核保常见问题问答

核保常见问题问答 最新更新日期:2006-04-05 目 录 第一期 ...................................................................... 1 1. 为什么体检时医生说没有什么大的问题，但是公司要求加费呢, ................... 3 2. 为何超重、吸烟要加费,这个费用计算依据,承保后的状况改善，是否可不加费了, . 3 3. 为什么要加费、拒保、除外? ................................................. 4 4. 加费太高，能否少加点 ...................................................... 4 5. 为什么病历资料不能和体检相互替代, ........................................ 5 6. 为什么要提供财产证明? ..................................................... 6 7. 是否可以用加费替代除外或除外替代加费, .................................... 6 8. 祖孙关系能否投保, ........................................................ 7 9. 是否可以异地投保, ........................................................ 7 10. 为什么同样的疾病核保决定差别这么大, ..................................... 8 第二期 ...................................................................... 9 11. 糖尿病、高血压能否投保, ................................................. 9 12. 投保规则过于复杂，能否简单些, .......................................... 11 13. “XX待查”的情况为什么不可以投保, ...................................... 12 14. 核保要求提供病历资料，假如客户无法提供，核保会如何处理, ................. 13 15. 被延期者重新投保时需要提供什么资料, .................................... 14 16. 乙肝客户，但病情一直很稳定，不需要做任何治疗，为什么一定要做告知, ....... 15 17. 为什么高额件没填暂保协议不可以先收费,................................... 16 18. 投保人/被保人能交足够保费不就可以了吗,为什么还要根据收入确定保额, ...... 17 19. 健康出院的新生儿，为什么不能做投保日期延后之投保?非要等满30天吗, ....... 19 20. 小儿感冒后为什么一定要3个月后才能投保医疗险, ........................... 19 第三期 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 20 21(EM值的含义，是如何计算出来的? „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 20 22(高额件提供资产证明，最有效的是什么,„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 20 23. 尿蛋白阳性为什么延期或拒保? „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 21 24. 为什么肝内胆管小结石，医疗险要除外胆道系统疾病,„„„„„„„„„„„„ 21 1 25. 客户平时在家测血压都不高，只是体检时高，依据这个结论核保，对客户来说岂不是 不公平? „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 22 26(乙肝病毒携带医疗险通常采用除外方式承保,可否采用加费方式而不用除外方式?„ 23 27(次标加费后,为什么别的公司可以在健康恢复时申请取消,我司却不可以取消? „„ 23 28(客户在投保时公司要求其体检，但之前客户已进行了体检，可以提供该体检结果作为 核保依据吗, „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 29(客户已经完成体检，为什么还会收到复检通知,„„„„„„„„„„„„„„ 24 30(核保决定为延期的，是否意味着只要到了延期期限，客户的申请就能被批准，而不需 再次审核? „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 24 第四期 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 25 31. 为什么男女朋友之间不可能投保，他愿意给她投保，也愿意将受益人写成法定,„25 32. 为什么超过50万就要填暂保协议,„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 33. 为什么因为年收入降保额,„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 34. 如果别人用我(客户)的名字住院是否影响投保,„„„„„„„„„„„„„„26 35. 降低保额是否可以不体检,„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 36. 我的客户投保时有**疾病没有告知，怎么办,„„„„„„„„„„„„„„„„26 37. 为什么未成年人投保，投保人必须为父母,„„„„„„„„„„„„„„„„„27 38. 客户投保寿险，职业类别由6类变3类，可以调整费率吗,„„„„„„„„„„27 39. 我的客户住的离体检医院比较远，可不可以就在近处医院进行体检,„„„„„„27 40. 客户的保单已经承保了，过一段时间继续投保，体检发现身体不符合公司规定，是否 会影响原来的保险,„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 2 第一期 1. 为什么体检时医生说没有什么大的问题，但是公司要求加费呢, 保险医学以临床医学为基础，但其考虑问题的角度和出发点是不一样的。医生诊病主要是考虑近期是否有症状、是否危及生命或影响生活质量，据此确定是否需要医学干预，如果暂无上述情况，医生一般会说没什么大问题。医生这样说一方面是因为从临床角度确实病变轻微，尚无治疗需要，另一方面也是医生进行心理治疗的一种方式，鼓励被检查者健康愉快地生活。而保险医学考虑的是现在的情况对未来预期寿命、疾病发生率的可能影响。如果轻微的异常状况是未来某些重要疾病的相关危险因素，那么它就会增加未来死亡或发生重大疾病的风险，保险公司就需要对其进行包括加费在内的一定处理，以使保险产品的价格在不同质客户中保持公平。 2. 为何超重、吸烟要加费,这个费用计算依据,承保后的状况改善，是 否可不加费了, 根据医学统计，超重、弱体、吸烟者易患一些疾病。如，超重者罹患糖尿病的几率是一般人的2.3倍，罹患脑中风的几率是一般人的1.5倍，罹患冠状动脉疾病的几率是一般人的1.4倍等。因此，这些人群的死亡率也会随之增加，公司会对他们追加保费。 那么，核保加费的依据是什么呢,寿险公司在设计险种、厘定费率时，是以人群的生命为基础，通过科学的方法计算出来的。针对不同风险人群，给予不同的费率，真正体现费率的公平性，保护广大客户的利益。增加保费就 3 是这样出来的，而这所有加费工作都是通过公司专业人员——核保来决定的。核保人员根据投保当时客户的健康状况进行了风险评估，测算出额外风险需要增收的保费，然后分摊到整个交费期间。 加费额度主要是根据客户投保时状况对未来的影响程度而确定的，一旦定下来，是不会再更改的。如果加费额度可变，可以设想，可能减少加费的客户会主动向公司提出复核申请，而健康状况恶化者就不大可能告知公司申请提高加费额度的，这样将不利于公司进行稳定的风险判断。 3. 为什么要加费、拒保、除外? 保险公司的标准费率是由精算师依据经验生命表而制订的。当客户的综合危险程度超过了公司所能接受的标准比率时，保险公司就不能再按标准费率接受承保。加费:综合危险程度高于标准，但保险公司尚愿意以增加额外保费的形式接受增高的风险。拒保:被保险人的预期危险程度严重超过了保险公司可以接受的范围，保险公司不愿承担太高的风险。延期决定适用于目前尚有待观察的异常状况，如根据现在不明朗的情况做出加费或拒保的决定，对公司和客户来讲可能都是不公平的。.除外:当被保险人的某个独立的不利因素风险较高，影响到保险公司的正常承保。如果将这种不利因素以除外责任排除风险后，保险公司可以不再考虑该风险因数。 4. 加费太高，能否少加点 加费的核保决定是科学且严肃的，加费的多少是核保人员依据客户的身体状况对未来的影响程度、职业情况等诸多因素，按照公司的核保规则和国际通用的核保手册评点，再根据精算部门 4 运用经验数据及生命表计算而来的。不同的风险赋予不同的加费，是不可以随意调整的。其实这个加费并不高，加费后公司全权承担风险，对于长期险而言在今后的缴费期间费率不会再有更改。如果客户不能接受，可以削减保额或建议客户更改投保险种。同时，提醒客户，如果去其他公司投保同类的险种，其他公司的核保也是根据同样的原则做出核保决定，也会有同样的加费，而且可能比我们公司更保守，加费还要高于我们公司，因此接受我们的核保加费决定是不会错的。 5. 为什么病历资料不能和体检相互替代, 病历资料和体检的作用、意义不同。病历反映客户既往疾病的程度和诊疗过程，用于判断既往疾病对以后健康状况的影响，通过病历记载可以清楚地了解当时的病情、诊断、治疗及转归情况。而体检是为了了解被保人现在的身体状况。有健康问题的客户保险费率或保险责任是有别于健康群体的.(1) 有些疾病是完全可以治愈，而有些疾病是不能够完全治愈的，而是只能够控制在较好的水平。而有些疾病如高血压，糖尿病等，需要客户提供既往的病历资料或问卷了来了解以往病情的发生、发展，进行体检是我们还需要了解目前的身体状况和检查指标，才能对疾病的恢复控制状况作出评估，给客户一个公平的核保决定。每个人的身体状况都会因生活、饮食等习惯的改变而发生变化，许多疾病是有延续性的，因此病历资料与当前体检配合才能更全面地反映客户的健康状况，所以两者不能相互替代。 (2) 成本因素:体检是要考虑核保成本的。通过调阅病史资料，可以帮助公司更准确地确定体检项目，既避免客户接受不必要的检查，又有助于控制成本。另外对于IPA这类的低保费产品，出于成本考虑，一般是不会安排客户体检的，只能由客户自行提供病历资料或体检报告。 5 6. 为什么要提供财产证明? 不少人视提供财务资料为畏途，担心引起客户的反感而导致撤保，所以我们有必要了解核保人要求提供财务资料的目的何在。 一、确定合理的保额。为证明投保额的合理性，需要投保人提供客观证明作为依据(用“证据说话”)帮助核保判定确定是否可保利益及其程度，确定合理的保额，控制潜在的逆选择，防范保险欺诈，避免自杀、谋杀以及可疑的意外事故，确保对受益人而言被保人的“生存价值大于死亡价值”。 二、确保客户日后有足够的缴费能力。避免过多的保单失效，提高保单的持续率，减少公司和客户的损失。如果投保人每期支付的保费占其收入部分的比例过高会造成经济上的负担，保险公司必须考虑签发寿险保单会否导致保单容易失效或早期退保而造成公司和客户的损失。 7. 是否可以用加费替代除外或除外替代加费, 保险条款的基础费率和保险责任的精算基础均是基于健康群体，加费和除外责任均是针对客户投保前存在的健康缺陷采取的必要措施，加费是基于保险责任不变的对价调整，除外责任则是基于保费不便条件下的责任调整对价，所以只有附加除外或加费的条件后若能归为健康体则可以考虑条件承保，如无法归为健康体，只能拒保。 (1)加费承保就是对被保险人已存在的额外危险，在保险条款内容不做任何变动情况下，利用增加额外保险费的方式来抵销。加费主要适用于病症不是局限于某一系统而是可能导致多系统多器官损害的健康风险因素如高血糖、高血脂等。 6 (2)除外责任是公司对于投保前存在的健康缺陷予以排除在保险责任范围外，可以达到减少逆选择并降低保费成本的作用，主要适用于疾病部位比较局限的病症如阑尾炎等。 因此，加费与除外责任是两种适应不同范围的承保决定，两者之间有联系但也有区别，通常是不可以相互替代的。 8. 祖孙关系能否投保, 该问题涉及到可保利益。所谓可保利益，是指投保人与被保险人，被保险人与受益人之间，都必需具备法律规定范畴内的，经济上可度量的利益关系。按保险法的规定，投保人和被保人之间需要有可保利益。公司可以接受的可保利益有:(1)本人;(2)配偶、子女、父母。祖孙关系不在此列，因此给孩子投保须由孩子的父母做投保人。 但是，公司考虑到国情，在某些特殊情况下可以接受祖孙关系投保。其具体条件是:1、有公司可以接受的原因，并在特别约定栏内注明;2、被保人的监护人必须同意并在被保人签名栏内签名确认;3、身故受益人必须是被保人的法定监护人。 9. 是否可以异地投保, “异地投保”是指发生投保行为时，投保人或被保险人的户籍所在地不在当地。对于异地投保，公司规定:投保人或被保人有一人为异地者，公司不受理其投保申请，除非客户已经在当地工作、居住一年以上。 公司之所以不鼓励异地投保，主要考虑到: 7 一、 异地投保影响保单质量和保单继续率。由于客户身处异地，承保前涉及到 体检、契调等环节时，其配合程度势必不及本地客户，既影响了承保效率， 也不利于对客户做全面的风险评估。此外，异地人士的流动性比较大，不 利于续期保费的及时交纳和保单的正常续保。 二、 异地投保会影响公司的服务质量。异地人士回到户籍所在地后，如果当地 没有公司的分支机构，那么保单的后期保全和理赔服务就无法得到保证; 同时，公司也无法与客户保持紧密的联系，重要的咨讯，如红利通知书、 续期收费通知书等，无法快速、及时地传递给客户会受到很大的影响。 10. 为什么同样的疾病核保决定差别这么大, 人们去医院看病，同样的疾病，为什么医生处方开出的药物或剂量不同呢,那是因为医生会考虑每个病人的体质、病情轻重、病程长短，然后对症下药。 核保也是一样，虽然是相同的疾病，但是由于各方面因素的影响，不同客户的预期健康风险和保险风险的程度、等级可能会存在差异。如疾病的不同发展阶段，疾病的治疗方式，身高、体重、年龄、性别的差异，生活习性的差异，某些嗜好的存在等等，都可能对疾病的发展、预后产生很大的影响。核保员在给出核保结论时，必须综合考虑客户的各项风险因素，所以就会出现同样疾病而核保结论不同的情况。 此外，即使是同种疾病且一般状况相似，但客户所投保的险种也会影响核保结论。例如，同样情况下，储蓄型险种较保障型险种加费低，定期寿险较终身寿险加费低。 8 第二期 11. 糖尿病、高血压能否投保, 糖尿病和高血压是常见病和多发病，它们严重危害人们的生命和健康，由于在疾病的各阶段，其对人体各个重要器官的损害不同，保险公司能否承保不能一概而论，只有在仔细分析了疾病的具体情况后，作出核保决定。 全世界大约有3千万患者，糖尿病是因为胰岛素分泌或作用的缺陷，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，包括糖、碳水化合物、蛋白质、脂肪、水用电解质代谢异常。 1997年美国糖尿病学会/世界卫生组织的糖尿病分类: 1) 1型糖尿病:胰岛素β细胞毁坏，常导致胰岛素的绝对不足，呈酮症酸中 毒倾向，多发生于青少年。 2) 2型糖尿病:胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌障碍，患者生存可不需要依赖 胰岛素治疗。 3) 妊娠糖尿病:妊娠期间发现，多数患者可在分娩后恢复正常，但约 30% 的患者在5-10年的随访中转变为糖尿病。 4) 特殊型糖尿病:因基因、炎症、肿瘤、外伤、感染、内分泌、药物、化学 品、遗传等因素所致。 糖尿病的病程漫长且不可逆，目前医学上尚无完全治愈的手段，久而久之它可引起身体内多个系统的损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织慢性进行性病变，并发症或疾病可遍及全身各重要器官，最终引起功能缺陷及衰竭致死亡。 临床上常见的严重并发症或疾病: 9 1) 大血管病变:动脉硬化发病率较正常人群高，进展程度快。 2) 微血管病变:糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，糖尿病心肌病。 3) 神经病变:以周围神经病变常见。 4) 眼的其他病变:黄斑病、白内障、青光眼等。 5) 糖尿病足:末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等因素引起。 1型糖尿病风险程度已超出保险公司所能承保的范围，通常保险公司不受理1型糖尿病患者的投保申请。 2型糖尿病患者的投保申请，保险公司将依据客户提供的病历、问卷等资料，分析其患病时间、家族史、病因、病情进展、治疗情况、尤其是控制血糖的效果等因素，对血糖控制效果良好，没有发生并发症者的投保申请，保险公司将根据其投保的险种、保险期限等情况，一般会给予一定的条件承保寿险类保险，但对于承保重大疾病类保险的要求较高，医疗类保险通常被拒绝接受。 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其特征为动脉收缩压和(或)舒张压的持续升高，可分为原发性高血压和继发性高血压两种。高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并影响心、脑、肾等重要脏器的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。 国际统一的高血压诊断标准: 收缩压?140mmHg和(或) 舒张压?90mmHg。 1999年世界卫生组织的血压水平的定义和分类(WHO/ISH): 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 10 正常高值 130-139 85-89 1 级高血压(轻度): 140-159 90-99 2 级高血压(中度): 160-179 100-109 3级高血压(重度): >180 >110 高血压通常起病缓慢，早期常无症状，初期只是在精神紧张、情绪波动后血压暂时升高，随着血压暂性升高出现频率的增高和持续时间的延长，血压升高逐渐趋于持久，严重者可并发心、脑、肾、血管等重要器官的病变。 保险公司在评估高血压风险时的基本方法是相同的，继发性高血压主要评估其原发病;如果高血压患者能有效地将血压水平控制在正常范围，没有并发症产生，保险公司将给予一定条件承保;2级高血压者投保重大疾病保险保险公司很难承保;3级高血压或出现心、脑、肾、血管等脏器病变患者的风险程度超出保险公司所能承保的范围，一般不予承保。保险公司一般不受理高血压患者的医疗类保险的投保申请。 12. 投保规则过于复杂，能否简单些, 投保规则通常包括投保年龄、保额、职业限制、主附险配比、体检、契约调查和财务等规定，是保险公司拓展业务、核保作业、业务系统设置等所必须遵循的基本规则，投保规则是根据每一产品精算假设、业务拓展策略、保险公司的经营方针等制定，并根据保险公司的业务发展、核保、理赔、成本管理等经验数据而调整，以维护客户、公司、代理人的利益，保障保险公司健康、稳健的经营和可持续的发展。 每一产品的推出必然有相配套的投保规则，我公司投保规则显得较为“复杂” 11 的原因包括: 1) 产品丰富，险种间搭配灵活。 2) 运营支持功能强大，一份投保单可以同时投保多个主险及其相应的附加 险。 3) 公司经营以利润为导向，风险管理严谨，注重成本管理。 克服规则“复杂”的方法如下: 1) 善于使用简易投保规则及速查表等工具。 2) 重视并参加各类投保规则培训、掌握基本规律。 3) 选择销售个人业务部设计和包装的各种产品组合。 4) 充分利用运营服务部咨询功能，随时查证。 5) 利用个人奔驰系统设计保险。 13. “XX待查”的情况为什么不可以投保, 一般而言，“××待查”指根据目前所掌握的资料或医疗技术，尚不足以对人体出现的××异常情况作出医学诊断，临床上，通常需要通过进一步检查、或观察、或诊断性治疗等方法，才能明确诊断。当人体处于“××待查”的情况时，××待查情况的未来发展趋势、危害程度、治疗效果、愈后等都是未知的。 保险公司为维护保险契约的公平性，通过核保方法，使参加保险的人群依其危险程度的大小交付相应的保险费，从而保护危险性较低人群的利益不致因危险性高人群的加入而受到损害，维护费率的公平性。 健康危险的核保基础是临床医学，在临床上处于“××待查”阶段的健康危险因素，保险公司是无法或难以对其进行风险评估，难以维护契约的公平性原则，因 12 此，保险公司是不能承保“××待查”的风险。一般保险公司都会作出延期的决定，建议客户明确诊断或(和)治愈后一段时间后再申请投保，保险公司视再次投保当时客户的具体情况进行风险评估，作出相应核保决定。 14. 核保要求提供病历资料，假如客户无法提供，核保会如何处理, 病历是用医学专业语言对疾病原因、发生、发展、诊断、治疗、转归、复查等情况进行全面客观、准确、完整的，是人体既往或目前健康情况的真实反映。对于不具备或缺乏医学专业知识的人而言，一般很难将自己的病情描述得比病历更准确、完整。 保险公司要求客户提供病历是为了全面完整地了解客户的健康状况，客观公正地对其健康情况进行风险评估，以维护保险契约的公平性，保障客户和公司的利益，因此，在投保过程中提供完整病历是非常重要的。对于无法提供病史的投保申请，保险公司一般会采用保守的风险评估方法进行处理，给出拒保、延期、限制保障、或加重风险评点等核保意见。 商业保险公司在采用任何核保手段时都必须考虑其所付出的成本，在成本允许的情况下，对于无法提供病历的，核保根据具体情况可采用下列方法: 1) 填写问卷:请客户填写相关的疾病调查问卷，了解疾病诊治情况; 2) 进行针对性的医学检查: a) 要求客户自费到指定医院，进行指定项目检查; b) 要求客户到到指定医院，进行指定项目检查，费用由保险公司承担。 3) 调阅病历:一般以住院病历为主，需客户配合提供所住医院的名称住院时 间、所住科别等资料。 13 提供病历是一种简捷、低成本、高效的核保方法，对客户而言，减少投保环节，能及时得到所需的保障，更重要的是风险能被客观公正的评估，确保所付的保险费是合理的，对保险公司而言，节约了核保成本，最大程度地拓展业务，维护了契约的公平性，保证保险公司稳健经营。所以，说服客户提供病史是我们核保人和代理人一项重要工作。 客户提供的病史应注意其完整性，核保所需要的病史应包含门诊和急诊病史、住院病史、复诊或复查病史、各类的检查报告(尿检、血液检查、X线检查、CT、MRI、放射检查、病理检查„)等资料。 15. 被延期者重新投保时需要提供什么资料, 保险公司通常在下列二种情况下给出延期的核保决定: 1) 在评估风险发现某一风险程度超出了保险公司的承保范围，但该风险程度可以通过治疗、或随时间的推移而下降，在某一时刻可以被保险公司所接受的。这种情况下，保险公司一般要求在疾病治愈或病情得到控制后，再经过一段时间后提出投保申请。 2) 因资料不全或无法获取等各种原因，使某一风险程度暂时无法评估，需要进一步临床检查或诊断的。保险公司会在客户经过必要的检查或明确诊断后，才会重新对风险进行评估。 在客户按保险公司要求重新投保时，应提供正规有资信度的完整诊治记录，如门诊或住院病历、复诊或复查病历、各类的检查或诊断报告(尿检、血液检查、X线检查、CT、MRI、放射检查、病理检查„)等资料。 14 16. 乙肝客户，但病情一直很稳定，不需要做任何治疗，为什么一定要 做告知, 保险合同建立的基础之一是最大诚信原则，客户在投保时有义务按投保书上的要求，如实告知其既往或现在患有或曾经患有的症状或疾病，这些在我国的《保险法》第十七条已有明确的规定。 客户履行如实告知义务是对自身权益最有效的保护，无论既往疾病已治愈、或无需治疗、或维持治疗，还是现有疾病对人体危害程度较小等情况，因客户缺少必要的保险专业技能，无法判断这些因素或情况是否影响保险合同的成立。事实上，客户履行了如实告知义务后，如果其既往疾病对保险事故的发生率或出险率无影响，保险公司同样会以标准体予以承保;反之，如果客户未告知的已临床治愈疾病对保险事故发生率有影响，则在客户一旦发生保险事故最需要保障时，将会面临无法得到原有保障的处境，带来不必要的麻烦。保监会第55号公告指出:如实告知不仅是投保人的义务，也是投保人维护自身合法权益的前提和基础。 乙肝是具有慢性携带倾向的传染病。在目前的医疗水平下是较难彻底治愈，乙肝经过积极的治疗后，有部分患者病情可缓解或相对稳定，临床上可以暂时不需要任何治疗，但医生会要求病人定期检查，监控乙肝的发展，这是因为乙肝所导致肝脏损害大多数呈慢性进行性发展，一旦劳累或继发感染等情况出现，很容易引起乙肝的反复发作，易发展为慢性肝炎或肝硬化，甚至发展成肝功能衰竭或原发性肝癌。这种罹患重疾和影响生存期的因素在进行风险评估时，保险公司是必须要加以考虑的。 在我国，肝硬化及肝癌的首要原因就是乙肝，乙肝演变为肝硬化及肝癌往往是一个较长的过程，而在演变的过程中很可能是20-30年都无任何症状。我们可以来 15 看一个临床统计数据---临床5,384名HBsAg阳性者及27,962名HBsAg阴性者，新罹患肝癌之累积发生率对比情况,如下图: 累 积 发 生 率 年龄 从图示不难看出,随着年龄的增加有乙肝病史客户肝癌发生率比非乙肝患者的发病率明显升高，而且不同类型的乙肝患者的发病率和死亡率也是差别巨大。 17. 为什么高额件没填暂保协议不可以先收费, 目前，保险行业中对承揽高额件的作业方法通常有二种:1)先签暂保协议、后收费、再承保;2)先核保审核、后收费承保。 保险公司承担高额件的风险远大于一般投保件，通常保险公司在审核承保高额件时需要通过多层次的风险选择，如体检、契约调查等，若投保额度超过一定程度，则需进行临时分保，因此通常高额件的审核作业周期较长。另一方面，客户在如实告知后，递交投保申请的同时足额缴纳了全部或首期保险费后，现阶段客户的义务已履行完毕，一旦在保险公司审核期间发生保险事故，客户要求索赔是可以理解的。 16 但如果要求保险公司在合同未成立或生效的情况下，按照未承诺的合同条款承担保险责任，保险公司是有理由拒绝。暂保协议正是解决这一两难局面的一个好办法，这种作法在最大程度上维护了客户的权益,同时又控制了保险公司的经营风险，所以，在保险公司决定承保客户的投保申请之前，为保护客户与保险公司的利益，避免纠纷，高额件申请必须与客户签定暂保协议，否则，切不可收取保险费，应遵循“先核保、后收费――核保审核同意承保后再收取保险费。”的原则。另外，先签暂保协议后收费的做法，有可能起到阻止客户撤件作用。 18. 投保人/被保人能交足够保费不就可以了吗,为什么还要根据收入确 定保额, 保险是一种遵循经济补偿原则的特殊商品，在保险合同成立之前，保险公司需要对保险标的经济价值进行评估，确定其可保利益及相应的保额，确保保险标的之“生存的经济价值大于死亡的经济价值”。人身保险合同的标的是人的生命、健康和工作能力。生命的价值是无限的，在现实生活中，每个人的生命价值在社会上的经济性表现程度是不一致的，人们通常用“身价”来衡量自身的经济价值，收入是“身价”的重要组成部分，所以，保险公司一般把收入作为考量保险标的经济价值和确定保额的重要依据，其主要目的是: 1) 确保被保险人的生命安全。 如果保额过高就有可能引发逆选择或道德危险，甚至犯罪，研究显示， 如果一个人死亡比他活着更有经济价值，当遇到财务危机时，被保人的死 亡比其活着给受益人带来的收益被放大，能得到的经济价值显得更大，有 人常会“考虑”去死而危及被保险人的生命。再保公司的经验数据显示， 17 随着总保费占年收入的比例提高，高额件实际的死亡率会有较大程度的提 高。如果保额超过“身价”的程度越大，则引发逆选择的可能性就越高， 被保险人安全隐患就越大。 2) 使客户有合理的财务安排，维护客户的经济利益。 大多数保险属长期契约，缴费期限较长，如果保费占收入比例过高，将 影响客户续期的缴费能力，易造成保单失效或退保，损害客户的经济利益。 一般认为，保费支出以不影响基本生活开支为前提，保费以不超过收入的 15,20,为宜。 3) 提高保险合同的续保率，维护保险公司的盈利。 由于寿险营销模式的特殊性，通常在新契约业务的前几年费用开支非常 大，主要为佣金、营销激励、市场开拓、运营成本等费用，对保险公司来 说，新契约在前几年是处于亏损状态，保险公司需要依靠保险契约良好的 持续率，在未来的时间里填补亏损，然后产生利润，所以，保险公司非常 重视保险契约的续收率。 4) 控制道德风险，防范保险欺诈 英国精算学会的一项调查研究表明:没有告知被保险人收入的投保单， 其事故发生率是预期死亡率的175,，在定期死亡险方面更是突出，达到 预期死亡率的247,。保险公司经验数据也表明，将过多的收入用于购买 保险，往往是不良投保动机的信号，容易带来过高的风险。与“身价”相 匹配的保额，可以有效地防止道德风险，控制潜在的逆选择，防范保险欺 诈，避免自杀、自残、谋杀等情况发生。 18 19. 健康出院的新生儿，为什么不能做投保日期延后之投保?非要等满30 天吗, 婴儿从出生到满30天为新生儿期，是婴儿独自适应外界环境的阶段，出生后，由于新生儿免疫功能尚未成熟，体内脏器发育尚不完善，所处的内外环境也发生了剧烈变化，健康状况处于很不稳定的状态下，其生理调节和适应能力很差，即使健康出院的新生儿，呼吸道、消化道、先天性或遗传性等疾病发病率高，而新生儿对所患疾病的表达能力有限，其疾病的发现与诊断往往滞后，因此，需要等婴儿满30天后才能投保; 另一方面，近年资料显示，我国新生儿死亡率城市平均为7.3,，农村平均为12.8,，新生儿死亡占婴儿死亡的60-70,，目前在全世界范围内，新生儿死亡率在婴儿死亡率中所占的比例不断升高。由于新生儿期婴儿健康的不稳定性和高风险性，且核保难以对众多不确定因素做出准确的风险评估，故精算在保险产品定价时，未将婴儿新生儿期的死亡率或发病率纳入其考虑范围。 20. 小儿感冒后为什么一定要3个月后才能投保医疗险, 小儿各方面发育尚未成熟，免疫力、防御能力比较低弱，儿科疾病的显著特征就是病情易反复、多变化、速度快，临床上小儿感冒的发病率很高，感冒可并发肺炎、病毒性心肌炎、耳聋、急性肾炎等严重疾病，部分并发疾病如病毒性心肌炎往往是在感冒后一段时间才逐步被发现，因此小儿感冒后需要经过30天的观察期，以确认没有并发症出现后，保险公司才会作出核保决定。 19 第三期 21.EM值的含义，是如何计算出来的? EM表示额外死亡率，extra mortality的缩写。 通常我们比较缺陷体人群死亡率和生命表中的正常死亡率，将缺陷体人群死亡率所超出生命表中的正常死亡率的百分比称额外死亡率，用EM表示: 额外死亡率EM,(缺陷人群死亡率/生命表中的正常死亡率-1)×100,。 例如:40岁男性的高血压人群与生命表中40岁男性的死亡率如下: 人群类别 人数 15年后死亡人数 死亡率 一般人群 1000 93 9.3, 高血压人群 1000 186 18.6, 40岁男性高血压人群的额外死亡率EM ,(40岁男性高血压人群死亡率/40岁男性人群死亡率,1)×100, ,(18.6,/9.3,-1)×100, ,100, 各类缺陷体的EM值是国内外权威机构根据最新生命表和缺陷体所引起的死亡率表等因素计算出来的，在实务中，可通过查定核保手册得到相应的EM值。 22.高额件提供资产证明，最有效的是什么, 1) 工资，以缴税单形式体现为佳; 20 2) 房产、汽车与存款:房产证、购车/房发票、 行驶证、存折; 3) 股权、有价证券; 4) 企业资产所有权证明: a) 企业法人营业执照:需有有效年检证明; b) 企业资产证明:近三年资产负债表、损益表及现金流量表、企业验资 报告、股权证明。 c) 企业各种缴税单。 23.尿蛋白阳性为什么延期或拒保, 正常的尿液化验检查蛋白为阴性。尿中蛋白质含量超过一定的范围在临床医学中被称为蛋白尿。 蛋白尿是由于泌尿系统感染、肾血管病变、中毒或全身其它疾病(高血压、糖尿病等)，使肾脏滤膜通透性增加，尿中产生过量的蛋白质。24小时尿蛋白定量大于3克即可定义为肾病综合征，临床上，尿蛋白量少且持续存在，一般首先考虑肾脏损害。 保险公司对于病因尚未明确的蛋白尿，通常会延期或拒保。尿蛋白量大或病因明确(如患有肾小球肾炎、高血压、糖尿病引起的肾脏损害等)时，风险超出公司承受范围，核保通常会拒保。 24.为什么肝内胆管小结石，医疗险要除外胆道系统疾病, 肝内胆管，胆总管，胆囊均属胆道系统的组成部分，且互为相通，胆囊内结石可以排到胆总管，同样肝内胆管小结石也可以“移位”到胆总管。 21 胆道结石是由于胆道感染、胆道流体力学改变、胆汁淤积、胆汁成分异常改变、胆道狭窄等等诸多因素所致，同时胆道结石与肝、胆、胰的某些疾病有因果或相互关联的关系，如胆道感染、肝炎(胆汁淤积型)、胆源性胰腺炎、胆道息肉等。因此投保医疗险时，根据胆道结石的具体情况，核保通常会除外胆道结石和炎症、胆源性胰腺炎、或胆道系统疾病。 25.客户平时在家测血压都不高，只是体检时高，依据这个结论核保，对客户来说岂不是不公平? 在内外环境作用或刺激下，正常人体的血压可以在一定范围内波动，但波动数值应该在正常范围内。 客户在家自测血压正常，而在医院体检时升高有以下几种可能: (1)设备和方法误差:医院血压计必须接受国家专业机构定期检测与校验后方可使 用，其次:专业医务人员测量的可靠更高。 (2)高血压初始期:血压异常波动是高血压的初期的主要表现，往往有时血压正 常，有时血压偏高，故会有几次测血压的结果不一致。 保险公司为了给予客户公平的核保决定，对于无高血压病史的客户，首次血压测量值超过140/90mmHg的者，要求体检医院在每间隔20分钟以上再进行二次测量，以确保血压测量的客观性，依据此体检结果对客户进行风险评估，是为了维护全体客户的公平性。 22 26.乙肝病毒携带医疗险通常采用除外方式承保,可否采用加费方式而不用除外方式? 近日，由中国医药生物技术协会科技部成立的“乙型肝炎治疗研究委员会”在京召开“乙肝病毒携带者治疗方案专家研讨会”。与会的专家指出，乙肝病毒携带者虽然肝功能正常，但早有研究证明，只有10%的携带者肝脏是完全正常的，其余80%都有不同程度的肝脏炎症，还有10%的肝脏炎症非常严重，及时治疗对乙肝病毒携带者是非常重要的。从保险的角度而言，其出险率较高。 乙肝病毒携带者的发病部位明确，病程发展比较清楚，且在某种程度上属既往症，因此，医疗险一般都采用除外方式承保，既不用增加额外保险费，增加客户的保费负担，又符合保险公司的风险控制要求。 27.次标加费后,为什么别的公司可以在健康恢复时申请取消,我司却不可以取消? 在寿险经营过程中，对于具有某种缺陷体的被保险人群加收一部分额外保险费，以维护客户之间的公平性，保证保险公司的健全经营，确保客户的利益。 一般而言，次标体承保客户在保险期间内健康情况恶化，风险提高，保险公司是不再调整额外保费，同样地，次标体客户在保险期间内健康情况有所改善，保险公司也不会取消额外保费。另一方面，长期险采用的是均衡费率，如果重新审核，势必将破坏整个危险评估体系和费率的公平性。因此，为确保太平人寿的稳健经营，我公司不受理上述取消次标体加费的申请。 23 28.客户在投保时公司要求其体检，但之前客户已进行了体检，可以提供该体检结果作为核保依据吗, 如果提供完整的体检报告，且符合下列条件可以做为核保依据: (1)体检时间在半年以内; (2)体检项目包括核保要求的体检内容; (3)由客户单位、学校统一组织，且为市级以上医院的体检报告。 29.客户已经完成体检，为什么还会收到复检通知书, 保险公司为公平、公正地评估每一个客户，在客户体检完成后，针对一些异常的情况要求客户复检，以排除误差或确诊异常情况，例:女性的尿潜血阳性时，可能为生理性原因引起，客户完成体检后，可能会收到复检通知书。 30.核保决定为延期的，是否意味着只要到了延期期限，客户的申请就能被批准，而不需再次审核? 当客户的风险超过保险公司承保范围时，如果保险公司认为该风险在经过一段时间或通过治疗后有可能降至承保范围以内的，一般会作出延期的核保决定。 延期客户再次申请投保时，需要向保险公司递交与该风险相关的完整资料，常见为疾病完整的住院、门诊治疗和复查资料，保险公司根据客户的投保资料和客户本次申请时的投保规则，重新对客户的投保申请进行审核，给出公平合理的核保决定;如果客户的风险仍超出保险公司的承受范围，那么保险公司将不会接受客户的投保申请，或延期、或拒保。 24 第四期 31.为什么男女朋友之间不可能投保，他愿意给她投保，也愿意将受益人写成法定。 恋人、同性或异性朋友在法律上没有明确的权利义务,在经济上相互独立,难以衡量其经济利益关系，他们之间不存在可保利益，所以他们之间不能投保，只有当男女朋友成为夫妻后有了法律上明确的经济利益关系后，才能申请投保。 32.为什么超过50万就要填暂保协议, 客户在交付投保单和首期保费至公司同意承保到保单生效之间有时间间隔,而对于人身险保额超过50万的保件承保环节多(比如体检、契调、再保险公司审核)，相对时间比较长, 这段时间内客户一旦发生保险事故，容易产生责任纠纷，保险公司需要和客户签署暂保协议来约定这段时间内的责任，以维护保险合同双方当事人即保险公司和投保人的利益。 33.为什么因为年收入降保额, 年收入反映的是被保险人的经济价值，是判断保险需求合理性的依据，经济价值决定了被保险人可以投保的保额。低收入者投保高额保险，一方面，将对其经济造成很大的压力，另一方面，易产生逆选择风险，甚者危害被保险人生命，故不适合的高额保险，对客户本人和家人、保险公司、社会等都会造成较大的危害，保险公司将要求客户降低保额。 25 34.如果别人用我(客户)的名字住院是否影响投保, 如果你知道、或默认别人用你的名字住院，你的诚信度就大大降低，保险公司将严格限制你的投保范围，严重者，不接受你的投保申请。 如果在你不知情的情况下，别人冒用你的名字住院，你需要对此作出说明，并提供充分的证据证明该病史资料属于他人，否则，保险公司将该病史资料作为核保评估的依据。 35.降低保额是否可以不体检, 不可以，根据保险公司的经验数据显示，降低保险避免体检者的出险率高于平均水平，故保险行业中有降低保额后仍需要体检的规定。这是保险公司控制风险、维护公平性的需要，对于客户而言，体检可以帮助客户掌握自身的健康状况，其本身就是一件好事，我们应该积极引导客户完成体检。 36.我的客户投保时有**疾病没有告知，怎么办, 投保时对XX疾病未告知将影响保险合同的有效性。如果保单还未承保，需通知当地机构运营,通知总公司下发补充告知的问题件，客户可以在问题件上详细告知;如果保单已经承保，需做保全补充告知。否则，一旦发生了保险事故，很可能因为没有告知或告知不实而影响理赔。这样会给保险公司和客户都带来不必要的损失。 26 37.为什么未成年人投保，投保人必须为父母, 法律规定无完全民事行为的未成年人不具备签订保险合同的能力，需要其法定监护人代其行使民事行为活动，父母为未成年人的法定监护人，“未成年人投保，投保人必须为父母”是法律的要求。 38.客户投保寿险，职业类别由6类变3类，可以调整费率吗, 可以的。如果投保后客户的从事职业危险程度降低，客户实际从事职业的类别由6类变3类，客户可以提出职业更改的申请，保险公司将根据客户现在从事的职业重新核定保费。但需要注意的是:客户进行职业变更时必须提供有关的职业变更证明(如单位证明、新职业的工作证或工作合同等)。 39.我的客户住的离体检医院比较远，可不可以就在近处医院进行体检, 不可以，公司原则上不接受客户在指定体检医院以外的医院体检。公司指定在体检医院体检是风险控制的一个重要环节，不是任何医院都能成为公司的体检医院，公司对体检医院有一定的要求，包括对体检项目、体检流程、时效、服务等方面都有相应的要求，并对医院体检人员进行相关培训，同时医院与保险公司签署相关权利和义务的协议，医院对其出具的体检报告向保险公司负责，这种签约体检的方式是对客户、保险公司权益的保护，同时维护了寿险的公平性原则。 27 40.客户的保单已经承保了，过一段时间继续投保，体检发现身体不符合公司规定，是否会影响原来的保险, 保单承保后新发现健康状况的改变是不影响保单的有效性，保险公司不会改变原核保决定。 如果体检发现的身体异常是在投保时或投保前已存在的，本次体检显示该异常情况，这将影响原保单的有效性，原因是客户在投保时未如实告知，补救方法是到保险公司办理补充告知手续。 28