神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作（TIA）

XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 首 次 病 程 记 录 2013年 1月 12日16时00分 患者:XXX，性别:男 年龄:59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3. 既往有“高血压”病史3余年,有胃出血、外伤、手术、输血史, 4.体检:体温36.7?,脉搏76bpm,呼吸19bpm,血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR:76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕,腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体:神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征(-)，余神经系统检查无特殊。ABCD评分:4分 5. 辅助资料:2013年01月12日头颅颈总CT检查示:1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能;2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变;头颅MRI示:1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶;DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象;2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图;血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论: 云南省统一病历 第- 1 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作(左侧颈内动脉系统); 诊断依据:1. 老个男性，急性起病，病程短。2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次,每次持续数分钟缓解。3. 既往“高血压”病史3年,有胃出血、外伤、手术、输血史,4.查体:HR:76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕,心、肺未见明显异常,。专科查体:神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征(-)，余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料:头颅MRI示:1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶;DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象;2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长; 2(多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心); 3.(高血压病3级，极高危组; 4(椎间盘突出症; 鉴别诊断: 1.脑梗死 发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示:脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血:患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗: 1.积极完善相关检查(二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂)行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管; 云南省统一病历 第- 2 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 2.予?级护理，予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗。 3.嘱患者戒烟，低盐、低脂饮食。 4.请示上级医师指导诊疗。 签改时间: 年 月 日 时 分 / 完成时间: 2013年1月12日16:30分 上级医师 / 2013年01月13日 10:00 科主任查房 今晨XXX科主任于09:30查房，参加人员:XXX主治医师及XXX轮转医生。患者无补充病史。XXX主任医师查房后分析总结病史如下:1. 老年男性，急性起病，病程短。2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。3. 既往有“高血压”病史3余年,有胃出血、外伤、手术、输血史。4、体检:体温36.4?,脉搏77bpm,呼吸19bpm,血压130/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR:77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体:神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征(-)。5、辅助检查:2013年01月12日头颅颈总CT检查示:1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能;2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变;头颅MRI示:1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶;DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象;2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图;血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。XXX科主任查房结合目前病史、体征及辅助检查提出诊断为:1.短暂性脑缺血发作(左侧颈内动脉系统);2(多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心);3. 高血压病3级，极高危组;4(椎间盘云南省统一病历 第- 3 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 突出症。鉴别诊断:1.脑梗死:发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示:脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。2. 脑出血:患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。诊疗计划:1.积极完善相关检查;2.予?级护理，予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗;3.嘱患者戒烟，低盐、低脂饮食。密切观察患者言语不清、右侧肢体不灵等神经系统体征变化。 主治医师: XXX 2013年01月14日11:00 主任医师查记房 今晨随XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适;查体:血压135/75mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR:75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕,腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体:神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征(-)，余神经系统检查无特殊。2013年01月13日胸片示:双肺纹理增多，主动脉迂曲，左侧肋膈胸膜粘连，右侧第三者-6前肋陈旧性骨折;患者双肺纹理增多与长期吸烟有关，肋骨陈旧性骨折由2007年“车祸引起,目前恢复良好。目前病情平稳,治疗同前,尽快完善相关检查,颈部血管B超、TCD、头颈CTA,由于患者使用氯吡格雷,且疏血通有轻微抗凝作用,为防止出血,今日治疗停用疏血通针,改用舒血宁治疗,继观患者病情变化。 主治医师: XXX 云南省统一病历 第- 4 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 2013年01月15日11:15 今晨查房，患者未诉特殊不适;查体:血压130/70mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心腹肺查体无特殊,专科查体:神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征(-)，余神经系统检查无特殊。2013年01月14日血生化示:总胆固醇:6.61mmol/L, 高密度脂蛋白:0.96mmol/L,抗“O”、类分湿因子、抗核抗体普、凝血功能、C反应蛋白、尿常规、 12肝肾功、心电图正常;血常规示:血红蛋白185g/L,红细胞6.13×10/L,颈总血管B超示:双侧颈总动脉，左侧颈内动脉粥样斑块形成(右侧颈总动脉及左侧颈内动脉软斑),双侧颈总动脉,颈内外动脉脂质沉积。患血脂偏高，血管内脂质沉积，粥样斑块形成，今日加用“阿托伐他汀钙”降脂、稳定斑块;血液稠，嘱患者多饮水，患者既往长期抽烟，嘱患者戒烟，余治疗暂不变，继观患者病情变化。 主治医师: XXX 2013年01月16日11:15 今晨查房，患者未诉特殊不适;查体:血压125/72mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心腹肺查体无特殊,专科查体:神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征(-)，余神经系统检查无特殊。2013年01月15日TCD示:双侧大脑中动脉,大脑前动脉及椎-基底动脉血管搏动指数和阻力增高;右侧大脑前动脉及椎基底动脉平均血流速度减慢;2013年01月15日头颅CTA+三维成像结果回报示:1.头颅CT扫描未见明显异常。2.左侧颈总动脉末端混合斑块、左侧颈外动脉起始局限性软斑块、左侧颈内动脉起始段长约1.4cm段混合斑块，管腔轻度狭窄。3.右侧椎动脉颅内段长约1.1cm段稍扩张，内径约0.48cm。4.右侧颈内动脉床突上段管壁钙化，管腔中重度狭窄;左云南省统一病历 第- 5 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 侧颈内动脉虹吸部稍扩张。5.左侧大脑中动脉M1段长约0.44cm段稍狭窄，下干近段长约0.35cm段轻度狭窄;右侧大脑中动脉M1段近段长约0.5cm段稍狭窄;右侧大脑后动脉P1段、双侧大脑后动脉P2段局限性稍狭窄。6.右侧颈内动脉颅外段走行褶曲，褶曲处管腔变窄;左侧椎动脉起始段、双侧椎动脉颅内段走行迂曲，颈5/6椎间盘层面，椎体边缘骨质增生，相应层面双侧椎动脉受压、移位;基底动脉迂曲、延长。7.主动脉弓左侧局限性向外突起，建议胸部CTA检查。8.左侧上颌窦、右侧后组筛窦炎性改变。9.甲状腺右叶占位，腺瘤,请结合临床及相关检查。患者有多支血管狭窄，斑块形成，今日进一步请神经外科会诊指导诊治，目前病情平稳，改一级护理为二级护理，余治疗同前，续观患者病情变化。 主治医师: XXX 2013年01月17日10:40 主任医师查房 今晨XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适;查体:血压120/70mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心腹肺查体无特殊,专科查体:神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征(-)，余神经系统检查无特殊。2013年01月16日神经外科会诊示,建议:阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗一月后行DSA检查;普外科会诊，补充诊断:甲腺结节原因待查;建议:可行甲状腺彩进一步明确结节大小，回声性质;考虑患者有脑血管疾病，建议先治疗我科情况，甲状腺结节定期随访;已将会诊意见告知患者;现患者无言语不清、右侧肢体活动自如,病情平稳,拟明日出院。 主治医师: XXX 云南省统一病历 第- 6 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 2013年1月18日08:00 出院小结 入院时间:2013年 1月 12日 出院时间:2013年1月18日 入院诊断:1.短暂性脑缺血发作(左侧颈内动脉系统);2(多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心);3. 高血压病3级，极高危组;4(椎间盘突出症。 出院诊断:1.短暂性脑缺血发作(左侧颈内动脉系统);2(多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心);3. 高血压病3级，极高危组;4(椎间盘突出症;5(甲腺结节原因待查。 住院经过:因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。既往“高血压”病史3年一般情况尚可，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR:76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕,腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体:神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征(-)，余神经系统检查无特殊。ABCD评分:4分;入院后完善相关检查;予予抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经、预防并发症、控制血压、及对症支持等治疗。 患者目前病情好转，生命征平稳，给予出院。 主要检查资料:2013年01月12日头颅颈总CT检查示:1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能;2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变;头颅MRI示:1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶;DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象;2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图;血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素云南省统一病历 第- 7 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 原无异常。胸片示:双肺纹理增多，主动脉迂曲，左侧肋膈胸膜粘连，右侧第三者-6前肋陈旧性骨折;2013年01月15日TCD示:双侧大脑中动脉,大脑前动脉及椎-基底动脉血管搏动指数和阻力增高;右侧大脑前动脉及椎基底动脉平均血流速度减慢;2013年01月15日头颅CTA+三维成像结果回报示:1.头颅CT扫描未见明显异常。2.左侧颈总动脉末端混合斑块、左侧颈外动脉起始局限性软斑块、左侧颈内动脉起始段长约1.4cm段混合斑块，管腔轻度狭窄。3.右侧椎动脉颅内段长约1.1cm段稍扩张，内径约0.48cm。4.右侧颈内动脉床突上段管壁钙化，管腔中重度狭窄;左侧颈内动脉虹吸部稍扩张。5.左侧大脑中动脉M1段长约0.44cm段稍狭窄，下干近段长约0.35cm段轻度狭窄;右侧大脑中动脉M1段近段长约0.5cm段稍狭窄;右侧大脑后动脉P1段、双侧大脑后动脉P2段局限性稍狭窄。6.右侧颈内动脉颅外段走行褶曲，褶曲处管腔变窄;左侧椎动脉起始段、双侧椎动脉颅内段走行迂曲，颈5/6椎间盘层面，椎体边缘骨质增生，相应层面双侧椎动脉受压、移位;基底动脉迂曲、延长。7.主动脉弓左侧局限性向外突起，建议胸部CTA检查。8.左侧上颌窦、右侧后组筛窦炎性改变。9.甲状腺右叶占位，腺瘤, 出院情况:目前患者无言语不清、右侧肢体活动自如,病情平稳。 出院医嘱:1.低盐、低脂饮食，注意休息; 2.按嘱服药:(阿托伐他汀钙,每晚一次，每次一片;氯吡格雷 每天一 次，每次75mg;泮托拉唑肠溶胶囊 每天一次，每次20 mg); 3.我科门、心内科门诊随诊，甲状腺结节定期普外科随访。 主治医师: XXX 云南省统一病历 第- 8 -页 XXX 省 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX神经内科病历 XXX 床号XX 住院号XXX XXX 姓名 云南省统一病历 第- 9 -页