-40分钟但很多家庭不会煮这么长时间不排除一些饭店的龙虾反复蒸煮过。但是一般市口好的店面每天龙虾销量很大还为了保持口感也不会煮太长时间。 疑点二 和过敏体质有关 “这家龙虾馆每天这么多人吃龙虾为什么就这几个发病”疾控部门一名专家质疑说从南京人每天吃龙虾的数量看目前20-30个人发病比例依旧还算是比较小的属于散发他怀疑还是和人的体质有关。从这些例病患的分析来看有的人轻挂挂水就好了有的人发病严重需要住院治疗。所以有专家怀疑说是不是还是和过敏体质有关。一些过敏体质的特殊人群在药物刺激后会产生异常免疫反应。而过敏体质又跟遗传有关所以如果父母有一方是过敏体质小孩很大的可能性也是过敏体质。 南京市中医院皮肤科石红乔主任说龙虾是一种高蛋白食物容易引起异种蛋白反应。从中医的角度讲龙虾是“发物”对过敏性体质的人来说是个过敏原不少市民由于贪吃小龙虾身上布满小红斑奇痒难耐严重时还伴有痛风发作。石主任提醒广大市民特别是过敏体质的人小龙虾一定要慎食。 疑点三 吃得多的人未必发病重 在医院收治的一些病例中龙虾吃得多的人发病重但是此后出现的一些病例并没有继续“佐证”这一规律。比如前天江苏省人民医院收治病人小宫她的爸爸吃的最多却没有患病而她和妈妈每人吃了不到10只却造成了肾脏损伤。鼓楼医院上周收治的一个女孩号称平时是“龙虾杀手”但是这次只吃了八九只龙虾就住进了医院。 甚至有专家怀疑说有一些饲料添加剂也可以引起横纹肌溶解抑或是烧煮的过程添加的作料中是否含有什么诱发疾病的成分这一切都有待于检验。3 应急措施 上海紧急启动 小龙虾风险评估 可能将摸底养殖环节 针对南京多人疑因食用小龙虾导致横纹肌肉溶解症、出 龙虾 现“酱油尿”上海市食药监局8月23日紧急启动小龙虾专项风险评估。市食药监局相关负责人顾振华透露从去年起上海就已禁止使用所谓“洗虾粉”但是小龙虾在养殖环节是否添加了什么物质有待进一步摸底调查。不过上海至今尚未接到食用小龙虾疑致肌肉溶解的类似病例但食用小龙虾不当可能会引起腹泻、过敏。 23日一早上海市食药监局食品专家紧急启动了小龙虾专项研究。上海市食品药品监督所所长顾振华说截至目前上海未发现过“吃小龙虾疑致肌肉溶解”相关病例。事实上“洗虾粉”不是食用碱主要成分是柠檬酸和亚硫酸盐。这两种成分属于合法的食品添加剂但是相关法规明确其使用范围用于清洗小龙虾属于违规。“不过这两种成分并不会引起肌肉溶解。” “不过洗虾粉中还有很多没有分离出来的成分也有可能出现了新的配方。”相关食品专家认为目前这些成分到底是什么是否会引起肌肉溶解尚无定论有待进一步研究。也有专家认为有必要对小龙虾养殖环节进行调查。目前绝大部分小龙虾都不是野生的均为人工养殖的。在养殖过程中为了小龙虾能生长得更快个别养殖户有可能给小龙虾“嗑药”。 3