双足烫伤

一例烫伤病人的护理查房                   张先彩 护士长：烫伤是我科常见疾病之一，今天我们选择一例典型病例进行护理查房，目的是带领大家系统地学习烫伤的相关知识大家一起交流下护理经验。下面请责任护士介绍病史。 张先彩：病史既往史：既往体健，否认“肝炎，结核”等传染病史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史。家族史：否认家族性遗传性疾病史。协助医生行创面清创+包扎术，遵医嘱给予扩容、抗炎等治疗。包扎创面定期换药。 护士长：责任护士把病史介绍完毕，下面请张敏介绍一下烧伤的病因和病理生理。 张敏：烧伤泛指各种热源，光电，化学腐蚀剂，放射线等因素所致，始于皮肤，由皮及里的一种损伤。 病因：1 高温因素  火焰 蒸汽 高热液体 高温固体等。 2 物理因素  电流 激光 放射线等。 3 化学因素  强酸 强碱 白磷等。一般以热力烧伤多见，约占80%。 病理生理：局部反应：烧伤时局部的病理改变，主要取决于热力和接触组织的时间。能致皮肤烫伤的最低温度为44℃。可分为轻度 中度 重度烫伤。全身性反映：烧伤面积越大，全身性反应也越严重。 护士长：现在大家对烧伤病因及病理生理都有所掌握，该疾病的伤情判断和烧伤分度请张洁介绍一下。 张洁：烧伤的严重性与和深度有密切关系，范围越广，烧伤越深，全身变化越严重。抢救烧伤病人时，应正确估计烧伤面积和深度。 一度烧伤 又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，皮肤灼红，痛觉过敏，无水泡，3-7天愈合，初期有色素加深，后渐消退，不留痕迹。 浅二度烧伤 伤及表皮及真皮层，有较大水泡，泡壁较薄，基底潮红，疼痛剧，水肿明显，2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。 深二度烧伤 伤及真皮深层，可有小水泡，泡壁较厚，基底仓白潮红相间，湿润，可见网壮血管栓塞，感觉迟钝，3-4周愈合，留有瘢痕。 三度烧伤 伤及皮肤全层，可深达皮下，肌肉，骨骼，创面无水泡，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或腊白，焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。 轻度烧伤：I度烧伤面积＜9%。中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%～29%；或Ⅲ度烧伤面积＜10%。重度烧伤：总面积30%～49%；或Ⅲ度面积10%～19%；或Ⅱ度，Ⅲ度烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症，呼吸道烧伤或有严重的复合伤。特重烧伤：总面积＞50%；或Ⅲ度烧伤面积20%以上；或已有严重。 烧伤面积 中国新九分法。头颈部： 发际部3，面部3 颈部3双上肢： 双手5 双前臂6 双上臂7躯干： 躯干前面13 躯干后面13  外阴1双下肢 ：双臀5 双大腿21 双小腿13 双足7。手掌法。病人手掌面积为1% 护士长：很好，现在大家对烧伤伤情判断和烧伤分度都有所掌握，下面由邢吕英介绍一下烧伤的现场急救和治理原则 邢吕英：1消除致伤原因 热液烫伤应迅速将衣服脱下，以减轻烫伤程度，用大量清水冲洗。 2保护受伤部位 创面一般不作特殊处理，不涂任何药物，可用消毒敷料或清洁被单包扎覆盖，以减少污染。 3镇静止痛 安慰受伤者，使其情绪稳定。酌情使用地西泮等药物。 4保持呼吸道通畅。转送 烧伤病人应尽早在伤后2～3小时送往医院救治，以免延误早期治疗，失去关键救治时机。 治理原则：伤情较轻的烧伤，无需特殊处理，主要是保护创面，不在继续损伤。大面积烧伤治疗原则：1积极补充血容量，预防和治疗休克2妥善处理创面，促进创面愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形3及时防治局部和全身感染。 护士长：回答得不错，现在请责任护士说一下护理诊断和护理措施。 张先彩：就这个病例提出了四个护理诊断，有不足的地方请大家补充 2016-11-09 P1疼痛：与烧伤导致神经末梢损伤或暴露有关 I：1、立即以凉水冲洗创面，以减轻疼痛感。 2、将患肢抬高，以利静脉回流，减轻肿胀引起的疼痛。 3、保持房间温湿度适宜。 4、采用放松技术，分散注意力。解释换药及其他治病措施的重要性，以提高对痛的忍耐力。 5、必要时给予止痛剂应用 2016-11-11 01患者疼痛缓解 201 P2皮肤完整性受损：与烫伤有关 I：1、保护创面，保持创面清洁，勿用手抓、挠。 2、清创后，包扎的肢体要抬高，高于心脏水平，注意末梢血运、外敷料渗出情况。   14：00 O2创面愈合良好 11：30 P3 恐惧：陌生的环境，疼痛有关。 I：1、热情接待患者，安慰病人，让患者放松情绪。  2、积极做好创面清创包扎，防止伤口感染，最大程度减少疤痕增生。 3、讲解疾病相关知识以及同类疾病恢复情况有关。 2013-5-27 8：00 O3：患者较舒适，适应住院环境。 2013-5-24  8：00 P4 潜在并发症：感染: I：1医疗和护理操作严格按照无菌原则。 2、合理应用抗生素。 3、密切监测体温。 4、予营养支持，加强机体免疫力 2013-5-27 8：00 O4：体温未出现明显升高，及其他感染症状 护士长：好，护理诊断较全面，护理措施具体，可执行性强，大家讨论下可有什么补充。若无今天的护理查房就到此结束。   张先彩：就这个病例我做了以下6个护理问题 2013.8.8  20:30 P1：疼痛：与创面烧伤神经末梢损伤刺激有关。 I 1评估疼痛的程度与原因。     2提供安静舒适的病室环境。 3立即以凉水冲洗创面，以减轻疼痛。 4 尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助病人变换体位。     5 尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系，做好家属的工作。 6 指导患者分散注意力，如轻松交谈，听音乐等 7 疼痛难忍可遵医嘱应用止痛药。 8 指导病人避免进食过硬的食物。 8月15日10：00 O1: 患者能够耐受疼痛积极配合治疗 2013.8.8  20:30 P2:皮肤完整性受损：与烫伤及皮肤受损有关。 Ⅰ1 严格执行隔离及无菌技术。 2 立即协助医生清创、及外用药物。 3 充分暴露创面，提供温暖而干燥的环境。    4 保持创面清洁,避免用手挠创面，给予平卧位，防止创面受压。 5 遵医嘱给予喷生长因子，以及抗生素应用,避免感染 。 6 加强生活护理，如口腔，皮肤护理，护理过程中勿用力。以免进一步损伤。 7伤口愈合后给予预防疤痕增生的药物应用。 8月25日10：00 O2:患者住院期间内创面得到有效保护，创面愈合良好 。 2013.8.8 20：30 P3恐惧 ：与突然烫伤疼痛和陌生环境有关。 I 1：热情接待患者，安慰病人，让患者放松情绪。  2：指导患者分散注意力，如轻松交谈，听音乐等 3：积极做好创面清创,防止伤口感染。 4：向其和家属讲解疾病相关知识以及同类疾病恢复情况有关。 8月18日 10：00 O3:患者恐惧消除或减轻 2013.8．9 10：00 P4：有感染的危险：与失去皮肤屏障，免疫力下降有关。 I1 严格遵守无菌制度，限制探陪人数，防止交叉感染。 2 每日定时高效紫外线消毒病室1小时，严格消毒隔离制度，做好床边隔离。 3 监测病人意识，特别是呼吸情况。 4 加强营养，增强抵抗力。 5 遵医嘱使用抗生素。 6 密切观察创面色泽，气味，肿胀情况。 7 做好基础护理及生活护理。 8月25 10：00 O4：体温正常，无创面感染及全身感染发生。 2013.8．9 10：00 P5知识缺乏：缺乏健康教育知识。 I 1:指导患者保护新生创面上皮，避免抓挠，勿使用化学物品，化妆品等。 2：避免进食辛辣刺激食物，如酱油、 辣椒、 避免强光照射，以免色素沉着。 3：增强意识。 4：普及烧伤现场急救常识。  1月29日10:00 O5 患者及家属对健康教育知识理解并掌握. 张先彩：就这个病例我做了以下6个护理问题 2013.8.8  20:30 P1：疼痛：与创面烧伤神经末梢损伤刺激有关。 I 1评估疼痛的程度与原因。     2提供安静舒适的病室环境。 3立即以凉水冲洗创面，以减轻疼痛。 4 尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助病人变换体位。     5 尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系，做好家属的工作。 6 指导患者分散注意力，如轻松交谈，听音乐等 7 疼痛难忍可遵医嘱应用止痛药。 8 指导病人避免进食过硬的食物。 8月15日10：00 O1: 患者能够耐受疼痛积极配合治疗 2013.8.8  20:30 P2:皮肤完整性受损：与烫伤及皮肤受损有关。 Ⅰ1 严格执行隔离制度及无菌技术。 2 立即协助医生清创、及外用药物。 3 充分暴露创面，提供温暖而干燥的环境。    4 保持创面清洁,避免用手挠创面，给予平卧位，防止创面受压。 5 遵医嘱给予喷生长因子，以及抗生素应用,避免感染 。 6 加强生活护理，如口腔，皮肤护理，护理过程中勿用力。以免进一步损伤。 7伤口愈合后给予预防疤痕增生的药物应用。 8月25日10：00 O2:患者住院期间内创面得到有效保护，创面愈合良好 。 2013.8.8 20：30 P3恐惧 ：与突然烫伤疼痛和陌生环境有关。 I 1：热情接待患者，安慰病人，让患者放松情绪。  2：指导患者分散注意力，如轻松交谈，听音乐等 3：积极做好创面清创,防止伤口感染。 4：向其和家属讲解疾病相关知识以及同类疾病恢复情况有关。 8月18日 10：00 O3:患者恐惧消除或减轻 2013.8．9 10：00 P4：有感染的危险：与失去皮肤屏障，免疫力下降有关。 I1 严格遵守无菌制度，限制探陪人数，防止交叉感染。 2 每日定时高效紫外线消毒病室1小时，严格消毒隔离制度，做好床边隔离。 3 监测病人意识，特别是呼吸情况。 4 加强营养，增强抵抗力。 5 遵医嘱使用抗生素。 6 密切观察创面色泽，气味，肿胀情况。 7 做好基础护理及生活护理。 8月25 10：00 O4：体温正常，无创面感染及全身感染发生。 2013.8．9 10：00 P5知识缺乏：缺乏健康教育知识。 I 1:指导患者保护新生创面上皮，避免抓挠，勿使用化学物品，化妆品等。 2：避免进食辛辣刺激食物，如酱油、 辣椒、 避免强光照射，以免色素沉着。 3：增强安全生产意识。 4：普及烧伤现场急救常识。  1月29日10:00 O5 患者及家属对健康教育知识理解并掌握. 小面积烧伤的全身反应多不明显，以局部表现为主。大面积深度烧伤的局部和全身反应均很严重，属全身性病变，其临床经过可分为三个阶段。 1.急性体液渗出期（休克期 ） 烧伤48小时至72小时内易发生休克，此其称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6~8小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积越大，体液丢失越多，则休克出现越早，且越严重。 2. 感染期：多在伤后3天~2周发生。 大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症或脓毒症。感染贯穿整个病程。 3.修复前: 烧伤后5~8天始至创面消灭，Ⅰ°~Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转换为Ⅲ°创面。 Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕