宫腔镜

宫腔镜 五、该项目的基本概况(另附页) 1、国内外应用情况 宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。对于大部分适应于作诊断性刮宫的患者，以先作宫腔镜检查明确病灶部位后再作活组织检查或刮宫更为合理、有效。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如妇女的功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育环和流产后胚胎组织残留等。经宫腔镜治疗后不仅使原来靠传统方法需切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还可保留子宫，对伴有出血性疾病的患者如血小板减少症、血友病及白血病等宫腔镜手术也是安全的。另外，宫腔镜还可对幼女及未婚女性进行阴道及宫腔检查，及时准确的发现该处的异常并进行相应治疗，同时还可保护处女膜的完整，减轻患者痛苦。宫腔镜检查也可用于不孕原因的诊断，子宫畸形矫正，在必要时还可用于早期子宫内膜癌的诊断。 2、适应症 1、常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。 2、不孕症和反复自然流产:在男女双方全面、系统评估的基础上，探查宫腔内病因并予以矫正。 3、B超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有宫腔内异常或可疑者，可经宫腔镜检查确诊、核实或排除。 4、有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者，后者包括胎儿骨片等。 5、疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理学评估，有助于早期诊断和及时处理。 6、病人选择合适和术前准备齐全，某些宫腔镜手术可替代或改观传统的治疗方法。 7、宫腔镜诊疗技术在生育临床和科研中的应用: (1) 宫内节育器IUD定位及去除; (2) 在人工流产及其并发症诊治中的作用; (3) 宫腔镜输卵管绝育研究。 8、作为随访和科学研究中的应用 9、宫腔粘连的诊断。 10、评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变。 3、禁忌症 1、活动性子宫出血(少量出血或特殊指征者例外) 2、急性或亚急性生殖道感染者 3、近期有子宫穿孔或子宫手术史者(3个月内) 4、欲继续妊娠者。 5、宫颈恶性肿瘤。 6、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。 7、宫腔过度狭小或宫颈过窄者。 8、严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，代谢性酸中毒等难以忍受者。 9、术前测口腔体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术 4、不良反应 1(损伤:(1)过度牵拉和扩张宫颈可致宫颈损伤或出血。 (2)子宫穿孔:诊断性宫腔镜手术子宫穿孔率约为4%，美国妇科腹腔镜医生协会近期报道，手术宫腔镜的子宫穿孔率为13(0%。严重的宫腔粘连、疤痕子宫、子宫过度前倾或后屈、宫颈手术后、萎缩子宫、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔。有时穿孔未能察觉，继续手术操作，可能导致严重的肠管损伤。穿孔多发生子宫底部。同时用腹腔镜监测可减少穿孔的发生。一旦发生穿孔，应停止操作，退出器械，估计穿孔的情况，仔细观察腹痛及阴道出血。5mm的检查镜穿孔无明显的后遗症，而宫腔镜手术时的穿孔，则需要考虑开腹或腹腔镜检查。近年来使用的电凝器和激光器所致的穿孔，更应特别小心。宫腔电切手术时，通过热能传导，可能损伤附着于子宫表面的肠管，或者电凝器穿孔进入腹腔，灼伤肠管、输尿管和膀胱。宫腔镜电切手术时，同时用腹腔镜监测，可以协助排开肠管，确认膀胱空虚，减少并发症的发生。宫腔镜下的输卵管插管可能损伤子宫角部，二氧化碳气体膨宫可致输卵管积水破裂，气体进入阔韧带形成气肿。 2(出血:宫腔镜检术后一般有少量的阴道出血，多在一周内干 净。宫腔镜手术可因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底导致出血多，可用电凝器止血，也可用Foley导管压迫6,8小时止血。 3(感染:感染发生率低。掌握好适应证和禁忌证，术前和术后适当应用抗生素，严格消毒器械，可以避免感染的发生。 4(膨宫引起的并发症:膨宫液过度吸收是膨宫时常见的并发症，多发生于宫腔镜手术，与膨宫压力过高、子宫内膜损伤面积较大有关。膨宫时的压力维持在100mmHg(13(3kPa)即可，过高的压力无益于视野清晰，反而促使液体经静脉或经输卵管流人腹腔被大量吸收。手术时间过长，也容易导致过度吸收，导致血容量过多及低钠血症，引起全身一系列症状，严重者可致死亡。用二氧化碳做膨宫介质，若充气速度过快，可能导致严重的并发症甚至死亡。目前采用专用的充气装置，充气速度控制在100ml/min，避免了并发症的发生。二氧化碳膨宫引起术后肩痛，系二氧化碳刺激膈肌所致。 5、质量控制措施 6、疗效判定和评估方法 7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较 精准测定: 高科技微创诊疗器械，最大程度上实现宫内病变精准测定; 诊断更准确: 高科技纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，更直接、准确、可靠、减少漏诊，明显提高诊断准确率，不仅能直接看到检查子宫内生理、病理病变，还能疏通闭塞的输卵管，切除黏膜下肌瘤，或去除导致出血的子宫内膜; 不用开腹的手术: 微创手术的典范，宫腔镜手术具有痛苦小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症少、不影响卵巢功能等特点，保留子宫的生理完整性，创伤小。方法简易、安全、经济，效果满意;可减少输卵管假阻塞现象，能明确地分侧检查输卵管通畅度，尤其适用于输卵管通而不畅(官腔内部分粘连)或近端阻塞者;如在B超或腹腔镜监视下检查，能观察到输卵管有无膨胀、伞端是否有液体流出及流出的形态等，从而对输卵管作出全面评估。 8、风险评估与应急 1(子宫穿孔:子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其发生率为0(25, ,2(5O,。多数穿孔发生肌壁较薄的子宫峡部和电切困难的宫角部是好发部位。经宫颈宫腔粘连分离术(电切术)和经宫颈子宫中隔切除术较粘膜下子宫肌瘤切除、子宫内膜切除术及子宫内膜息肉切除术容易发生子宫穿孔。小的穿孔可应用宫缩剂、抗生素，并严密观察;大的穿孔、穿孔不明、出血者，需行腹腔镜探查;如果损伤波及膀胱、肠管时，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状，均需开腹手术探查。 如术中未能及时发现子宫穿孔，术后1,2 天会出现急剧腹痛，应及时全面协助检查。 2(体液超负荷与稀释性低钠血症: 宫腔镜手术操作中，内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中，在灌流压力的作用下液体沿开放的血管进入体循环，当机体的吸收量超过一定阈值，即可出现体液超负荷和血浆的低渗透压状态及稀释性低钠血症，从而引发急性左心衰竭、肺水肿症状，甚至脑水肿等一系列临床症状。患者首先表现为心率缓慢和血压升高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、烦躁不安和嗜睡。如诊断治疗不及时，会出现抽搐、心血管功能衰竭，甚至死亡。3(术中、术后子宫出血:子宫出血也是宫腔镜手术常见的并发症，发生率为0(2, , 1(0,。当切除深度达到或超过子宫肌壁全层的1/3时，可能伤及肌层血管网，即会出现大出血。当深度达肌层全层的1/2时，出血难以控制。而随着宫腔灌流压力下降，出血将会加剧。宫腔镜手术中出现难以控制的大出血均应停止手术操作，使用缩宫素或垂体后叶素。双腔导管压迫止血是控制出血简便、有效的方法，压迫6,8 h取出，避免子宫壁缺血坏死。如果上述止血方法无效，可急行子宫血管阻断或子宫切除术。4(静脉空气栓塞:其发生机制是手术中患者采取头低臀高位时，心脏低于子宫水平，致使静脉压降低，如果此时子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环。发生突然，发展快，难以治疗，常导致患者猝死。空气栓塞一经发现，应立即停止手术操作，倒转患者的头低臀高位，改行左侧卧位;正压给氧;开放静脉通道，静注地塞米松5,1O mg，同时静注生理盐水;适时放置中心静脉压导管和针对心肺功能衰竭进行复苏抢救;高压氧治疗可降低病死率。5(感染:宫腔镜手术后感染的发生率为0(22, ,2(00,，治疗比较棘手。预防措施:应用抗生素、严格无菌操作及手术器械的消毒等。 6.子宫内膜去除一输卵管绝育术后综合征:子宫内膜去除一输卵管绝育术后综合征是宫腔镜手术的晚期并发症之一，发生在有输卵管绝育史的子宫内膜电切术患者。宫腔镜检查见明显内膜瘢痕，腹腔镜检查见一侧或双侧输卵管近端肿胀或积血。主张切除患侧或双侧输卵管及子宫。尽可能切净或电凝宫角、宫底内膜是预防其发生的关键。7(宫腔粘连:宫腔粘连的发生主要是由于宫腔镜手术后子宫内膜残留和术后感染所致。是宫腔镜手术的远期并发症，发生率很低。因此在实施子宫内膜电切术时应尽量避免内膜残留;切除子宫肌瘤或子宫中隔时应预防术后感染;此外也可放置宫内节育器或向官腔内注入预防粘连的药物。多发粘膜下子宫肌瘤宫腔镜术后容易发生宫腔粘连。轻度粘连可无症状，有症状表现为周期性下腹痛、闭经或月经稀少。8(神经损伤:宫腔镜手术如果时间过长、处置不当的特定体位或粗暴地搬动病人，可能引起神经损伤或软组织损伤，尤其是全麻病人。虽然大多数神经损伤经药物、理疗后自然恢复，但有时需数周时间。